范寶瑩，劉康，何智勇，馬東華

(中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400)

0 引言

跟骨骨折多為高處墜落、由高能量縱向暴力所致，跟骨骨折的發(fā)病率約占全身骨折的1%至2%，在全部足跟部骨折中約占60%。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報道，60%至75%的跟骨骨折為是移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，這導(dǎo)致了跟骨治療的困難性[1,2]。自20世紀(jì)80年代初以來，對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折開始采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且現(xiàn)在仍認(rèn)為對于關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為一種有效的治療手段，目前外側(cè) L 形切口是常用手術(shù)治療入路。跟骨骨折，尤其是開放性跟骨骨折的治療，依舊是骨科疾病診療過程中一個充滿挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)，主要原因為跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)粉碎骨折、跟骨外形不規(guī)則、跟管內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷等[1,2]。此外，又因跟骨內(nèi)多為松質(zhì)骨，在骨折以及骨折術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹，且手術(shù)切口處皮下軟組織較少，切口較難愈合，出現(xiàn)傷口感染、刀口裂開等并發(fā)癥且據(jù)統(tǒng)計其可高達(dá)30%。增加患者的痛苦，延長其住院時間，且據(jù)統(tǒng)計大約80%～90%的跟骨骨折發(fā)生在21至40歲的低收入男性工人群體，延遲出院時間必增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1,2]。通常跟骨骨折術(shù)后切口感染可分為淺層感染與深層感染，淺層感染經(jīng)過常規(guī)清創(chuàng)與換藥治療基本可控制，但深層感染通過上述方法很難達(dá)到明顯治療效果，甚至后續(xù)需要移植皮瓣做創(chuàng)面修復(fù)[3,4]。跟骨骨折一旦發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥，治療相對較為復(fù)雜，需要醫(yī)療工作者不斷探索優(yōu)化治療方案。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)在骨科應(yīng)用廣泛，其適應(yīng)證包括伴有皮膚缺損的各類創(chuàng)傷，甚至伴有急慢性創(chuàng)面感染等方面，且已獲得較好的治療效果[5]。VSD通過聚乙烯酒精水化泡沫對發(fā)生感染、缺損以及壞死的軟組織進(jìn)行創(chuàng)面填塞，以對創(chuàng)面全方位引流，并采用生物半透膜全封閉材料將整個創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，再與引流管和負(fù)壓源連接，使創(chuàng)面的滲液及時排出體外，進(jìn)而能夠降低創(chuàng)面感染、促進(jìn)局部血管生長、加快肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合[5]。本研究將回顧分析我院收治的70例跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)切口深層感染患者，分別采用負(fù)壓引流技術(shù)與常規(guī)換藥治療，觀察負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題的研究對象為2017年3月至2020年6月我院收治的60例跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)切口深層感染患者，隨機均分為觀察組和對照組。其中，觀察組共30例，左足感染16例、右足感染14例，男性17例、女性13例，年齡19～62歲，平均年齡(32.35±4.27)歲；對照組共30例，左足感染19例、右足感染11例，男性19例、女性11例，年齡20～64歲，平均年齡(34.76±5.14)歲。兩組患者的例數(shù)、左右足感染占比、年齡、性別等資料，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。本研究已獲得臨床倫理批準(zhǔn)、以及參與患者均知曉與簽知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者取平臥位，硬膜外麻醉或腰麻，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，在大腿根部行加壓止血，沿術(shù)口切開皮膚與皮下組織，將固定物充分暴露后取出，并保留深層感染分泌物用于細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，最后對創(chuàng)口進(jìn)行徹底的清創(chuàng)處理。對照組清創(chuàng)后通過常規(guī)換藥方法進(jìn)行治療，即依據(jù)情況2天換藥1次。觀察組采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療，將VSD 材料修剪后覆蓋于皮瓣與骨質(zhì)，用配套的薄膜封閉 VSD 海綿，連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓的大小根據(jù)術(shù)后引流量及負(fù)壓海綿的變化情況做調(diào)整，負(fù)壓一般維持在－125～－420 mmHg之間。在VSD吸引同時，應(yīng)該結(jié)合患者情況，進(jìn)行傷口沖洗或局部注射抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后切口干燥時間、切口愈合時間、抗菌藥物使用時間、以及總住院時間。其中，切口治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)：切開與周邊皮膚已經(jīng)無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，竇道完全閉合；X 線檢查無新生死骨、死腔形成，骨愈合良好；體溫正常，全身情況良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率(%)比較，組間比較應(yīng)用t檢驗和卡方檢驗。P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較

觀察組30例患者行VSD 治療未發(fā)生引流管阻塞或脫落。觀察組切口干燥時間、切口愈合時間、抗菌藥物使用時間、以及總住院時間分別為(3.26±0.83)天、(13.65±1.34)天、(6.32±1.28)天 和(20.63±2.75)天，而 對 照 組 則 分 別為(6.51±1.37)天、(15.73±1.52)天、(13.57±1.75)天、以及(32.64±4.32)天，由上述可知，觀察組的各項指標(biāo)明顯小于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 切口干燥時間(d) 切口愈合時間(d) 抗菌藥物使用時間(d) 總住院時間(d)觀察者 303.26±0.8313.65±1.346.32±1.2820.63±2.75對照組 306.51±1.3715.73±1.5213.57±1.7532.64±4.32 t 6.7353.52711.43515.326 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

跟骨周圍軟組織較少、血運較差，跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療后，其周邊軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見為傷口延遲愈合、皮膚壞死和感染等，甚至部分患者需轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋治療，延長患者住院時間與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以及增加患者的痛苦[6,7]。據(jù)統(tǒng)計，在閉合跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)后，出現(xiàn)傷口感染占比約為16%，其他需要手術(shù)治療的軟組織并發(fā)癥者占比約為14%[8]。如何避免跟骨骨折手術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，以及如何促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)切口深層感染患者的快速康復(fù)，降低其致殘率，一直備受骨科大夫關(guān)注。在VSD治療方法出現(xiàn)以前，外科傷口主要依靠常規(guī)換藥來治療，但該方法存在許多弊端，如對于滲液較多的傷口，通常一天需要多次換藥，不僅增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，而且還易引起感染與愈合不良等情況的發(fā)生。VSD方法出現(xiàn)后，在骨科得到廣泛應(yīng)用，其能夠有效的促進(jìn)切口愈合，避免外科手術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，許國華[9]等證實VSD方法可有效減少跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死、傷口感染的發(fā)生率。為進(jìn)一步探討VSD技術(shù)在跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)切口深層感染中的治療效果，特開展本次研究。

跟骨骨折術(shù)后切口深層感染的治療，核心目標(biāo)通過充分引流等手段加快切口干燥、促進(jìn)切口愈合。在本研究中，關(guān)于運用何種手段進(jìn)行跟骨骨折術(shù)后切口深層感染的引流，我們依據(jù)先前的相關(guān)文獻(xiàn)報在觀察組中嘗試使用VSD技術(shù)治療，相關(guān)報道有郭東輝等發(fā)現(xiàn)由于跟骨的特殊部位，術(shù)后滲出較多容易影響切口干燥與愈合，負(fù)壓引流能有效地引流滲出液，不易造成滲出液淤積，能明顯縮短切口干燥和愈合時間，降低切口感染的并發(fā)癥[10]；謝曉瑜與其團(tuán)隊[11]，研究不同引流方法對跟骨骨折手術(shù)切口愈合的影響，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流與皮片引流相比的效率更高，切口干燥、愈合時間更快，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有較大的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。最后，可見觀察組在使用VSD技術(shù)治療后，切口干燥時間、切口愈合時間明顯短于常規(guī)換藥的對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)論與先前的相關(guān)研究相似。

骨科住院患者出現(xiàn)術(shù)后感染，通常與其個人的損傷情況及手術(shù)時長等多因素有關(guān)，若出現(xiàn)術(shù)后感染，應(yīng)該及時且有針對性的選擇抗菌藥物，在確保使用藥物具有滲透性好、譜廣抗菌、強殺菌性的同時，還應(yīng)該兼顧藥物經(jīng)濟性、副作用少等因素，并需要做到個體化的用藥，避免長時間使用抗菌藥物引發(fā)體內(nèi)菌群失調(diào)、嚴(yán)重真菌感染的二重感染、以及長期使用抗生素還會造成細(xì)菌的耐藥性增加。在本研究中，我們給予全部患者個性化抗菌藥物治療方案、以最大程度提高臨床療效，并發(fā)現(xiàn)觀察組的抗菌藥物使用時間、以及總住院時間明顯短于常規(guī)換藥組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)論與邵朝陽等[12]的研究相似，在其臨床研究中也發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流技術(shù)與傳統(tǒng)換藥相比，在治療跟骨骨折術(shù)后切口深層感染中具有十分明顯的優(yōu)勢，可顯著的控制感染，促進(jìn)傷口，進(jìn)而有效縮短住院時間。

綜上，VSD技術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折術(shù)后切口深層感染的治療中，可促進(jìn)愈合、縮短抗菌藥物應(yīng)用和住院時間、治療效率高，建議將其在臨床上推廣應(yīng)用。