馮瑩，劉瑞娟

(1.濟寧醫(yī)學院臨床學院，山東 濟寧 272000；2.濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272000)

0 引言

近年來，已經(jīng)有較多的研究證明經(jīng)鼻高流量可以適用于輕中度Ⅰ型呼吸衰竭，與傳統(tǒng)的無創(chuàng)機械通氣和常規(guī)氧療相比，HFNC在療效方面無差別，但是可以在舒適度和耐受性方面優(yōu)于HFNC和常規(guī)氧療，除此之外，HFNC還可以減少氣道分泌物，減少護理干預和住院天數(shù)，但HFNC在Ⅱ型呼吸衰竭的治療方面尚存在爭議。

1 HFNC的生理機制

1.1 增加呼吸末肺容積、產(chǎn)生呼吸末正壓(PEEP)效應

1.2 生理無效腔沖刷效應

1.3 維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能

1.4 降低患者上氣道阻力和呼吸功

1.5 加強氣道的濕化

1.6 促進氣體分布的均一性[9]

2 HFNC在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應用

Tan's研究中，將COPD合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者隨機分為兩組進行多中心隨機對照試驗，在慢阻肺合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者拔管后，對HFNC與無創(chuàng)機械通氣(NIV)的療效進行比較，治療失敗為研究重點。結(jié)果證明：治療失敗率HFNC組為22.7%，NIV組為28.6%，治療失敗原因分析顯示，NIV組治療不耐受明顯高于HFNC組。拔管后1小時，兩組平均呼吸頻率均較拔管前加快(P＜0.050)。拔管后24小時，HFNC組呼吸頻率已恢復到基線水平，但NIV組仍高于基線水平。拔管后48h，兩組呼吸頻率都基本恢復到與基線水平。NIV組平均每日氣道護理干預次數(shù)為7次(5-9.3次)，高于HFNC組的6次(4-7次)(P=0.006)。舒適性評分和鼻、面部皮膚破裂發(fā)生率，明顯優(yōu)于無創(chuàng)靜脈注射組。即：在接受有創(chuàng)通氣治療的COPD合并嚴重高碳酸血癥呼吸衰竭患者中，拔管后使用HFNC不會增加治療失敗率。在耐受性和舒適性方面，HFNC也明顯由于NIV組[1]。Lee 等也評估了NIV與HFNC治療重度急性加重型COPD伴中度高碳酸血癥患者的30天插管率和病死率，發(fā)現(xiàn)兩者差異并無統(tǒng)計學意義，但PaCO2顯著降低。表明HFNC能明顯降低高碳酸血癥型呼吸衰竭患者的PaCO2。Nilius等的研究也顯示，HFNC可以明顯降低COPD合并慢性高碳酸血癥型呼吸衰竭患者的呼吸頻率和二氧化碳分壓[15]。

Br?unlich的研究中，對36例合并高碳酸血癥的COPD患者(PCO2＞45mmHg)，在不同流速、不同滲漏程度的A～D狀態(tài)下呼吸1h后進行毛細管采氣，評價高碳酸血癥。在相同條件下，測量10例COPD患者下咽的平均氣道壓。結(jié)果顯示：所有患者的高碳酸血癥均明顯降低。在毛細血管PCO2＞55 mmHg(n=26)的患者中，PCO2隨漏/流率增加而顯著降低(A=94.2±8.2%；B=93.5±4.4%；C=90.5±7.2%；D=86.8±3.8%)。B組平均氣道壓最高(2.3±1.6mbar；P＜0.05)。該實驗也得出結(jié)論：HFNC可以明顯降低穩(wěn)定期合并高碳酸血癥的COPD患者的PCO2。這種效應與平均氣道壓的增加無關(guān)，而與滲漏和氣流的增加有關(guān)，提示氣道沖洗和減少功能性死腔是NHF治療的重要機制[11]。

Fricke的研究則通過測量了一例氣管切開的COPD患者通過氣管造口帽中的密封端口的二氧化碳和壓力，并監(jiān)測了經(jīng)皮二氧化碳和潮氣量。NHF(30L/min加3L/min氧氣)每15min重復給藥一次。隨著HFNC的吸入，吸入CO2立即降低，隨后經(jīng)皮動脈CO2減少。鼻腔高流量的分鐘通氣量也減少了700mL，說明鼻腔高流量減少了死腔通氣量，從而改善了肺泡通氣量。[10]同時另一項研究進一步表明：死腔通氣量的減少與基線生理性死腔分數(shù)相關(guān)(r=0.36；P＜0.05)，但與呼吸頻率或解剖死腔體積無關(guān)。在睡眠期間，NHF由于死腔通氣量的總體減少而減少了每分鐘通氣量，這與基線生理性死腔分數(shù)的程度成正比[17]。

表1是幾項研究對比。

表1 HFNC與NIV或常規(guī)氧療對慢阻肺合并Ⅱ型呼衰的治療效果對比

3 總結(jié)

可以將NIV和常規(guī)氧療更換為HFNC，進行治療COPD合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭的患者，通過高流量、高流速減少死腔通氣進而減少了每分鐘通氣量，提高氧分壓和PH，降低PCO2和呼吸頻率，減少呼吸功，緩解膈肌疲勞，且HFNC相比NIV和常規(guī)氧療，可以降低治療的失敗率，減少慢阻肺急性加重的次數(shù)和天數(shù)，降低氧療的治療時間，減少患者呼吸道中的分泌物，提高治療的舒適性和耐受性，減少氣道干預次數(shù)和皮膚破裂事件，且與常規(guī)氧療相比，HFNC可減少氣管插管的使用，減少了插管的需要，但不影響死亡率。但也有小樣本研究表明HFNC會在PH和PCO2方面帶來負面影響。因此對于沒有意識障礙的有高碳酸血癥的COPD患者，可在密切監(jiān)測下，先試行HFNC，若段時間內(nèi)后病情加重，可立即更換無創(chuàng)呼吸機或氣管插管，對于處于慢阻肺穩(wěn)定期的患者，存在長期氧療指征時，可以嘗試應用HFNC。