楊靜

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心心臟血管外科，重慶 400000)

0 引言

乳酸是葡萄糖無氧代謝的最終產(chǎn)物。對機(jī)體酸堿平衡起著重要作用，生理狀態(tài)下，身體里的乳酸生成和消除維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。體外循環(huán)心臟術(shù)后，因?yàn)槿矶鄠€(gè)組織器官損傷(心、肝、肺、腦、腸、骨骼肌等)，使機(jī)體乳酸產(chǎn)生增多和利用減少，產(chǎn)生乳酸堆積，甚至乳酸酸中毒。現(xiàn)體外循環(huán)輔助下行心臟外科手術(shù)已經(jīng)成為治療各種原因引起的器質(zhì)性心臟病的有效方法之一。大量研究表明血乳酸濃度可作為判斷和評估心臟術(shù)后患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要因素[1-2]。作為心外科ICU的?？谱o(hù)理人員來說，我們要做好體外循環(huán)心臟術(shù)后的監(jiān)護(hù)工作，就應(yīng)該知道術(shù)后血乳酸濃度的升高對疾病恢復(fù)的具體影響及原理，產(chǎn)生乳酸升高的原因，這樣才可以有的放矢的制定相應(yīng)的預(yù)防和治療性的護(hù)理對策。

1 血乳酸濃度升高對體外循環(huán)心臟術(shù)后的影響

有研究表明，以乳酸為導(dǎo)向的治療方法，能夠降低心臟手術(shù)患者術(shù)后病死率[3]，且不劣于中心靜脈氧合導(dǎo)向治療[4]，由此可見降低血乳酸濃度對體外循環(huán)心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重要性。血乳酸對于體外循環(huán)心臟手術(shù)后的影響具體體現(xiàn)如下：

1.1 對心功能情況的評估

1.1.1 血乳酸升高易導(dǎo)致心律失常

生理狀態(tài)下，心臟在正常供血的情況下，葡萄糖在心肌中以有氧氧化為主，很少產(chǎn)生乳酸。體外循環(huán)心臟手術(shù)對心肌細(xì)胞的損傷是不可避免的，從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí)由于無氧酵解增加，產(chǎn)生了大量乳酸，而缺血的心肌細(xì)胞又不能利用乳酸，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)乳酸及代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)展為細(xì)胞內(nèi)酸中毒，這會(huì)使冠狀竇血液p H值下降，心肌細(xì)胞內(nèi)失鉀，因而容易出現(xiàn)心律失常。而其中最嚴(yán)重的心律失常就是室顫，因?yàn)樗嶂卸究僧a(chǎn)生持久的代謝紊亂，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的障礙。

1.1.2 心室收縮力明顯下降

因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)酸中毒，心肌細(xì)胞內(nèi)H+升高狀態(tài)，從而影響Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致局部心肌收縮力下降，引起末梢血管和心臟對外源性和內(nèi)源性兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，甚至引起嚴(yán)重的心肌損傷及致命性心律失常，病情發(fā)展迅速，常難以逆轉(zhuǎn)甚至引起患者死亡。

1.2 對患者預(yù)后的指示

臨床觀察和大量研究表明，心臟手術(shù)后血乳酸水平與患者的預(yù)后存在一定關(guān)系[5-7]，血乳酸水平作為預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的參考指標(biāo)一直以來受到心臟外科的廣泛關(guān)注[8-11]。有研究表明動(dòng)脈血乳酸水平與手術(shù)后病人病情危重程度和死亡率呈一定的正相關(guān)性，動(dòng)脈血乳酸水平越高，持續(xù)時(shí)間越長，表明病情越危重，死亡率越高，預(yù)后越差[12]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平可以幫助及時(shí)了解病人的內(nèi)環(huán)境，對估計(jì)病情、評價(jià)療效、判斷預(yù)后，是是評估心臟手術(shù)預(yù)后的可靠指標(biāo)[13]。

機(jī)體在麻醉誘導(dǎo)插管、大手術(shù)創(chuàng)傷、低溫體外循環(huán)等的應(yīng)激反應(yīng)下會(huì)血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變，血液重新分布，導(dǎo)致一些組織末梢和器官灌注顯著減少，組織細(xì)胞缺血、缺氧，代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致乳酸生成過多，發(fā)生高乳酸血癥。因此乳酸濃度是反映糖代謝、末梢循環(huán)及組織供氧情況的重要指標(biāo)[14]。

2 體外循環(huán)心臟術(shù)后ICU期間血乳酸升高的原因

乳酸是糖酵解的產(chǎn)物。在有氧狀態(tài)下，肝臟(起主要作用)和腎臟都可將乳酸經(jīng)乳酸脫氫酶催化轉(zhuǎn)化為丙酮酸和水，丙酮酸可合成葡萄糖或進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化成二氧化碳和水。反之，在劇烈運(yùn)動(dòng)或循環(huán)呼吸衰竭組織缺氧時(shí)，丙酮酸通過無氧代謝轉(zhuǎn)換成大量乳酸，同時(shí)缺氧狀態(tài)下，肝臟無法對乳酸進(jìn)行有效代謝，產(chǎn)生乳酸堆積，甚至乳酸酸中毒，乳酸形成的具體流程如圖1。

體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期導(dǎo)致血乳酸升高的原因有很多，但這里我們主要來看術(shù)后返回ICU中影響血乳酸升高的相關(guān)因素。

2.1 組織灌注不只、微循環(huán)障礙

體外循環(huán)心臟手術(shù)會(huì)引起血液流變學(xué)障礙，進(jìn)而影響導(dǎo)致組織器官、微循環(huán)的灌注不足，減少了組織細(xì)胞的氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，從而引起局部組織一系列功能和代謝的紊亂，如無氧酵解過程增強(qiáng)，乳酸及脂肪酸等酸性代謝產(chǎn)物蓄積以及能量生成。血液流變性障礙既是微循環(huán)障礙的原因，又是微循環(huán)障礙的結(jié)果，所以這種互為因果又互相加重的關(guān)系會(huì)使血液流變性障礙和微循環(huán)障礙間形成惡性循環(huán)，如果不及時(shí)處理會(huì)對病人造成嚴(yán)重影響。

2.2 組織缺血缺氧

組織缺血(缺氧)導(dǎo)致乳酸生成增多和/或丙酮酸氧化代謝障礙導(dǎo)致乳酸清除障礙均可導(dǎo)致血乳酸的升高。

2.3 藥物因素

如丙泊酚會(huì)干擾氧化磷酸化，長時(shí)間用藥可致乳酸酸中毒；腎上腺素可興奮β2受體，從而增加肝糖原分解，促進(jìn)糖異生和脂肪分解，使血糖濃度增加，抑制丙酮酸轉(zhuǎn)化為輔酶A，葡萄糖的有氧氧化受阻，乳酸生成增加；硝普鈉可以丙酮酸的有氧氧化途徑受阻，在乳酸脫氫酶作用下轉(zhuǎn)化為乳酸，從而導(dǎo)致乳酸生成增加。

2.4 全身炎癥反應(yīng)

外循環(huán)手術(shù)后炎性因子和內(nèi)毒素的產(chǎn)生刺激免疫系統(tǒng)，再加上術(shù)后長期引流管及尿管的留置、機(jī)械通氣等進(jìn)一步引起炎性反應(yīng)，這些因素會(huì)影響乳酸的產(chǎn)生和消除，進(jìn)而導(dǎo)致血乳酸含量的升高。

2.5 高血糖

高血糖時(shí)，葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合形成更多糖代血紅蛋白，其與氧親和力高，加上高血糖抑制，一二磷酸甘油酸生成，導(dǎo)致缺氧加重，同時(shí)高血糖又增加無氧酵解的底物，乳酸產(chǎn)生明顯增多，進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂。大量研究證實(shí)，高血糖還會(huì)導(dǎo)致心臟手術(shù)圍術(shù)期機(jī)體的氧化應(yīng)激及全身炎癥反應(yīng)加重[15-16]。

2.6 乳酸代謝、清除能力下降

乳酸主要是通過肝和腎排除體外，體外循環(huán)心臟術(shù)后，由于血液轉(zhuǎn)機(jī)導(dǎo)致術(shù)后肝腎功能受到一定影響，可導(dǎo)致乳酸代謝、清除障礙，使乳酸升高。

圖1

3 護(hù)理對策

體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥的發(fā)生是多因素的，其發(fā)生機(jī)制部分是不能避免的而大部分是可以改良的甚至避免。從ICU專科護(hù)理方面來說可改良的因素如下：

3.1 保證血乳酸值的準(zhǔn)確性

首先從采血部位來說，Jackson等對355例ICU的病人進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血與中心靜脈血標(biāo)本的乳酸濃度基本一致，取血部位不同對乳酸測定結(jié)果影響不大[17]。也有學(xué)者認(rèn)為靜脈血的乳酸值稍高于動(dòng)脈血的值，而且靜脈血不同的部位血乳酸濃度也不一樣，其中以肘靜脈較高[18]，但因?yàn)轶w外循環(huán)心臟術(shù)后需要隨時(shí)監(jiān)測氧和狀態(tài)，所以一般多主張采取動(dòng)脈血監(jiān)測。其次從送檢時(shí)間來說，血液離體后應(yīng)盡快送檢，有研究表明血液在離體后，里面的乳酸代謝會(huì)延續(xù)，離體3 min增加20%，30 min增加70%[19]。

3.2 改善和預(yù)防缺氧

患者缺氧時(shí)會(huì)進(jìn)一步增加乳酸的生成，組織氧供取決于心輸出量、局部血流、血紅蛋白濃度和氧分壓。主要是從以下幾個(gè)方面來改善氧和狀態(tài)。

3.2.1 糾正貧血

紅細(xì)胞的攜氧能力取決于血紅蛋白水平不低于7 g/d L，所以如果血紅蛋白水平太低，可以輸入紅細(xì)胞以提高攜氧能力。

3.2.2 保持呼吸道通，保證充分的通氣

護(hù)理工作中一項(xiàng)比較常見的保持呼吸道通暢的方式就是吸痰。吸痰時(shí)現(xiàn)多主張聲門下吸痰，防止對呼吸道粘膜的損傷；呼吸道中不推薦常規(guī)滴入生理鹽水以稀釋痰液，美國呼吸治療學(xué)會(huì)2010年發(fā)表了一篇有關(guān)對《使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的病患在做氣管內(nèi)吸痰時(shí)的臨床指南》中提到在氣管吸痰時(shí)，常規(guī)的使用生理鹽水事實(shí)上可能是有害的，因?yàn)樗鼤?huì)造成：過度的咳嗽、降低氧飽和度、支氣管痙攣、將已在氣管插管中聚居的細(xì)菌生物膜移動(dòng)到下呼吸道內(nèi)、疼痛，焦慮，呼吸困難、心跳過速、增加顱內(nèi)壓。

3.2.3 吸氧

提高吸氧濃度，如果鼻導(dǎo)管或者鼻塞吸氧不能滿足提高到滿意的氧和狀態(tài)，可以改用面罩或者鼻導(dǎo)管加面罩雙重吸氧。

3.2.4 機(jī)械通氣

如果鼻導(dǎo)管加面罩雙重吸氧氧流量加到6L/min時(shí)，患者還是有低氧血癥和或伴有高碳酸血癥，就改用氣管插管機(jī)械通氣，它能提供合適的吸入氧濃度，保證足夠的氧分壓，排除二氧化碳。機(jī)械通氣注意事項(xiàng)：j無論哪一種吸氧方式，都必須注意加熱加濕吸氧，尤其是通氣時(shí)間通氣＞72h、患者痰液濃稠、患者存在吸入性損傷和氣道狹小的兒科患者，因?yàn)槔浜透稍锏难鯕鈺?huì)增加痰液或者使痰液粘稠、減少纖毛運(yùn)動(dòng)和增加肺不張的發(fā)生率。k避免氣道濕化液溫度＞37度，這樣容易燙傷氣道，避免氣道濕化液溫度＜32度，這樣容易滋生細(xì)菌，注意觀察并發(fā)癥：感染、過度水化和過熱。l熟練使用呼吸機(jī)和呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，例如潮氣量一般設(shè)置為8-10mL/Kg (Kg為患者的體重)，如果患者的肺部是低順應(yīng)性的肺，則設(shè)為5-7mL/Kg；如果患者有低氧血癥時(shí)，可以通過調(diào)整呼吸機(jī)一些參數(shù)來提高氧濃度，如：提高呼吸機(jī)的吸氧濃度、增加呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間、增加呼吸末正壓(PEEP)到5cmH2O以上(因?yàn)?-5cmH2O用作防止肺泡塌陷，增加功能殘氣量；5-15cmH2O用作處理缺氧)。如果有高碳酸血癥，則可以增加呼吸頻率、增加潮氣量：定容型呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。m設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警(一般為設(shè)定值上下30%)、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警，密切觀察呼吸機(jī)屏幕上的波形變化及各種壓力，比如：最高吸氣壓力/高峰壓一般在35-40cmH2O以下，如果壓力增大會(huì)增加氣胸的發(fā)生機(jī)率；用來量度肺泡表面壓力的平臺壓，超過30cmH2O則有肺部受傷的危險(xiǎn)。

3.3 提高組織器官和微循環(huán)灌注

如果肢端皮膚花紋，蒼白，濕冷，甚至紫紺，提示外周血管收縮，末梢循環(huán)不足，此時(shí)我們需要積極給四肢末梢復(fù)溫，也可以用暖風(fēng)機(jī)讓四肢溫暖起來；恰當(dāng)?shù)囊后w治療，可以改善心功能、降低血管阻力、補(bǔ)充血容量，從而恢復(fù)有效的組織灌注，重建及維持組織氧需和氧供之間的平衡。補(bǔ)液不能只補(bǔ)晶體，因?yàn)閱渭兊木w液，難以長時(shí)間保障重要臟器的微循環(huán)灌注，另一方面，由于維持足夠的容量效應(yīng)所需的晶體液量往往較大，而過多的晶體液輸入勢必增加組織水腫，妨礙微循環(huán)功能和組織灌注，這一結(jié)論已得到了大量研究證據(jù)的支持[20]。所以補(bǔ)液時(shí)注意同時(shí)補(bǔ)充晶體和膠體補(bǔ)充，例如白蛋白、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠、低分子右旋糖酐等，但是要注意一些藥物的不良反應(yīng)，例如有“代血漿之稱”的羥乙基淀粉有增加患者急性腎損傷、出血及患者病死率的風(fēng)險(xiǎn)[21]。必要時(shí)可以用一些改善微循環(huán)的藥物，如多巴酚丁胺、乙酰膽堿、硝酸甘油等，組織和微循環(huán)灌注低下持續(xù)存在，則患者臨床預(yù)后較差甚至死亡[21]。

3.4 降低氧耗-合理控制體溫

術(shù)后返回ICU后由體外循環(huán)時(shí)的低溫到復(fù)溫的過程中氧還債和體溫反跳后的高氧耗狀態(tài)會(huì)增加血乳酸的產(chǎn)生，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛溫保持在37℃～38℃最好，低于37℃，高于38℃都會(huì)增加血乳酸的產(chǎn)生。

3.5 積極控制血糖

心臟手術(shù)后由于麻醉、創(chuàng)傷、出血、體外循環(huán)等刺激及術(shù)后大劑量血管活性藥物的使用，機(jī)體處于一個(gè)應(yīng)激狀態(tài)容易產(chǎn)生胰島素抵抗和出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象；術(shù)后血糖濃盡量控制在4.4～8.3mmol/L之內(nèi)，如果患者術(shù)前有糖尿病，血糖濃可適當(dāng)放寬范圍[22]。術(shù)后密切監(jiān)測血糖，如果。血糖抬高，需要限制含糖液體的輸注，若非糖尿病患者則建議胰島素+葡萄糖，以減少糖的無氧酵解以減少乳酸的產(chǎn)生。

3.6 增加乳酸的代謝和清除

乳酸的代謝主要在肝腎完成，術(shù)后可以使用一些保肝和報(bào)腎的藥物，避免使用對肝腎有嚴(yán)重?fù)p傷的藥物，24小時(shí)出量應(yīng)適當(dāng)大于入量，這樣不只有助于乳酸的排泄，也有利于心肺功能的恢復(fù)。當(dāng)尿量少時(shí)，可以靜脈推注利尿藥以增加乳酸從體內(nèi)的排除，必要時(shí)可使用血液凈化，它能夠緩慢、持續(xù)地將患者機(jī)體內(nèi)的水分、溶質(zhì)等清除，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)、改善組織間質(zhì)水腫、清除代謝產(chǎn)物。

3.7 避免影響乳酸藥物的使用

避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒，避免使用腎上腺素、去甲腎上腺素和硝普鈉等增加乳酸生成的藥物。

3.8 其他

注意補(bǔ)鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸，現(xiàn)在多主張2-6h測量一次乳酸；高乳酸血癥往往合并酸中毒，及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂可以減少，可以增加心肌收縮力，增加心排出量，從而保證各器官的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

體外循環(huán)心臟手術(shù)是全身最大最嚴(yán)重的手術(shù)之一。疾病的治愈，患者順利康復(fù)出院，手術(shù)的成功是第一步，術(shù)后精密的監(jiān)護(hù)治療、及時(shí)的發(fā)現(xiàn)術(shù)后病情變化、盡早干預(yù)對減少患者的并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。乳酸目前是體外循環(huán)心臟術(shù)后ICU中判斷病情、指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)之一，護(hù)理人員應(yīng)該將其作為重要的監(jiān)測對象。在臨床工作中，應(yīng)該盡可能及時(shí)準(zhǔn)確的判斷病情，積極匯報(bào)醫(yī)生，找出乳酸升高的原因，針對潛在的病因及時(shí)做出處理，從而改善患者的預(yù)后。