趙清源，胡強夫，郭佩壘，李曉培，聶曉紅，王建東

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052)

0 引言

隨著我國膳食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率逐年增加[1]。傳統(tǒng)的開腹手術正在逐漸成為歷史，如今腹腔鏡根治結(jié)直腸癌治療發(fā)展迅速，與開腹手術相比，具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復快以及疼痛輕等優(yōu)勢，但是術后疼痛仍然是不可忽視的，如果不及時治療術后疼痛極可能會引起慢性痛，導致患者生活質(zhì)量嚴重下降[2]，嚴重的可引起惡心、嘔吐、腸蠕動減慢，甚至肌肉痙攣以及器官恢復延遲等不良后果。急性術后疼痛仍然是一個重要的醫(yī)學問題，是患者接受手術的最常見的并發(fā)癥之一，是一種傷害性刺激，會損傷患者的身心健康。有研究證明，休息中的疼痛在術后1周內(nèi)慢慢緩解，VAS評分在3-4分[3]。然而與活動有關的疼痛，比如患者在進行站立或者步行，在術后2-3天會達到高峰，VAS評分可達7-8分[4]。在臨床上，為防止患者術后疼痛常常給予阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛，雖然有一定的療效，但是也不可避免的有一定的副作用，比如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，同是也對術后的康復造成不良的影響[5]。良好的鎮(zhèn)痛方案對術后患者的恢復有極大的幫助。右美托咪定是強效的、高選擇性的α2腎上腺素受體(alpha-2 adrenergic receptor，α2-AR)，已經(jīng)廣泛應用于臨床。其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及交感神經(jīng)阻滯等作用[6]。本研究旨在探索舒芬太尼+右美托咪定于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術后的鎮(zhèn)痛效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院接受腔鏡手術治療的結(jié)直腸癌患者共48例，男33例，女15例，年齡在40-70歲，平均年齡60.77歲，體重50-80kg，平均體重67.45kg。入選標準：①病理確診為結(jié)腸癌，且為擇期手術；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級[7]；③對本研究藥品無過敏史；④無嚴重的肝腎功能不全；⑤肺功能良好，心功能分級在Ⅰ-Ⅱ級；⑥腫瘤未遠處轉(zhuǎn)移且愿意接受腔鏡手術治療。排除標準：①有長期飲酒史，且服用過抗抑郁等精神類藥物；②嚴重肝腎功能不全；③腫瘤已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移；④嚴重心肺功能損害。將入選患者分為4組，四組患者在年齡、體重、手術時間、麻醉時間、自主呼吸恢復時間以及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 AB組、CD組以及BC組患者一般資料比較

表2 A、B組VAS、BCS、Ramsay評分比較

續(xù)表2

1.2 麻醉方法

患者入手術室麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品(0.5mg/1mL，批號：H41020324，河南瑞弘制藥股份有限公司)0.5mg以及苯巴比妥(0.1g/1mL，批號：H12020381，天津金耀藥業(yè)有限公司)0.1g，入室吸氧、行心率(heartrate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygen saturation，SpO2)、血 壓 (blood pressure，Bp)及常規(guī)心電圖監(jiān)測。以咪達唑侖(2mg/2mL，批號：97F08021，人福藥業(yè)有限責任公司)0.1mg/kg，舒芬太尼(50μg/1mL，批號：91A11071，人福藥業(yè)有限責任公司)0.5-1.0μg/kg，依 托 咪 酯(20mg/10mL，批 號：H20020511，江 蘇恩華藥業(yè)集團有限公司)0.15-0.30mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨(10mg/10mL，批號：191225BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.10-0.40mg/kg進行靜脈全麻誘導，成功后行氣管插管并開始機械通氣，60%氧濃度持續(xù)給氧，使PETCO2維持在30-40mmHg，通氣良好后行動靜脈穿刺置管測壓，完善血流動力學監(jiān)測。術中以瑞芬太尼(1mg，批號：90A11131，人福藥業(yè)有限責任公司)、異丙酚(500mg/50mL，批號：PX918，ASPEN)、順苯磺酸阿曲庫銨以及吸入0.5-1.0MAC七氟烷(120mL，批號：20022531，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)維持麻醉。手術結(jié)束前20min，A、B、C、D組分別以舒芬太尼+阿扎司瓊(10mg/50mL，批號：19110912，護佑藥業(yè)集團有限公司)、舒芬太尼+阿扎司瓊+地佐辛(5mg/1mL，批號：19112931，護佑藥業(yè)集團有限公司)、舒芬太尼+右美托咪定+阿扎司瓊、右美托咪定(200μg/2mL，批號：19110331，護佑藥業(yè)集團有限公司)+地佐辛+阿扎司瓊配制成100mL溶液進行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛負荷量2.0mL，維持劑量2.0mL/h，自控鎮(zhèn)痛劑量1.0mL。

表3 C、D組VAS、BCS、Ramsay評分比較

續(xù)表3

表4 B、C組VAS、BCS、Ramsay評分比較

續(xù)表4

1.3 觀察指標

比較4組患者在T1、T2、T3、T4、T5時刻的鎮(zhèn)痛效果、舒適程度、鎮(zhèn)靜度以及不良反應發(fā)生率。鎮(zhèn)痛效果以VAS進行評分，分為0-10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，能忍受，4～6分中度疼痛，影響睡眠，7～10分重度疼痛，疼痛難忍[8]；舒適程度以BCS評分法進行評價，分為0-4分，0分持續(xù)性疼痛，1分為安靜時無痛，但深呼吸或者咳嗽時嚴重疼痛，2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或者咳嗽時輕微疼痛，3分為深呼吸無痛，4分為咳嗽時無痛；得分越高，患者的舒適度越好；鎮(zhèn)靜度以Ramsay評分進行評價，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但能喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，且對較強的刺激有反應，反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2-4分為鎮(zhèn)靜滿意，5-6分為鎮(zhèn)靜過度[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 實驗結(jié)果

2.1 A、B組患者各個時間段VAS、BCS以及Ramsay評分的比較，見表2。

其中在T2、T3時間段，VAS評分A組低于B組(P＜0.05)；在T3時間段，BCS評分A組低于B組(P＜0.05)；VAS、BCS、Ramsay組間與時間不存在交互效應(P＞0.05)。

2.2 C、D組患者各個時間段VAS、BCS以及Ramsay評分的比較，見表3。

T1-T5時間段VAS評分，C組明顯低于D組(P＜0.05)；BCS以及Ramsay評分，C組高于D組(P＜0.05)；VAS、BCS、Ramsay組間與時間段不存在交互效應(P＞0.05)。

2.3 B、C組患者各個時間段VAS、BCS以及Ramsay評分的比較，見表4。

在T1-T5時間段，VAS評分C組明顯低于B組(P＜0.05)；T1、T4、T5時間段Ramsay評分C組高于B組(P＜0.05)，VAS、BCS、Ramsay組間與時間段不存在交互效應(P＞0.05)。

2.4 各組不良反應發(fā)生率的比較

見表5。

表5 各組不良反應發(fā)生率的比較

3 討論

現(xiàn)今社會隨著生活水平的不斷提高，人們的飲食習慣也是不斷的改變，同時現(xiàn)今癌癥的發(fā)病率也是隨之而上升。目前，大腸癌的發(fā)病率已經(jīng)躍居在癌癥的發(fā)病率中的第二位，其發(fā)病機制復雜，目前大家一致認為與酸性食物以及低纖維素飲食導致的腸道蠕動減慢等因素有關[10]。對于結(jié)腸癌的治療也是以手術治療為主，傳統(tǒng)的開腹手術，技術較為成熟，且手術時間短，但是對于患者的創(chuàng)傷相對較大，術后恢復緩慢，更加容易導致術后感染的發(fā)生。隨之醫(yī)學的發(fā)展，目前，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術得到了迅猛的發(fā)展，較之傳統(tǒng)開腹手術，腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，術后恢復快的優(yōu)點。雖說如此，但是也不可避免術后疼痛。

術后疼痛是所有接受手術患者不可避免的并發(fā)癥之一，雖然有口服阿片類藥物和非阿片類藥物的輔助治療，但是仍然有明顯的臨床疼痛[11]。而且如果處理不當?shù)脑?，會影響傷口的愈合，延長患者的恢復時間，最重要的是會增加患者的心理負擔，對術后的康復造成很大的影響。良好的術后鎮(zhèn)痛方案對患者的恢復有很大的幫助，術后鎮(zhèn)痛是提高圍術期安全，減少并發(fā)癥的重要措施，也是社會發(fā)展的需要和必然。

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種比可樂定特異性更強的α2-AR激動劑[12]，具有很強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗應激作用，而且值得注意的是DEX具有神經(jīng)保護作用[13]。眾所周知腦內(nèi)α2-AR分布最為密集的是在藍斑區(qū)域，其主要是調(diào)節(jié)人體覺醒與睡眠[14]。DEX作用于藍斑而產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用不像其他鎮(zhèn)靜藥物需要激活GABA系統(tǒng)，而是類似于一種自然睡眠的非動眼睡眠，容易被言語喚醒并可以同醫(yī)務人員交流，停止語言刺激有很快入睡[15]。DEX可以直接作用于外周神經(jīng)C纖維和Aα纖維產(chǎn)生劑量依賴性的抑制作用，因此具有鎮(zhèn)痛作用，而且DEX可以和阿片類藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，從而可以減少阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物的副作用。

本實驗結(jié)果顯示，與A組相比，B組的VAS評分在T2、T3時刻明顯降低(P＜0.05)；BCS評分在T3時刻增高(P＜0.05)；與D組相比，C組的VAS評分明顯低于D組(＜0.05)；BCS、Ramsay評分C組明顯高于D組(P＜0.05)；與B組相比，C組VAS評 分 在T1-T5時 刻 較 低(P＜0.05)；Ramsay在T1、T4和T5時刻較高(P＜0.05)；C組不良反應發(fā)生率明顯低于A、B組(P＜0.05)，與D組無統(tǒng)計學差異，A、B兩組之間無統(tǒng)計學差異。

4 結(jié)論

綜上所述，舒芬太尼復合右美托咪定的術后鎮(zhèn)痛方案在腹腔鏡下根治結(jié)腸癌術后有較為明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及舒適效果，而且不良反應發(fā)生率比較低，值得推廣。