蔣娟

(重慶市第九人民醫(yī)院兒童呼吸科，重慶 400700)

0 引言

肺吸入是指口咽分泌物或胃內(nèi)容物進(jìn)入喉和下呼吸道[1]。肺吸入刺激可致肺損傷，引起吸入性肺炎，是影響小兒呼吸道疾病發(fā)生率和死亡率的重要因素[2]?？谘史置谖锖苌俦徽J(rèn)為是吸入性肺炎的原因，主要是沒有方法能確認(rèn)唾液是否被吸入到肺內(nèi)[3,4]。應(yīng)用唾液吸入顯像診斷肺吸入具有簡單、敏感、無創(chuàng)[5]的優(yōu)點(diǎn)，適合于兒科人群。本研究主要探討兒童唾液吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)與高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象與臨床資料

回顧性收集2015年1月至2017年12月間因可疑肺吸入于上海某兒科醫(yī)院行唾液吸入顯像的450例患兒資料，包括患兒的一般人口學(xué)資料、臨床資料和唾液吸入顯像結(jié)果。所有數(shù)據(jù)均來自該醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)[GE Health Care-Centricity ris RIS+PACS CE V2.0(通用醫(yī)療保健，北京，中國)]。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)。由于這是一項回顧性研究，因此不受知情同意的限制。

1.2 唾液吸入顯像

將患兒仰臥在檢查床上時，99mTc-DTPA(劑量為0.55 mbq/kg， 范圍11.1～37 mbq，約0.05 mSv總有效劑量)加到2mL生理鹽水中，通過口服注射器滴注(每5分鐘一次，每次給藥0.3mL)，在食管出現(xiàn)活動后，連續(xù)觀察30 min(低能量高分辨率準(zhǔn)直器，矩陣256×256，變焦=1.23，5sec/幀×360幀對口腔至上腹部動態(tài)采集圖像)[6]。成像視野包括口腔、食道、肺和胃。用西門子e-攝像機(jī)(西門子，芝加哥，伊利諾伊，美國)雙頭單光子發(fā)射計算機(jī)斷層攝影進(jìn)行成像。檢查時使用一個探測器。兩名核醫(yī)學(xué)醫(yī)生使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對所有圖像進(jìn)行了檢查。在唾液顯像檢查中，只有口腔、食道和胃觀察到異常的放射性積累，氣管未見，可診斷為唾液顯像陰性。檢查過程中如果在氣管、支氣管或肺中觀察到異常的放射性積累，稱為唾液顯像陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，年齡與疾病病程的比較采用Mmann- Whitney U檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，住院時間采用獨(dú)立樣本T檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

研究共納入450例患兒，其中男310例，女140例；年齡1月～108月，中位年齡3月。138例唾液顯像陽性(男101例，女37例；年齡1～54個月，中位年齡4月)，唾液顯像陰性312例(男209例，女103例；年齡1～108個月，中位年齡3月)，唾液顯像陽性率為30.67%(138/450)。兩組患兒的性別構(gòu)成無顯著差異(表1，χ2=1.717，P=0.225＞0.05)。兩組患兒的年齡分布有顯著差異(表2，Z=2.164，P=0.030＜0.05)，而且唾液吸入陽性率隨年齡的變化，0～3個月齡組陽性率最高，占全部陽性患者的48.55%(67/138)，隨著年齡的增長，肺吸入的風(fēng)險逐漸降低(圖1)。

表1 唾液吸入陽性和陰性組不同性別的患病率比較(例，%)

圖1 唾液吸入陽性率隨年齡的變化

表2 唾液吸入陽性和陰性組的年齡分布比較(例，%)

2.2 住院時間和疾病病程

唾液吸入陽性患兒的平均住院時間顯著短于唾液吸入陰性患兒(表3，8.1±2.0天 vs 10.5±4.0天，P＜0.05)，而平均疾病病程明顯長于唾液吸入陰性組(表3，36.6±43.1天vs 24.0±31.2天，P＜0.05)。

表3 唾液吸入陽性和陰性組住院時間和疾病病程的比較

2.3 臨床表現(xiàn)及合并癥

138 例唾液吸入陽性患兒中，86.96%有咳嗽，43.48%喘息，42.03%氣促，21.74%發(fā)紺，20.29%嗆咳，15.94%嗆奶，47.10%肺部可聞及中細(xì)濕羅音，39.86%聞及喘鳴音，35.51%聞及痰鳴音，5.80%聞及干啰音，15.22%肺部無啰音，與唾液吸入陰性患兒中的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4，P均＞0.05)。而發(fā)熱和驚厥的發(fā)生率兩組患兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4，48.55% vs 35.58%，5.07% vs 1.28%，P均＜0.05)。

表4 唾液吸入陽性和陰性組臨床癥狀及肺部體征的發(fā)生率比較(例，%)

續(xù)表4

138 例唾液吸入陽性患兒除有肺部感染外，部分患兒還合并有其他基礎(chǔ)疾病，包括：(1)精神運(yùn)動發(fā)育遲緩、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾患(53/138，38.41%)；(2)先天性喉軟骨軟化病、喉裂等咽喉部疾患(55/138，39.86%)；(3)(支)氣管軟化、狹窄、肺發(fā)育異常等先天性(支)氣管/肺發(fā)育異常(27/138，19.57%)；(4)胃食管返流(18/138，13.04%)；(5)早產(chǎn)(34/138，24.64%)。與唾液吸入陰性患兒比較，合并有神經(jīng)系統(tǒng)和咽喉部疾患的比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，而合并有先天性(支)氣管/肺發(fā)育異常、胃食管返流和早產(chǎn)的比率差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)(表5)。

2.4 免疫功能

兩組患兒進(jìn)行了CD系列、流式細(xì)胞、免疫球蛋白檢測以判斷患兒有無免疫功能缺陷，兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表6，P均＞0.05)。

2.5 病原學(xué)

兩組患兒的白介素、T-SPOT、血G試驗、GM試驗、內(nèi)毒素以及病原抗原/抗體檢測和痰、肺泡灌洗液、血、尿培養(yǎng)檢查結(jié)果比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(表7，P均＞0.05)。

表5 唾液吸入陽性和陰性組的基礎(chǔ)疾病比率比較(例，%)

表6 唾液吸入陽性和陰性組免疫功能檢測異常率比較(例，%)

表7 唾液吸入陽性和陰性組病原檢查異常率比較(例，%)

續(xù)表7

表8 唾液吸入陽性和陰性組影像學(xué)檢查的雙邊比較(例，%)

2.6 影像學(xué)檢查

所有患兒都進(jìn)行了胸部X線和(或)CT檢查(表8)。在138例唾液吸入陽性患兒中，右側(cè)影像檢查陽性率為89.13%(123/138)，左側(cè)為70.29%(97/138)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.114，P=0.000＜0.05)。313例唾液吸入陰性患兒中，右側(cè)影像學(xué)檢查陽性率為81.73%(255/312)，左側(cè)為78.21%(244/312)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.210，P=0.317＞0.05)。唾液吸入陽性組的右側(cè)影像學(xué)檢查陽性率顯著高于唾液吸入陰性組患兒(χ2=3.898，P=0.048＜0.05)，而兩組資料的左側(cè)影像學(xué)檢查陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.266，P=0.075＞0.05)。

2.7 肺吸入高危因素分析

本研究采用二元Logistic回歸分析判斷引起肺吸入發(fā)生的高危因素。通過回歸分析得知性別、年齡、先天性(支)氣管/肺發(fā)育異常、胃食管返流、早產(chǎn)因素與唾液吸入結(jié)果無關(guān)，而神經(jīng)系統(tǒng)疾患、咽喉部疾患、影像學(xué)檢查右、影像學(xué)檢查左、疾病病程與唾液吸入結(jié)果有關(guān)(模型回歸結(jié)果如表9所示)。其中存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患、存在咽喉部疾患、右側(cè)影像學(xué)檢查結(jié)果為陽性以及病程的延長為引起唾液吸入的危險因素(即會增加唾液吸入陽性概率)，左側(cè)影像學(xué)檢查結(jié)果為陽性為唾液吸入的保護(hù)因素(即會減少唾液吸入陽性概率)。

表9 唾液吸入危險因素回歸分析

3 討論

唾液誤吸是吸入性肺炎的一種常見但易被忽視的病因，其病原菌來源于口腔的細(xì)菌和酵母。引起這類肺炎的方式是順行性吸入，其檢查手段相對缺乏。放射性核素唾液顯像是檢測順行性肺吸入的有效手段，其簡便、安全、靈敏，輻射劑量低，所用顯像劑體積小，不需要特別準(zhǔn)備和配合，適用于成人及兒童[7,8]。本研究中，唾液吸入顯像的陽性率為30.67%，比其他研究報道[8-11]的都高，分析原因可能與本研究存在選擇偏倚有關(guān)，本研究的病例均是臨床高度懷疑存在肺吸入的患兒。

本研究顯示性別在唾液吸入陽性和陰性中的患病率比較無顯著差異，但兩組資料中男性患病率均高于女性，分析原因與本研究納入統(tǒng)計的病例數(shù)量有關(guān)。本研究提示肺吸入有0～3個月的好發(fā)年齡，且吸入的發(fā)生率隨著年齡的增長而逐漸下降，與 Somasundaram VH等的報道一致[12]。這提醒兒科醫(yī)生注意。

由于肺部吸入的癥狀缺乏特異性和具有多樣性，兒童診斷困難[13]。本研究證實大部分臨床癥狀和肺部體征的發(fā)生率與唾液吸入陽性率之間沒有嚴(yán)格的增加關(guān)系，同時患兒的免疫功能、白介素、病原學(xué)等實驗室檢查的異常發(fā)生率與唾液吸入陽性率之間亦無增長關(guān)系。一些研究表明，在某些情況下，盡管經(jīng)過治療，慢性肺炎仍然持續(xù)存在[14]。Ha Wu等[6]發(fā)現(xiàn)肺吸入的重復(fù)出現(xiàn)可能會延長疾病的病程。因此，建議臨床醫(yī)生在獲得肺吸入陽性報告時，應(yīng)考慮疾病的嚴(yán)重程度，積極治療，以防止病情進(jìn)一步的進(jìn)展。

本研究顯示唾液吸入陽性組患兒的平均住院時間顯著低于唾液吸入陰性組患兒，而平均疾病病程明顯長于唾液吸入陰性組，且回歸分析提示疾病病程的延長會增加唾液吸入陽性概率，這提示如果早期明確診斷，及時給予干預(yù)，可以明顯縮短住院時間，有利于患兒早期康復(fù)。

本研究顯示唾液吸入陽性者右肺X線或CT檢查的陽性率高于左肺。Ha Wu等[15]研究發(fā)現(xiàn)肺部吸入術(shù)增加了患右側(cè)肺炎的風(fēng)險，從而使右側(cè)的X線平片陽性率增加。從解剖學(xué)上看，右主支氣管比左支氣管更短、更粗，為氣管直接延續(xù)，異物更容易進(jìn)出。有研究報道，吸入性肺炎的發(fā)生與唾液吸入性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，但與其嚴(yán)重程度無關(guān)[16]。這可能是因為左肺吸入術(shù)的可能性較低，導(dǎo)致肺炎的陽性率較低。本研究通過回歸分析得知右側(cè)影像學(xué)檢查結(jié)果為陽性會增加唾液吸入陽性概率，而左側(cè)影像學(xué)檢查結(jié)果為陽性則會減少唾液吸入陽性概率。因此，右肺是臨床診斷和治療肺吸入性肺炎的重點(diǎn)。將右肺作為重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，對兒科醫(yī)生更方便。

本研究顯示唾液吸入陽性組中，38.41%患兒合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾患，39.86%合并有咽喉部疾患，與唾液吸入陰性組比較，其發(fā)生率有明顯增高?；貧w分析結(jié)果亦提示存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患和存在咽喉部疾患會增加唾液吸入陽性概率。Baikie等[17]報道了63例腦癱患兒的放射性核素唾液顯像陽性率為56%。神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致嚴(yán)重的不協(xié)調(diào)吞咽、咽喉的敏感性減低等潛在的疾病狀態(tài)使肺吸入風(fēng)險增高[18,19]。因此，臨床發(fā)現(xiàn)患兒有此類表現(xiàn)時，應(yīng)想到有肺吸入的可能。

4 結(jié)論

存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患、存在咽喉部疾患、右側(cè)影像學(xué)檢查結(jié)果為陽性以及病程的延長是肺吸入的高危因素，年齡越小吸入風(fēng)險越大。肺吸入可導(dǎo)致病程延長。具有高危因素的患兒如胸部X線或CT提示右肺有滲出時，需警惕吸入性肺炎可能，并盡早行唾液吸入顯像檢查明確診斷，以達(dá)到早期診斷，早期干預(yù)，縮短病程，促進(jìn)患兒及早康復(fù)的目的。