付望，吳歡云，李暢，薛參軍，金艷新，趙莉

(亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201505)

0 引言

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是我國(guó)居民疾病死亡第一原因[1]，血脂異常被認(rèn)為是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生及發(fā)展的可改變危險(xiǎn)因素之一。近些年，我國(guó)冠心病死亡率不斷上升，77%的致病因素是膽固醇水平的上升，遠(yuǎn)超糖尿病和吸煙因素[2]；研究也發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇若正常，心血管疾病發(fā)病率將會(huì)下降10%左右[3]。目前，我國(guó)成年血脂管理工作面臨高患病率，低知曉率、治療率、控制率嚴(yán)峻狀況。資料表明，我國(guó)成人血脂異?；疾÷?1.9%[4]，知曉率、治療率和控制率僅24.4%、8.8%和4.3%[5]。這揭示著我國(guó)血脂管理存在巨大缺口。在社區(qū)開(kāi)展規(guī)范、經(jīng)濟(jì)有效的血脂防治工作，可充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，為患者提供優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)及治療方案。我國(guó)社區(qū)慢病綜合管理工作于2009年逐步展開(kāi)，且目前主要服務(wù)于糖尿病、高血壓兩類疾病人群，通過(guò)把高血壓、糖尿病等疾病人群納入社區(qū)慢病管理，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理中給予綜合干預(yù)，管理效果顯著。然而，在預(yù)防、控制和醫(yī)療保障等相關(guān)政策上，高血脂并未得到與高血壓、糖尿病同等程度的重視，血脂異常的社區(qū)干預(yù)工作目前仍處于探索階段，缺乏科學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)。本文收集家庭醫(yī)生開(kāi)展社區(qū)血脂綜合干預(yù)相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析方法評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生綜合干預(yù)下血脂臨床結(jié)局，為推廣更全面有效的血脂異常社區(qū)綜合管理提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

按照檢索詞篩選出無(wú)論是否采用隨機(jī)或盲法試驗(yàn)文獻(xiàn)。研究對(duì)象：社區(qū)血脂異常人群。干預(yù)措施：對(duì)照組：常規(guī)干預(yù)治療；干預(yù)組：給予社區(qū)綜合干預(yù)，包括：建檔、分級(jí)管理、運(yùn)動(dòng)與飲食干預(yù)、健康教育、心理干預(yù)、藥物治療、生活習(xí)慣干預(yù)、中醫(yī)干預(yù)、隨訪等。

1.2 檢索策略

檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(Wanfang data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普網(wǎng)(VIP)。全面搜集與家庭醫(yī)生綜合干預(yù)社區(qū)血脂異常相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年9月26日。中文檢索詞包括“家庭醫(yī)生”“全科醫(yī)生”“血脂”“社區(qū)”“干預(yù)”，運(yùn)用notefirst文獻(xiàn)管理軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)查閱、剔重。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照文獻(xiàn)檢索策略，從數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的文獻(xiàn)由兩位研究員獨(dú)立閱讀題目和摘要，進(jìn)行性初篩。之后通讀全文，按照預(yù)定納排標(biāo)準(zhǔn)，確定是否納入，如篩選后同一篇文獻(xiàn)討論意見(jiàn)存在分歧，由第三人再次判斷。研究員采用統(tǒng)一數(shù)據(jù)提取表，提起內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)果指標(biāo)等。采用Jadad評(píng)分量表對(duì)篩選出文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)最終納入文獻(xiàn)做Meta分析。計(jì)數(shù)資料用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及95%CI表示，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95% CI表示。采Q檢驗(yàn)進(jìn)行研究文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＞50%、P＜0.05，提示存在異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析；若I2≤50%、P＞0.05，提示存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。采用Egger‘檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，初步得到1995篇文獻(xiàn)。通過(guò)逐層篩除，最終納入研究文獻(xiàn)24篇，具體文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)一般特征

共納入9886例血脂異常人群，干預(yù)組5128人，對(duì)照組4758人。干預(yù)組采用家庭醫(yī)生綜合干預(yù)管理，對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 綜合干預(yù)效果分析

納入24篇社區(qū)血脂異常人群家庭醫(yī)生綜合干預(yù)的研究，依據(jù)血脂定量指標(biāo)(生化)水平與定性指標(biāo)(控制依從性)等方面進(jìn)行Meta分析。

定量指標(biāo)(生化)結(jié)果分析：本次研究提取的定量指標(biāo)包括TC、TG、HDL-c、LDL-c、FPG、HbA1C、BMI、腰圍、血壓，因?yàn)楦魑恼略u(píng)價(jià)結(jié)果內(nèi)容不同，所以每一指標(biāo)匯總后研究對(duì)象總數(shù)不同，詳見(jiàn)表2。與進(jìn)行常規(guī)干預(yù)相比，家庭醫(yī)生綜合干預(yù)下的各生化指標(biāo)均顯著下降，其中以TC指標(biāo)下降最多，為0.839%，森林圖見(jiàn)圖2，依據(jù)發(fā)表偏倚Egger‘s檢驗(yàn)結(jié)果分析，除TC指標(biāo)外，在95%可信區(qū)間包含0，t檢驗(yàn)的P＞0.05.可以不認(rèn)為有發(fā)表偏倚。

表2 血脂異?；颊吒深A(yù)組與對(duì)照組生化指標(biāo)meta分析結(jié)果

圖2 家庭醫(yī)生綜合干預(yù)下對(duì)膽固醇的影響

定性指標(biāo)(血脂控制依從性)結(jié)果分析：本研究從合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、吸煙狀況、飲酒狀況、規(guī)律服藥納入5個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)血脂控制依從性。因各文章評(píng)價(jià)結(jié)果內(nèi)容不同，所以每一指標(biāo)匯總后納入總數(shù)不同，詳見(jiàn)表3。結(jié)果表明，家庭醫(yī)生綜合干預(yù)后，合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥三方面的治療依從性均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在吸煙及飲酒方面未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 血脂異?；颊咴囼?yàn)組與對(duì)照組依從性指標(biāo)meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

本文對(duì)納入研究的15個(gè)指標(biāo)均進(jìn)行敏感性分析. 以總膽固醇作為觀察指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，有3篇文獻(xiàn)可顯著影響原始分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果。除去3篇文獻(xiàn)后，總膽固醇在95%CL=-0.792[-0.944～ -0.640]，結(jié)果較穩(wěn)定可信。

3 討論

高血脂是我國(guó)患病率較高一種慢性疾病，同時(shí)，在高血壓、糖尿病等慢性病人群中，合并血脂異常的比例也居高不下，2012年-2015年一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，高血壓、糖尿病合并血脂異?；疾÷史謩e為41.3%、53.1%[29]。然而，糖尿病、高血壓作為最常見(jiàn)慢性疾病，首先被納入社區(qū)慢病管理，在相關(guān)政策支持下，并經(jīng)過(guò)不斷探索與實(shí)踐，逐漸形成以家庭醫(yī)生為主體的團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理模式，獲得初步管理成效。血脂異常作為心腦血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而，在我國(guó)，管理政策上，未如高血壓、糖尿病一樣，受到同等重視對(duì)待，在管理模式上也不像美日英等發(fā)達(dá)國(guó)家，較早就開(kāi)展了社區(qū)規(guī)范化管理與防治工作；因此，造成了我國(guó)社區(qū)血脂管理工作干預(yù)研究起步晚、研究少。

指南指出，高血脂主要干預(yù)方式包括生活方式及藥物干預(yù)兩方面，而健康的生活方式在調(diào)脂方面具有不可多得的良好獲益。家庭醫(yī)生是與社區(qū)居民接觸最密切的醫(yī)生，是慢病防治一線工作者，是開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療活動(dòng)的主導(dǎo)者，以其主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)是社區(qū)慢性病干預(yù)主力軍。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)為社區(qū)高血脂患者建立健康檔案、開(kāi)展健康教育、開(kāi)發(fā)個(gè)性化的飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、給予藥物使用指導(dǎo)與咨詢、監(jiān)督血脂狀況、給予適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)適宜技術(shù)等非藥物干預(yù)，達(dá)到定時(shí)有效的社區(qū)血脂健康管理的目的。與此同時(shí)，相比綜合醫(yī)院，社區(qū)血脂干預(yù)能為患者提供長(zhǎng)期、連續(xù)、方便、可持續(xù)的健康方案，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整治療方案，具有便捷、成本低等優(yōu)勢(shì)。但目前家庭醫(yī)生血脂管理仍處于探索發(fā)展階段，存在很多不足：(1)各地區(qū)探索研究發(fā)展不平衡。本文納入24篇文獻(xiàn)中，北京、廣州、浙江地區(qū)的研究分別是7、8及4個(gè)，其余多在華東及華南，而中西部地區(qū)相關(guān)研究開(kāi)展少。原因可能是較發(fā)達(dá)省份及城市家庭醫(yī)生服務(wù)模式開(kāi)展較早，政府政策支持力度大，服務(wù)團(tuán)隊(duì)及科研水平較強(qiáng)，能較好開(kāi)展管理及學(xué)術(shù)工作。中西部地區(qū)可借鑒此經(jīng)驗(yàn)，為當(dāng)?shù)啬壳暗纳鐓^(qū)血脂管理提供新思路。(2)干預(yù)形式及評(píng)價(jià)指標(biāo)概念未能普及統(tǒng)一。納入文獻(xiàn)雖均在家庭醫(yī)生管理下給予綜合干預(yù)，但干預(yù)措施具體細(xì)節(jié)卻未能達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；并且，納入24篇文獻(xiàn)研究中，TC、TG、HDL-CL、DL-C血脂四項(xiàng)均涉及到文獻(xiàn)僅有20篇，而其余指標(biāo)涉及文獻(xiàn)在10篇以下，同時(shí)，在依從性納入的各項(xiàng)指標(biāo)中，也未能對(duì)衡量指標(biāo)的概念進(jìn)行界定。因此，目前最好形成社區(qū)血脂管理規(guī)范，設(shè)立具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使得社區(qū)家庭醫(yī)生血脂管理更加科學(xué)與規(guī)范。

本研究采用Meta分析評(píng)價(jià)方法，匯總有關(guān)家庭醫(yī)生對(duì)居民血脂異常綜合干預(yù)效果評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及樣本量較大，統(tǒng)計(jì)分析方法準(zhǔn)確，同時(shí)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)和敏感性分析也證實(shí)結(jié)果可靠。結(jié)果顯明TC、TG、HDL-C、LDL-C、BMI、血壓、腰圍、血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)低于常規(guī)對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)在合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥等方面依從性優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組。盡管吸煙與飲酒狀況依從性方面也優(yōu)于對(duì)照組血脂異?；颊?，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本次研究不足之處：(1)納入的24篇文獻(xiàn)中，各研究的隨機(jī)發(fā)程度研究不一，隨機(jī)化方案及盲法應(yīng)用不足，個(gè)別研究也未說(shuō)明失防及退出狀況，整體質(zhì)量評(píng)分不高，造成異質(zhì)性，影響研究結(jié)果。在研究設(shè)計(jì)上，由于各納入文獻(xiàn)中，各文獻(xiàn)研究目的不同，4篇質(zhì)量評(píng)分較低，對(duì)研究結(jié)果照成影響。(2)由于納入文獻(xiàn)最終研究目的不同，部分研究結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)目較少，減弱了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)強(qiáng)度。(3)因本研究針對(duì)是國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生綜合干預(yù)社區(qū)血脂異常，無(wú)國(guó)外相關(guān)研究數(shù)據(jù)，降低了系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論可靠性。

綜上所述，家庭醫(yī)生綜合干預(yù)血脂異常優(yōu)于常規(guī)治療干預(yù)，對(duì)于改善社區(qū)血脂異?；颊叩难戎笜?biāo)水平、提升其依從性有重要意義，是一種有效、值得推廣的社區(qū)血脂異?；颊叩墓芾矸椒?。