李 錦 任 芳 顏文良 桑 紅

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)皮膚科，南京，210022

游泳池肉芽腫，又稱為魚缸肉芽腫，是由海分枝桿菌感染皮膚傷口處引起的一種肉芽腫性感染性皮膚病。該疾病較少見，容易漏診誤診從而延誤病情。本文報道兩例游泳池肉芽腫患者，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者1，男，25歲。2019年4月釣魚時自覺手部被魚扎傷，后左側(cè)手部大拇指出現(xiàn)紅腫伴疼痛，自行外用碘伏及莫匹羅星等治療無改善，紅腫等癥狀逐漸加重。病程中患者無發(fā)熱等不適。皮膚科檢查：左側(cè)手部拇指指背見暗紅色斑塊腫脹，局部破潰結(jié)痂，無明顯分泌物(圖1a、1b)。

患者2，女，54歲。2019年11月處理海魚時自覺左側(cè)手部扎傷，未予重視，數(shù)天后左側(cè)大拇指局部出現(xiàn)紅腫伴疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為軟組織感染，予外用莫匹羅星等無改善，后左側(cè)手背手腕及前臂處出現(xiàn)多發(fā)紅斑及皮下結(jié)節(jié)，呈線狀排列，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予靜脈使用青霉素及依替米星治療2周無改善。病程中患者無發(fā)熱等不適。皮膚科檢查：左側(cè)大拇指指背關(guān)節(jié)處見紅色斑塊，局部破潰糜爛結(jié)痂。左側(cè)手背手腕及左側(cè)前臂見多發(fā)紅斑結(jié)節(jié)，呈線狀排列，無明顯破潰(圖1c、1d)。

2 實(shí)驗室檢查及治療

血尿糞常規(guī)：均無異常。乙肝丙肝、梅毒、HIV、T-spot：陰性，胸片：正常。皮損分泌物及組織細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。皮損分泌物真菌鏡檢及培養(yǎng)：陰性。皮損組織真菌鏡檢及培養(yǎng)：陰性。

組織病理示：患者1，表皮增生伴過度角化，真皮層急慢性炎細(xì)胞浸潤(圖2a)；抗酸染色陰性?；颊?，表皮增生，真皮內(nèi)肉芽腫性炎，局灶膿腫形成(圖2b)；抗酸染色陰性。

追問病史，患者均有接觸魚類病史，回憶手部曾被扎傷。對皮損組織進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。DNA測序結(jié)果見圖3，經(jīng)比對均符合海分枝桿菌。最終兩位患者診斷為游泳池肉芽腫。

治療上均予克拉霉素0.5 g日1次口服，左氧氟沙星0.2 g日2次口服，患者1治療2周好轉(zhuǎn)，紅斑結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)暗縮小。患者2治療4周后好轉(zhuǎn)。3個月后皮損完全消退。目前兩例患者仍在隨訪中。

圖1 1a：患者1左側(cè)手部拇指指背可見暗紅色斑塊腫脹；1b：患者1左側(cè)大拇指側(cè)面皮膚局部破潰結(jié)痂，無明顯分泌物；1c：患者2左側(cè)大拇指指背關(guān)節(jié)處可見紅色斑塊，局部破潰糜爛結(jié)痂；1d：患者2左側(cè)大拇指指背關(guān)節(jié)處可見紅斑糜爛結(jié)痂，左側(cè)手背及手腕部可見多發(fā)紅斑結(jié)節(jié)，呈線狀排列，無明顯破潰

圖2 2a：表皮增生伴過度角化，真皮層較多急慢性炎細(xì)胞浸潤(HE,×40)；2b：真皮層較多急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(HE,×200)；2c：表皮增生，真皮內(nèi)肉芽腫性炎，局灶膿腫形成(HE,×40)；2d：真皮層炎細(xì)胞浸潤(HE,×200)

3a：患者1 DNA測序結(jié)果；3b：患者2 DNA測序結(jié)果

3 討論

游泳池肉芽腫是由于海分枝桿菌感染導(dǎo)致的一種慢性肉芽腫性皮膚疾病。海分枝桿菌是非結(jié)核分枝桿菌中的一種。1926年海分枝桿菌由Aronson在一費(fèi)城水族館中首次分離[1]。其為一種機(jī)會性致病有機(jī)體，常生活在水生環(huán)境中，對皮膚組織有明顯侵襲性。1951年Norden等[2]首次報道一例在游泳池中皮膚受到該菌感染的患者，故將該疾病命名為游泳池肉芽腫。2002年張建中等[3]報道我國首例患者。

目前該病在全世界范圍均有報道，在常接觸水的人群如漁民、養(yǎng)魚釣魚者、售賣魚類人員及喜游泳者中更容易出現(xiàn)。Ang等研究顯示44.7%的游泳池肉芽腫患者曾與魚類接觸。Golpour等[4]進(jìn)行為期10年研究顯示61.1%患者有外傷病史，66.7%患者長期接觸水及魚類。近年來，由于生物制劑和免疫抑制劑的使用率增加，非結(jié)核分枝桿菌感染的發(fā)生率逐漸上升。數(shù)名使用阿達(dá)木單抗治療銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎后感染的患者也被報道[5]。

該疾病的臨床表現(xiàn)最常為皮膚受累，最常見皮損類型為結(jié)節(jié)。該菌常通過微小創(chuàng)傷滲入患者皮膚，經(jīng)過1～8周潛伏期后，初始表現(xiàn)為孤立的紅色丘疹或結(jié)節(jié)，隨后皮疹擴(kuò)展形成紅色至紫紅色斑塊，局部可形成糜爛潰瘍滲液，伴有不同程度疼痛感。隨病程延長，病變可沿淋巴管擴(kuò)散呈孢子絲菌病樣分布。嚴(yán)重感染者尤其是免疫缺陷人群，肌腱、骨和關(guān)節(jié)等多部位可受累導(dǎo)致播散性感染。該疾病依據(jù)病情進(jìn)展可分為4種類型，包括I型：累及局部皮膚，皮損可表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊及糜爛潰瘍等；II型：病變進(jìn)展，皮損沿淺表淋巴管呈孢子樣分布，可累及局部淋巴結(jié)。III型：有深部感染如滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等；IV型：彌漫性病變、系統(tǒng)受累和菌血癥。I型和II型患者臨床過程呈現(xiàn)良性，本文中的兩位患者分別為I型和II型。

該病組織病理可表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫形成，進(jìn)行抗酸染色可看到分枝桿菌，但抗酸染色的陽性率不高，往往通過PCR檢測及DNA測序才能獲得最終結(jié)論，這也是該疾病常被漏診誤診的原因。詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、病理檢查及微生物培養(yǎng)等對診斷有較大幫助，同時該疾病需與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷，包括皮膚結(jié)核、地方性利什曼病、孢子絲菌病及其他分枝桿菌感染[6]。

針對游泳池肉芽腫的治療目前還未達(dá)成共識，文獻(xiàn)顯示不同患者治療選用的藥物種類、劑量及療程有很大差異，但主要是使用抗菌藥物進(jìn)行治療。對于免疫力正常、病變淺表的患者，建議口服四環(huán)素類如米諾環(huán)素或多西環(huán)素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑、強(qiáng)力霉素等進(jìn)行單藥治療，李婷等[7]全程單一使用多西環(huán)素治療9例患者均獲得治愈。對于免疫抑制、皮損進(jìn)展的患者，建議聯(lián)合使用兩種以上抗生素，以避免出現(xiàn)耐藥性。部分學(xué)者建議克拉霉素聯(lián)合利福平、克拉霉素聯(lián)合乙胺丁醇或乙胺丁醇聯(lián)合利福平進(jìn)行治療，效果良好[8]。阿奇霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、異煙肼、普魯替胺和復(fù)方磺胺甲惡唑等抗菌藥物也常被使用[9]。療程一般要達(dá)到3個月以上，必要時需使用6～18個月[10]。因藥物使用時間長，患者需定期復(fù)診以避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

回顧這兩例患者特點(diǎn)，初始都表現(xiàn)為皮膚局部紅腫疼痛，經(jīng)常規(guī)抗細(xì)菌感染治療無效。因而應(yīng)考慮其他特殊感染包括真菌、孢子絲菌、結(jié)核分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌感染，尤其是患者2皮損表現(xiàn)為淋巴管樣擴(kuò)散，需高度懷疑孢子絲菌病及非結(jié)核分枝桿菌感染包括海分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌及龜分枝桿菌等。結(jié)合患者曾被魚扎傷及實(shí)驗室檢查，最終可得出相應(yīng)診斷。給予適當(dāng)治療后，皮膚感染可較快控制并治愈，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。所以在進(jìn)行常規(guī)治療未取得療效時，需考慮其他少見疾病，詳盡的病史及實(shí)驗室檢查都可為診斷提供依據(jù)，避免誤診漏診。