常雯茜 顏瀟瀟 張福仁

1濰坊醫(yī)學院，山東濰坊，261053；2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟南，250022

臨床資料患者，女，57歲。右上肢結(jié)節(jié)3個月于我院就診。3個月前患者右手外傷，之后在右手背出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)，部分伴有膿性滲出，當?shù)蒯t(yī)院予切開引流，給予抗感染藥物治療5天，療效不佳，而后右前臂出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)，當?shù)卣婢R檢及培養(yǎng)陰性，給予斯皮仁諾治療2周，療效不佳，遂于我院就診。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：右手背及前臂伸側(cè)下1/3可見4個紫紅色結(jié)節(jié)，大小分別為1 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm、2 cm×2 cm和1.5 cm×2 cm，部分結(jié)節(jié)有少許滲出，伴有明顯壓痛(圖1a)。實驗室檢查：血常規(guī)無異常。真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性，細菌培養(yǎng)陰性，組織塊分枝桿菌培養(yǎng)陽性，提取菌落DNA，qPCR鑒定顯示海分枝桿菌陽性，細菌培養(yǎng)陰性。組織病理示：表皮輕度增生，真皮內(nèi)可見組織細胞、淋巴細胞、漿細胞及少許嗜酸粒細胞浸潤，灶性上皮細胞肉芽腫形成及多核細胞(圖2)，PAS未見菌絲和孢子結(jié)構(gòu)，抗酸染色陰性。診斷：海分枝桿菌感染。治療：多西環(huán)素0.1 g日2次口服，克拉霉素0.5 g日2次口服。治療10余天后，右手背部分結(jié)節(jié)破潰，于當?shù)蒯t(yī)院切開引流，藥物調(diào)整為米諾環(huán)素50 mg日2次口服、克拉霉素0.5 g日2次口服、利福平0.45 g日1次口服，口服3天后患者自述渾身無力、頭痛、心悸、食欲下降，遂停用米諾環(huán)素，繼續(xù)口服克拉霉素及利福平，2個月后皮損明顯消退(圖1b)，目前仍隨訪中。

圖1 1a:治療前紫紅色結(jié)節(jié)伴少許滲出; 1b:治療2個月后皮損明顯消退

2a、2b:表皮輕度增生，真皮內(nèi)可見組織細胞、淋巴細胞、漿細胞及少許嗜酸粒細胞浸潤，灶性上皮細胞肉芽腫形成及多核細胞(HE,×20;×40)；2c:抗酸染色(×400)

討論海分枝桿菌是一種慢生長的非結(jié)核分枝桿菌，這種微生物于1926年首次從費城水族館的海水魚類尸體中分離出來[1]，它是一種已知的魚類病原體，偶爾也會在人類中引起感染，對于人類而言屬于條件致病菌，通過皮膚外傷侵入人體，如魚鰭劃傷、魚咬傷，或者在其他外傷的基礎上接觸游泳池、魚缸、水族館等污染水源，導致皮膚和皮下組織的炎癥性疾病，引起皮膚慢性肉芽腫改變，通常潛伏期為2～6周，最長可達9個月[2]。理論而言，它很少會引起人體深層組織的感染，因為與在培養(yǎng)基中生長的其他分枝桿菌相比，這一特殊物種需要較低的溫度(30～32℃)才能獲得最佳生長。本病通常與一些水生活動有關，例如游泳、釣魚、劃船和飼養(yǎng)熱帶魚，故又稱為“游泳池肉芽腫”、“魚缸肉芽腫”等[3]。

本病導致的皮膚感染表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、紅斑、潰瘍、孢子絲菌樣病變等，多見于上肢。深部皮下感染可引起腱鞘炎、敗血性關節(jié)炎、滑囊炎或骨髓炎[4，5]，發(fā)生在20%～40%的病例中[6]。系統(tǒng)性播散很罕見，迄今為止只報道過免疫缺陷患者，如實體器官移植受者、造血干細胞移植受者及接受抗腫瘤壞死因子治療的患者[6]。組織病理特征為以上皮細胞及淋巴細胞為主的肉芽腫，無干酪樣壞死[7]，且抗酸染色陽性率較低。本病慢性經(jīng)過，可遷延數(shù)年不愈，部分患者有自愈傾向，本類患者沒有傳染性。臨床上需與孢子絲菌病、皮膚結(jié)核、慢性疣狀皮炎及慢性膿皮病等鑒別。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)，需與皮膚淋巴管孢子絲菌病鑒別，但該患者真菌培養(yǎng)陰性，故可排除。

診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、職業(yè)、外傷史，并結(jié)合組織病理、細菌學檢査等明確診斷。盡管近年來報道的病例不斷增加，但對海分枝桿菌的診斷卻常常漏診或延誤，延遲診斷是導致患者不良反應加重的主要原因，因此快速準確的分子診斷是必不可少的。本患者結(jié)合外傷后皮損表現(xiàn)、組織病理、qPCR等可診斷為海分枝桿菌感染。本病的治療藥物包括利福平、乙胺丁醇、復方磺胺甲唑、克拉霉素等，在大多數(shù)病例報道中，患者在克拉霉素和利福平的聯(lián)合治療后痊愈。藥物治療聯(lián)合手術清創(chuàng)通常足以治愈海分枝桿菌感染。局限于皮膚的感染通常在1～2.5個月的治療后痊愈，而深部組織感染的治療時間長達18個月[8]。一般建議治療持續(xù)到病灶消退后的1～3個月[9，10]，同時要監(jiān)測藥物不良反應，定期復診。

總之，近年來海分枝桿菌感染有上升趨勢，對于臨床醫(yī)生而言，應掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷以及治療方法，臨床上表現(xiàn)為感染性肉芽腫或孢子絲菌病樣皮損的患者，若有外傷史和魚類接觸史，應考慮到海分枝桿菌感染的可能，對于可疑病例需要進行組織病理檢查和分子診斷，有助于明確診斷方向，以免誤診誤治。