范 晴 王時光 黃 蓉 申 潔

1上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院皮膚科，上海，201499；2復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院皮膚科，上海，200040

日常生活中，常見的熱源如開水、滾燙的油、點燃的煙頭、熱金屬等造成燙傷的溫度通常達到100℃以上甚至更高。有些熱源如熱水袋、暖寶寶等，溫度相對較低，但長時間持續(xù)接觸，也能造成皮膚的燙傷，習慣上稱之為低溫燙傷[1]，也有文獻稱之為中溫燙傷[2]。筆者認為，關(guān)于高溫、中溫、低溫的溫度界定并沒有統(tǒng)一的標準，“低溫”燙傷，是相對“高溫”燙傷而言的，并非真正意義上的低溫，而發(fā)生低溫燙傷必須有一個“長時間的、持續(xù)的”熱源與皮膚接觸的過程，所以本文標題使用“持續(xù)低熱燙傷”，可能更適合對本病的概括和理解。

燙傷患者通常會首診外科或燒傷科，而低熱燙傷患者，因多數(shù)情況下患者并不明確原因，更多時候可能會首診皮膚科。近2年，筆者在皮膚科門診共接診低溫燙傷患者31例，現(xiàn)總結(jié)如下，希望能為本病的臨床診斷提供一些思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例燙傷患者均來自上海奉賢中心醫(yī)院2018年1月至2020年1月皮膚科門診，其中女22例(71.0%)，男9例(29.0%)，男女比例1∶2.4；年齡最小6歲，最大47歲，其中6～10歲4例(12.9%)，11～30歲20例(64.5%)，31～47歲7例(22.6%)，平均年齡(22.5±11.2)歲；病程1天～2個月；31例患者均無發(fā)熱等全身癥狀，1例47歲男性患有高血壓病史9年和高脂血病史6年；1例27歲女性患有甲亢病史3年，1例35歲女性患有失眠癥病史2年，間斷服用“舒樂安定”治療，其余28例患者均無系統(tǒng)性疾病史；22例患者冬季發(fā)病(71%)，9例患者夏秋季節(jié)發(fā)病(29%)。

1.2 發(fā)病情況 31例患者均主訴發(fā)現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)水皰，但均疼痛輕微；其中25例(80.6%)患者主訴為“晨起”發(fā)現(xiàn)水皰；29例(93.5%)患者均為首次就診；1例(3.2%)患者曾診斷為“皮膚軟組織感染”,予紅霉素軟膏和牛堿性成纖維表皮生長因子(貝復(fù)濟)治療；另有1例(3.2%)47歲男性患者應(yīng)用“土方法”治療；這2例患者都因皮損遷延不愈而至皮膚科就診。

1.3 基本皮損形態(tài)和燙傷程度 26例(83.9%)患者就診時局部皮膚出現(xiàn)紅斑/紅暈、水皰或大皰，皰壁均菲薄，緊張或松弛，尼氏征均(-)；2例(6.5%)患者皮損為潰瘍結(jié)痂，1例(3.2%)患者皮損為紅斑水皰與焦痂并存；1例(3.2%)患者皮損為火激紅斑和紅斑、水皰并存，1例(3.2%)患者皮損為新發(fā)紅斑水皰與陳舊性瘢痕共存。皮損邊界不規(guī)則，范圍大致與熱源的大小相當。燙傷面積(手掌法)均小于3%總體表面積(total body surface atea, TBSA)[3]。燙傷按照燙傷深度分四度[3]：I度(達表皮角質(zhì)層)：紅斑；淺II度(達真皮淺層)：紅斑、大小不等水皰，觸痛明顯；深I(lǐng)I度(達真皮深層)：水皰、創(chuàng)面紅白相間，觸痛遲鈍；III度(達皮膚全層，甚至皮下組織、肌肉骨骼)：皮膚碳化或焦黃，無疼痛。I度和淺II度屬于淺度燙傷，深I(lǐng)I度和III度屬于重度燙傷。淺度燙傷28例(90.3%)，深度燙傷3例(9.7%)。這3例深度燙傷患者中，1例女性患者有失眠病史，每日睡前服用舒樂安定，2例患者在睡前有酗酒史，這些行為導(dǎo)致了患者睡眠過深，失去對疼痛的自然規(guī)避反應(yīng)，使局部接觸時間過長，加大了熱蓄積，從而加重燙傷的程度；其中1例47歲深度燙傷患者，未采取正規(guī)的治療，從而使病情加重，遷延不愈。不同程度和皮損的低熱燙傷見圖1。

1.4 患病部位 皮損發(fā)生在下肢者19例(61.3%)，發(fā)生在其他部位者12例(38.7%)；其中，軀干6例，手指2例，上肢1例，面部1例，頸部1例，足部1例(圖2)。

1.5 引起低熱燙傷的熱源 引起燙傷的熱源主要為取暖用品(80.7%)，其中包絨熱水袋11例(35.5%)；不包絨熱水袋6例(19.4%)；電暖寶寶8例(25.8%)；其它引起低熱燙傷的熱源包括手機2例(6.5%)，打火機1例(3.2%)，栗子2例(6.5%)，炙熱的地面1例(3.2%)。

1a：左大腿淺度燙傷；1b：睡前有酗酒史左小腿下端深度燙傷；1c：有失眠病史，每日睡前服用舒樂安定，左小腿淺度燙傷和深度燙傷并存；1d：右小腿外火激紅斑;1e:右小腿內(nèi)側(cè)紅斑、水皰(皰已破)；1f：右小腿外側(cè)紅斑、大皰；1g：右小腿內(nèi)側(cè)瘢痕(此皮損已半個月，病初為紅斑、水皰)；1h：新舊皮損并存

2a:左前臂紅斑、水皰；2b:右側(cè)小腿紅斑、水皰；2c:右側(cè)腹部大皰，有紅暈；2d:左側(cè)背部紅斑，水皰

1.5.1 特殊熱源引起的低熱燙傷病例

1.5.1.1 炙熱的地面引起的低熱燙傷 患者，女，大一新生。在軍訓(xùn)期間表現(xiàn)為雙足跟部位紅斑和松弛性大皰，其燙傷的原因是長時間在烈日下軍訓(xùn)，炙熱的地面導(dǎo)致足底皮膚的燙傷(圖3)。

1.5.1.2 手剝栗子引起的低熱燙傷 2例女性患者，皮損均位于左手示指末節(jié)腹面，究其原因，在剝栗子的過程中，左手示指末節(jié)腹面持續(xù)起著一個支撐的作用，其余幾個手指都有“接觸-放開-接觸”的散熱過程，相當于激光治療中的脈沖延遲步驟，從而避免了燙傷的發(fā)生(圖4)。

1.5.1.3 金屬打火機引起的低熱燙傷 1例男性患者，皮損位于右側(cè)大腿外側(cè)，相當于褲袋位置。該患者進診室時煙味濃重(每日吸煙3包，約每小時吸煙5根)，褲袋里放有一只金屬外殼打火機，筆者從患者手上接過打火機時，尚存炙熱感。不停的使用打火機，導(dǎo)致打火機外殼的溫度持續(xù)處于炙熱狀態(tài)，持續(xù)作用于大腿皮膚，引起了燙傷，該例患者進一步做了斑貼試驗，提示硫酸鎳(-)，排除了接觸性皮炎(圖5)。

1.5.1.4 壓迫充電中的手機引起的低熱燙傷 2例女性患者，皮損表現(xiàn)為面頰部和頸部的紅斑、水皰，其病史中均有睡前壓迫手機的情況，當手機處于充電和運行軟件時，會向外界不停的散熱，熱量在局部蓄積，導(dǎo)致了接觸部位皮膚的燙傷(圖6)。

1.6 臨床治療和愈后 31例患者采用重組牛堿性成纖維細胞生長因子與百多邦外用治療，27例(87%)患者1～2周皮膚愈合，4例(13%)患者3～4周皮膚愈合。6個月隨訪，24例患者(77.4%)燙傷處皮膚恢復(fù)正常，無色素沉著和瘢痕，3例(9.7%)患者留有色素沉著；3例(9.7%)患者留有瘢痕增生，此3例皆為深度燙傷患者；1例(3.2%)留有瘢痕疙瘩，此患者為淺度燙傷，有瘢痕體質(zhì)。

圖3 炙熱的地面引起的低熱燙傷 3a：左足根部紅斑、大皰3b：右足根部紅斑、大皰 圖4 手剝栗子引起的低熱燙傷 4a、4b：2例女性患者(31歲、40歲)在相同部位(左手示指末節(jié)腹面)出現(xiàn)水皰，周圍有紅暈；4c：手剝栗子時的狀態(tài)圖，紅圈中3點位置(患病部位)為手剝栗子時候的支撐點位

圖5 金屬打火機引起的低熱燙傷 5a、5b:左大腿外側(cè)紅斑和松弛性大皰，左側(cè)口袋中放有炙熱的金屬外殼打火機 圖6 壓迫充電中的手機引起的低熱燙傷 6a:左側(cè)頰部紅斑、水皰；6b:右側(cè)頸部紅斑、大皰

2 討論

燙傷是指熱液、蒸汽等所導(dǎo)致的組織損傷，在臨床上一般與其他熱力造成的傷害統(tǒng)稱為燒傷。一般認為，造成人體正常皮膚燒傷的溫度閾值為45℃，熱源的溫度、與皮膚的接觸時間同燙傷的發(fā)生和燙傷程度呈正相關(guān)。如皮膚溫度保持于44℃，約需6 h 可引起表皮基底層細胞不可逆的病變，如果溫度升高至70℃及以上，則1 s即可引起貫穿表皮全層的壞死[3]。本組患者的共同點是雖然熱源溫度較低，但是局部皮膚與熱源存在一個長時間的、持續(xù)的接觸過程，在局部形成了“熱蓄積”[2]，從而導(dǎo)致了燙傷的發(fā)生。

本組患者就診時，都不明確發(fā)病的原因。1例7歲男孩，右小腿同時出現(xiàn)了燙傷的典型皮損和陳舊性瘢痕，該患兒在半個月前曾發(fā)病1次，自抹“紅霉素軟膏”后愈合，到第二次出現(xiàn)相同情況時，家屬才想起每晚給患兒使用充電暖寶寶。這也提醒我們，對于本病還需要做一些必要的宣傳和科普工作。還有1例11歲女孩，右小腿部位同時出現(xiàn)了低熱燙傷和火激紅斑的典型皮損，這兩種疾病均由相對低熱、持續(xù)接觸熱源引起，所以可以同時發(fā)生。文獻報道[8]3例火激紅斑伴水皰病例，分別為42歲、27歲女性和35歲男性，同時出現(xiàn)了火激紅斑和水皰的兩種不同形態(tài)的皮損，病理表現(xiàn)為表皮下水皰，真皮淺層的炎癥細胞浸潤，與淺度燙傷的病理特征相符[3]。有25例患者主訴是“晨起”發(fā)現(xiàn)皮損。仔細斟酌，“晨起”說明前一日睡前患者還沒有出現(xiàn)異常情況，整個發(fā)病的過程發(fā)生在入睡后到清晨起床前這個時間段內(nèi)，仔細詢問這個時間段內(nèi)患者的行為，可以為本病的診斷獲取有價值的線索。本組患者發(fā)病的季節(jié)主要是在冬季，較多使用取暖用品的時候，但也有發(fā)生在其他季節(jié)的患者，其接觸熱源的目的不在于取暖，比如手機、打火機、炙熱的栗子等。這種熱源的多樣性，也導(dǎo)致了一些特殊的低熱燙傷。對于這些特殊的低熱燙傷患者，在詢問病史的時候，需要緊密聯(lián)系日常生活，結(jié)合皮損部位、形態(tài)，做出明確的診斷。

通常情況下，女性比男性更多使用取暖用品，本組患者中女性患病率明顯高于男性。本組患者的皮損大部分位于下肢，因取暖用品最多用于足部的保暖，而在睡眠中，隨著不經(jīng)意的翻身、體位移動，取暖用品會發(fā)生位移，導(dǎo)致下肢甚至軀干、上肢部位接觸、壓迫熱源，從而引起燙傷。

本組患者中大部分為輕度燙傷，僅3例為重度燙傷。文獻報道[4-7]低熱燙傷的程度以深度燙傷為主，與本組患者情況不符。這可能與本組患者的年齡、身體狀況等有關(guān)，文獻中所報道的病例均來自燒傷科或ICU等重癥病房，患者存在高齡、昏迷或有系統(tǒng)性疾病史等特殊情況。

高溫燙傷通常發(fā)生在接觸高溫物體的瞬間，患者通常會做出燙傷的本能回避反應(yīng)，非常明確自己被燙傷了。而低熱燙傷的發(fā)生通常在不知不覺中，患者及家屬對低熱燙傷的認識普遍不足，且引起燙傷的熱源多種多樣，其它諸如電熱毯[1]、紅外線頻譜儀[4]、熱毛巾、家庭理療設(shè)備(周林頻譜儀、神燈、火罐)等[5]，都可能引起不同程度的低熱燙傷，在使用時要注意防護。尤其對于一些特殊的人群，如老年人、有系統(tǒng)性消耗性疾病的患者、昏迷的患者[7，9，10]，更容易發(fā)生低熱燙傷，且燙傷程度通常都比較嚴重，所以更需要加強防范，避免燙傷的發(fā)生。對于皮膚科醫(yī)生而言，在門診接診時候要特別注意對患者病史的詢問、診斷線索的捕獲，緊密聯(lián)系日常生活，逐漸熟悉本病的皮損特點，早期診斷，及時治療。