馬明崴，向奕蓉，焦蕤，李忱

滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎(SAPHO)綜合征于1987年由Charmot等提出，是一種罕見的自身炎癥性疾病[1]。其發(fā)病機制尚不明確，近年來有多種相關(guān)假說的提出，如免疫功能失調(diào)，遺傳，感染等。SAPHO綜合征的主要臨床表現(xiàn)為皮膚病變和骨關(guān)節(jié)病變。皮膚病變常表現(xiàn)為掌跖膿皰病、嚴(yán)重痤瘡等，骨關(guān)節(jié)病變常累及前胸壁及脊柱[2]，四肢骨受累少見。由于SAPHO綜合征發(fā)病罕見以及影像學(xué)表現(xiàn)與骨腫瘤或慢性骨髓炎類似，在臨床中常常被誤診[3-5]。SAPHO綜合征的四肢骨受累病例報道較少[6]，此類患者更加難以與骨腫瘤或慢性骨髓炎鑒別診斷。本文報道4例四肢長骨受累的SAPHO綜合征的臨床表現(xiàn)，并探討其影像和病理特征。

1 病例報告

病例1

35歲女性，2012年7月無誘因出現(xiàn)右肩胛骨疼痛伴手足掌跖膿皰病，8月新增前胸部及腰骶部疼痛，患者訴曾有腿部疼痛自發(fā)緩解史。查紅細(xì)胞沉降率(ESR)38 mm/h，抗核抗體(ANA)陽性(1∶160)，類風(fēng)濕因子(RF)和人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)陰性。骨掃描示左第1前肋、第5腰椎及右側(cè)脛骨中上段及雙膝關(guān)節(jié)異常放射性濃聚(圖1A)。根據(jù)其特征性骨關(guān)節(jié)及皮膚表現(xiàn)，診斷為SAPHO綜合征，予雷公藤多苷片20 mg tid治療后皮疹骨痛臨床均改善。2012年12月為明確右側(cè)脛骨骨掃描異常濃聚病因，就診于積水潭醫(yī)院，行右脛骨病灶清除術(shù)，病理示成熟程度不同的纖維組織和新生的骨組織，成熟病灶的纖維組織較多，有纖維異常成骨現(xiàn)象，考慮為SAPHO綜合征脛骨受累表現(xiàn)，術(shù)后骨痛略有緩解。兩年后門診隨診，C反應(yīng)蛋白(CRP)正常，ESR輕度升高。

病例2

13歲女性，2011年6月無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾頭及左足底散在皮疹，伴脫屑、瘙癢、疼痛，無溢膿、疼痛等。查真菌鏡檢陰性，皮膚活檢：足部皮疹區(qū)表皮角化過度伴角化不全，棘層增厚，部分區(qū)域水腫，真皮淺層少許炎細(xì)胞浸潤，考慮掌跖膿皰病，予外用卡泊三醇、維A酸乳膏，紫外線照射治療，無明顯好轉(zhuǎn)。2012年6月行走后出現(xiàn)右下肢遠端疼痛，休息不緩解，無發(fā)熱。入院查體：雙手足散在皮疹、脫屑，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形、關(guān)節(jié)活動正常。實驗室檢查ESR和超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)均正常。骨掃描：左胸鎖關(guān)節(jié)，右股骨下端放射性異常濃聚(圖1B)。CT提示右股骨遠端干骺端外側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)，見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生，并見骨膜反應(yīng)。右股骨MRI顯示右股骨遠端干骺端外側(cè)骨皮質(zhì)破壞，見軟組織腫塊，考慮腫瘤可能。于7月全麻下行右股骨下端病灶活檢術(shù)，病理活檢顯示骨小梁間纖維組織增生局灶可見小灶壞死，排列欠規(guī)則，骨梁周圍可見骨母細(xì)胞附著，部分區(qū)域骨母細(xì)胞增生活躍伴不典型增生，同時伴中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。診斷為SAPHO綜合征。予帕米膦酸二鈉1 mg/(kg·d)連續(xù)3 d靜脈輸液治療后，患者右下肢無疼痛、活動受限，手足皮疹較前改善。1年后患者門診隨診，骨痛、皮疹未復(fù)發(fā)。

病例3

16歲男性，2011年11月患者無明顯誘因出現(xiàn)右上臂疼痛，無發(fā)熱，局部無紅腫，查ESR 45 mm/h；CRP 57.4 mg/L。X線提示右側(cè)肱骨骨皮質(zhì)破壞，行右側(cè)肱骨穿刺術(shù)，病理提示退變的骨組織，部分區(qū)域有骨痂形成，局部可見淋巴細(xì)胞浸潤。予青霉素治療后疼痛癥狀略緩解。2012年1月患者出現(xiàn)頭面、后頸背部反復(fù)痤瘡樣皮疹，并復(fù)發(fā)右肱骨疼痛，伴發(fā)熱，考慮慢性骨髓炎，行右側(cè)肱骨開窗減壓病灶清除術(shù)，病理提示纖維脂肪組織及破碎骨組織內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，病原學(xué)培養(yǎng)陰性，術(shù)后給予美羅培南治療癥狀略改善。2014年3月患者出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)及右顳頜關(guān)節(jié)疼痛，踝關(guān)節(jié)紅腫。查ESR 27 mm/h，hs-CRP 5.71 mg/L，ANA、HLA-B27、RF均陰性；骨掃描顯示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，雙側(cè)肱骨中上段異常放射性濃聚，雙側(cè)跟骨良性病變基本消退(圖1C)，診斷為SAPHO綜合征，予塞來昔布0.2 g qd，口服米諾環(huán)素50 mg bid治療，疼痛緩解，痤瘡改善。1年后門診隨診，患者輕微痤瘡復(fù)發(fā)，未見肱骨骨痛。

病例4

34歲男性，2004年5月患者無明顯誘因出現(xiàn)雙足膿皰疹伴瘙癢，無發(fā)熱、疼痛，行皮膚活檢診斷為掌跖膿皰病，激素類藥物治療后緩解，此后皮疹反復(fù)發(fā)作。2016年1月患者出現(xiàn)胸骨、雙肩關(guān)節(jié)及左側(cè)股骨、膝關(guān)節(jié)疼痛，入本院就診，查ESR：16 mm/h；hsCRP 20.40 mg/L，ANA、RF、HLA-B27均陰性；骨掃描雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及左股骨中上段異常示蹤跡濃聚區(qū)(圖1D)；下肢CT平掃提示左側(cè)股骨中上段局部骨皮質(zhì)增厚(圖1E)；MRI提示左側(cè)股骨中上段形態(tài)不規(guī)則，髓腔內(nèi)異常信號，右側(cè)股骨中上段髓腔內(nèi)可疑骨髓水腫(圖1F～H)。診斷為SAPHO綜合征，予靜脈輸入帕米膦酸二鈉1 mg/(kg·d)，連續(xù)3 d治療后手足膿皰緩解，疼痛基本消失。半年后門診隨診，患者僅有手部散在皮疹，未出現(xiàn)骨痛癥狀。

2 討論

SAPHO綜合征的特征性臨床表現(xiàn)為皮膚損傷和骨關(guān)節(jié)改變。本病病程較長，癥狀反復(fù)[1]。SAPHO綜合征長骨受累通常發(fā)生于兒童青少年，而成人長骨病變報道較少[7]。在青少年發(fā)病群體中，SAPHO綜合征常常以慢性無菌性骨髓炎為首發(fā)癥狀，以復(fù)發(fā)性骨痛、骨炎為特征，可發(fā)生于下肢長骨的遠端干骺端[8]。SAPHO綜合征初期可能被誤診為骨肉瘤或者慢性骨髓炎，國外文獻有類似報道，本文四例患者與文獻報道4例[3-5,9]患者臨床特點見表1。

SAPHO綜合征影像學(xué)表現(xiàn)為幫助診斷的重要線索?；颊逤T表現(xiàn)主要是骨質(zhì)破壞，骨骼形態(tài)不規(guī)則等[10]，本文兩例患者以及文獻報道的患者CT結(jié)果均提示骨質(zhì)增生，骨質(zhì)破壞，及骨骼形態(tài)變化。CT輔助檢查對于SAPHO綜合征骨骼炎癥的診斷有較大意義[11]。MRI目前也可應(yīng)用于SAPHO綜合征的診斷，可輔助鑒定疾病的活動度，F(xiàn)ritz等[12]報道如MRI結(jié)果提示某病變部位存在骨髓水腫信號，則預(yù)示病變處于活動狀態(tài)，患者臨床表現(xiàn)較明顯，需要及時進行干預(yù)。本文第2例和第4例患者MRI均提示不同部位股骨軟組織腫脹，周圍骨髓水腫。文獻報道病例MRI可提示SAPHO綜合征患者軟組織腫塊以及骨髓水腫。因此，SAPHO綜合征患者MRI主要表現(xiàn)為骨髓水腫，在本文及文獻報道患者均有體現(xiàn)，通常在T1WI上呈低信號，在T2WI和STIR上呈高信號，增強掃描信號強化[13]?；颊咛卣餍匀砉菕呙杩梢娦乇诩靶劓i關(guān)節(jié)放射性濃聚灶，F(xiàn)reyschmidt等[14]將SAPHO綜合征的前胸壁受累現(xiàn)象描述為“牛頭征”，對于SAPHO綜合征明確診斷有很高的特異性。本文4例患者進行了全身骨掃描檢查，骨掃描顯示4例患者均有前胸壁受累，但“牛頭征”不典型。下肢骨受累骨掃描結(jié)果顯示，本文4例患者的受累長骨分別為右脛骨，右股骨，雙側(cè)肱骨和左股骨。文獻報道的部分患者也采取了骨掃描進行輔助診斷，“牛頭征”則作為明確診斷的重要依據(jù)。綜上所述，SAPHO綜合征下肢骨受累的影像學(xué)表現(xiàn)與前胸壁等常見部位表現(xiàn)類似，可通過CT骨質(zhì)增生、MRI骨髓水腫信號及骨掃描異常放射性濃聚輔助診斷。

圖 1 4例患者骨掃描及第4例患者CT、MRI影像

表1 本文4例(1～4)及文獻報道[3-5,17]4例(5～8)SAPHO綜合征患者的臨床特點

病理特征上，SAPHO綜合征患者部分以慢性骨髓炎為首發(fā)癥狀，病理常顯示炎癥細(xì)胞浸潤。病理檢查是區(qū)別SAPHO綜合征與骨肉瘤的重要手段。本文第2例患者，結(jié)合臨床特征及CT影像學(xué)結(jié)果提示了骨肉瘤可能性，而病理活檢顯示局灶性纖維組織增生，伴中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，未見骨肉瘤特征性惡性肉瘤性間質(zhì)等腫瘤病變[15]，考慮慢性骨髓炎，結(jié)合掌跖膿皰病表現(xiàn)，明確SAPHO綜合征診斷。提示對于單一四肢骨受累的SAPHO 綜合征，結(jié)合典型皮膚表現(xiàn)，及病理學(xué)檢查，可與惡性骨腫瘤相鑒別。早期SAPHO綜合征和骨髓炎的病理均可顯示炎癥細(xì)胞浸潤，難以從病理表現(xiàn)上區(qū)分兩者。然而骨髓炎累及多部位較為少見，且病原學(xué)檢查常有陽性結(jié)果，與SAPHO綜合征多灶性無菌性臨床特征不同[16]。本文第3例患者，病理顯示漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，提示慢性骨髓炎，結(jié)合患者胸鎖骨關(guān)節(jié)典型癥狀、骨受累呈多灶性以及痤瘡表現(xiàn)，明確診斷為SAPHO綜合征。

SAPHO綜合征是一種罕見的自身炎癥性疾病，臨床診斷較為困難。由于四肢長骨受累在SAPHO綜合征中比較少見，早期容易誤診為骨肉瘤或增生轉(zhuǎn)移性骨病[3-5]。因此熟悉SAPHO綜合征的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，對于早期診斷并發(fā)四肢骨受累的SAPHO綜合征至關(guān)重要，可避免病理活檢等不必要的有創(chuàng)檢查，早期進行干預(yù)治療，改善患者癥狀，減緩病情進展。SAPHO綜合征與骨肉瘤及慢性骨髓炎的鑒別診斷見表2。

治療方面，根據(jù)本文4例四肢骨受累SAPHO綜合征病例，除SAPHO綜合征一線用藥非甾體抗炎藥外[17]，雙磷酸鹽對緩解四肢骨疼痛癥狀，影像學(xué)骨髓水腫改善有較好療效。雙磷酸鹽通過抑制破骨細(xì)胞，可在發(fā)病急性期緩解癥狀，有報道應(yīng)用于本病取得良好療效[17]。對于并發(fā)痤瘡的SAPHO綜合征患者，可以考慮合用抗生素進行治療[18]。因此，對于長骨受累的SAPHO綜合征患者，結(jié)合其特征性皮膚及影像學(xué)表現(xiàn)，早期應(yīng)用雙磷酸鹽等治療，有助于盡快緩解患者的痛苦、減緩病情進展。

綜上，本例報道系統(tǒng)地描述了四肢長骨受累SAPHO綜合征患者的臨床特征?；颊叱１憩F(xiàn)為受累下肢骨疼痛，影像學(xué)提示骨質(zhì)破壞、骨掃描放射性濃聚等，病理表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤、骨髓纖維化等。雙磷酸鹽早期應(yīng)用可改善患者癥狀、延緩病情發(fā)展。

表2 SAPHO綜合征與骨肉瘤及慢性骨髓炎鑒別