劉媛 劉素彥 沈悅好

【摘要】 目的：探討時(shí)機(jī)理論下社區(qū)獲得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者全程護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年4月-2019年6月天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科收治的62例社區(qū)獲得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者為對(duì)象，采用信封法均分為觀察組與對(duì)照組，各31例。對(duì)照組接受常規(guī)院內(nèi)護(hù)理及隨訪，觀察組以時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)開展院內(nèi)及院外全程護(hù)理。比較兩組院內(nèi)治療情況，準(zhǔn)備出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)呼吸功能及出院6個(gè)月內(nèi)主要不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組院內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。將院內(nèi)死亡患者剔除后，兩組插管率及給氧治療時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組隨訪期間心血管事件、肺部感染及呼吸衰竭、腦血管事件發(fā)生率均略低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組隨訪期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除院內(nèi)及隨訪期間死亡者后，出院6個(gè)月時(shí)，兩組PaO2、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒時(shí)間肺活量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）及彌散功能（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）均高于準(zhǔn)備出院時(shí)，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。出院6個(gè)月時(shí)，兩組殘氣量（residual volume，RV）均低于準(zhǔn)備出院時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：時(shí)機(jī)理論下的全程護(hù)理，有助于改善社區(qū)獲得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者的呼吸功能，這可能有助于進(jìn)一步提升患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 時(shí)機(jī)理論 社區(qū)獲得性肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭 全程護(hù)理

[Abstract] Objective： To explore the application value of whole-course nursing in patients with community-acquired pneumonia complicated with type Ⅰ respiratory failure under the “Timing It Right” framework. Method： A total of 62 patients with community-acquired pneumonia complicated with type Ⅰ respiratory failure admitted to the respiratory department of a third class hospital in Tianjin city from April 2018 to June 2019 were selected. They were divided into observation group and control group by envelope method， with 31 cases in each group. The control group was given routine in-hospital nursing and follow-up， while the observation group was given in-hospital and out of hospital whole-course nursing under the guidance of “Timing It Right” framework. The hospital treatment， respiratory function at the time of preparation for discharge， 6 months after discharge， and major adverse events occurring within 6 months after discharge were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the in-hospital mortality between the two groups （P>0.05）. After the death cases in hospital were excluded， there were no significant differences in intubation rate and oxygen treatment time between the two groups （P>0.05）. During follow-up， the incidence of cardiovascular events， pulmonary infection， respiratory failure and cerebrovascular events in the observation group were slightly lower than those in the control group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups during follow-up （P>0.05）. After the death cases in-hospital and during the follow-up period were excluded， at 6 months after discharge， PaO2， forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in first second （FEV1）. and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide （DLCO） in the two groups were higher than those in the preparation for discharge， and the observation group were all higher than those of the control group （P<0.05）. At 6 months after discharge， residual volume （RV） in both groups were lower than those at preparation for discharge， and RV in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Whole-course nursing under the “Timing It Right” framework is helpful to improve the respiratory function of patients with community acquired pneumonia complicated with type Ⅰ respiratory failure， which may help to further improve the prognosis of the patients.

[Key words] “Timing It Right” framework Community acquired pneumonia Type Ⅰ respiratory failure Whole-course nursingFirst-authors address： General Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300052， China

Ⅰ型呼吸衰竭以缺氧為主要臨床表現(xiàn)，多由肺炎、肺間質(zhì)疾病、急性呼吸窘迫綜合征等疾病導(dǎo)致，在積極處理原發(fā)病的同時(shí)，必須盡快糾正缺氧以緩解癥狀，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。經(jīng)鼻高流量吸氧是糾正此類患者缺氧的重要措施，其能夠提供達(dá)到理想溫度、濕度的高流量氣體，且不會(huì)對(duì)患者造成拘束閉塞感，因此較普通鼻導(dǎo)管及面罩吸氧均更具舒適性[2]。但部分由社區(qū)獲得性肺炎導(dǎo)致Ⅰ型呼吸衰竭的患者可能已發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的肺部或全身病理性改變，其長期生存率明顯下降，這提示患者出院后仍需要精心、有效的護(hù)理干預(yù)[3]。時(shí)機(jī)理論強(qiáng)調(diào)滿足患者及照顧者動(dòng)態(tài)變化的需求，要求及時(shí)為患者及其照顧者提供具體信息與理論支持，已證實(shí)其對(duì)急性心肌梗死介入術(shù)后患者有可靠的應(yīng)用價(jià)值[4]。但目前對(duì)社區(qū)獲得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭的護(hù)理研究仍以院內(nèi)護(hù)理為主[5-6]。尚未見在時(shí)機(jī)理論下院內(nèi)及院外全程護(hù)理的報(bào)道，本研究擬重點(diǎn)探討時(shí)機(jī)理論下全程護(hù)理對(duì)此類患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2019年6月天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的62例社區(qū)獲得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲;（2）參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》確診為社區(qū)獲得性肺炎[7];（3）伴Ⅰ型呼吸衰竭，即文丘里面罩吸氧，氧濃度50%，持續(xù)>15 min，狀態(tài)穩(wěn)定后氧合指數(shù)≤300 mm Hg，且動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）≤45 mm Hg[8];（4）呼吸頻率>25次/min;（5）隨訪依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘急性加重期及心源性肺水腫患者;（2）免疫系統(tǒng)疾病史或長期應(yīng)用免疫抑制劑史;（3）慢性呼吸衰竭病史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）自主要求退出試驗(yàn)者;（2）院內(nèi)治療期間死亡患者;（3）病情無好轉(zhuǎn)，放棄治療患者。采用信封隨機(jī)法將患者均分為觀察組和對(duì)照組，各31例，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院并確診后開展常規(guī)治療，包括（1）早期應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素，及時(shí)按痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案;（2）及時(shí)開展對(duì)癥治療，包括祛痰、維持水電解質(zhì)平衡、抗休克、支氣管擴(kuò)張、營養(yǎng)支持等;（3）所有患者均接受經(jīng)鼻高流量吸氧。吸氧設(shè)備：Fisher & Healthcare Ltd 生產(chǎn)的AIRVO2 Humidifier Z078，初始設(shè)置：溫度31℃，流量30 L/min，氧濃度0.5，調(diào)節(jié)合適的吸入氧濃度，維持經(jīng)皮血氧飽和度>92%。若呼吸循環(huán)穩(wěn)定，則首先逐漸下調(diào)流量至20 L/min，再下調(diào)吸氧濃度至0.3，之后考慮改用鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)皮血氧飽和度維持在92%～96%超過12 h后，考慮停用鼻導(dǎo)管吸氧。若經(jīng)鼻高流量吸氧過程中發(fā)生如下癥狀，則考慮無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣：①低氧持續(xù)不能糾正;②pH≤7.30或治療中PaCO2進(jìn)行性上升;③氣道分泌物增加，排痰困難;④意識(shí)障礙或焦慮;⑤呼吸機(jī)疲勞或衰竭;⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要應(yīng)用血管活性藥物;⑦呼吸或心跳驟停。

1.2.1 對(duì)照組 給予呼吸科常規(guī)院內(nèi)護(hù)理就隨訪。入院后積極了解患者及其家屬一般資料，掌握患者病情信息，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行護(hù)理，并給予患者及家屬基本的疾病健康宣教與出院指導(dǎo)。出院后開展常規(guī)隨訪，及時(shí)為患者及家屬提供幫助，隨訪頻率：前3個(gè)月每半月至少1次，第3～6個(gè)月每月至少一次。

1.2.2 觀察組 給予時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下院內(nèi)及院外全程護(hù)理。院內(nèi)護(hù)理內(nèi)容參考對(duì)照組，并進(jìn)一步分期：（1）診斷期及治療期，此階段主要為入院至停用鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣等給氧治療時(shí)。本研究納入患者均為急性發(fā)作期，需立即開展相關(guān)治療，所以診斷期較短，故將其護(hù)理內(nèi)容與治療期結(jié)合。此階段針對(duì)患者，主要配合醫(yī)生開展護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及病情變化，給予對(duì)癥護(hù)理，提升患者舒適度，向患者及家屬介紹疾病基礎(chǔ)知識(shí)，包括誘因、病因、治療方案、轉(zhuǎn)歸，并指導(dǎo)照顧技能。安慰、關(guān)愛患者及家屬，引導(dǎo)其宣泄不良心理，樹立康復(fù)信心，積極配合治療。（2）穩(wěn)定期，此階段主要為停用給氧治療至準(zhǔn)備出院時(shí)。在患者病情穩(wěn)定進(jìn)行全面醫(yī)療護(hù)理的同時(shí)，指導(dǎo)開展院內(nèi)康復(fù)。院內(nèi)康復(fù)技術(shù)：腹式呼吸，每次10～15 min，每日訓(xùn)練次數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)逐漸增加;縮唇呼吸，吸︰呼=1︰2～1︰3;對(duì)抗呼吸：在病情允許后，通過吹氣球進(jìn)行對(duì)抗呼吸，訓(xùn)練次數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)逐漸增加;另外還可開展階段呼吸鍛煉、吸氣末停頓呼吸鍛煉、呼吸操鍛煉等。運(yùn)動(dòng)期氣促加劇者，可接受小劑量氧療。對(duì)此階段癥狀突然惡化者，停止院內(nèi)康復(fù)，并轉(zhuǎn)診斷期及治療期護(hù)理。（3）調(diào)整期。主要指準(zhǔn)備出院至正式出院期，重點(diǎn)完成院內(nèi)康復(fù)向院外康復(fù)的轉(zhuǎn)變。醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面健康檢測(cè)及評(píng)估，安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行首診，醫(yī)院、社區(qū)及患者三方共同制定院外康復(fù)管理計(jì)劃，包括二級(jí)預(yù)防方案、居家康復(fù)指導(dǎo)等。其中二級(jí)預(yù)防方案包括復(fù)診方案、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及心腦血管疾病危險(xiǎn)因素控制、氧療指導(dǎo)等。居家康復(fù)指導(dǎo)包括康復(fù)知識(shí)、功能鍛煉、居家運(yùn)動(dòng)、注意事項(xiàng)等。護(hù)理人員向患者及家屬全面講解該計(jì)劃，使其掌握相應(yīng)技術(shù)，并繼續(xù)給予心理及情感支持。（4）實(shí)施期。針對(duì)出院患者進(jìn)行3個(gè)月的全面健康管理，建立“肺炎呼衰康復(fù)”微信群，定期發(fā)布疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)防保健、家庭護(hù)理技能等內(nèi)容。與患者每日一對(duì)一交流，明確康復(fù)管理計(jì)劃落實(shí)情況，進(jìn)行督促及查漏補(bǔ)缺，確?；颊吣軌蚪⒔】档纳罘绞?。其中康復(fù)指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)患者繼續(xù)按需開展呼吸功能鍛煉;預(yù)防保健強(qiáng)調(diào)患者需嚴(yán)格注意環(huán)境的變化，防止吸入有機(jī)及無機(jī)粉塵、刺激性氣味、化學(xué)氣體等，避免加重肺功能損傷，同時(shí)需多攝入纖維素含量較高的食物，注意減少感染風(fēng)險(xiǎn)等。（5）適應(yīng)期。出院3～6個(gè)月，將患者的健康管理延續(xù)到社區(qū)和家庭醫(yī)療中，強(qiáng)調(diào)患者自我健康管理。指導(dǎo)患者關(guān)注自身健康問題，檢測(cè)自我病情，通過控制認(rèn)知、行為及情感表達(dá)等降低復(fù)發(fā)、提升肺功能。幫助患者及家屬尋求社會(huì)支持，積極參與社區(qū)提供的文體訓(xùn)練和心理輔導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo) （1）院內(nèi)治療情況。主要包括插管率、給氧治療累計(jì)時(shí)間、院內(nèi)死亡情況。（2）呼吸功能。分別于患者準(zhǔn)備出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)，采用肺功能測(cè)定儀測(cè)定用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒時(shí)間肺活量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、殘氣量（residual volume，RV）、PaO2、彌散功能（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）。（3）隨訪期間（出院6個(gè)月內(nèi)）死亡、心血管事件、肺部感染及腦血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組入院時(shí)一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組院內(nèi)治療情況比較 觀察組中院內(nèi)死亡3例（9.68%），其中心跳驟停1例、多臟器功能衰竭2例;對(duì)照組中院內(nèi)死亡2例（6.45%），其中感染中毒性休克、心跳驟停各1例。兩組院內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.218，P=0.641）。除院內(nèi)死亡外，兩組均未見其他脫落患者。將院內(nèi)死亡患者剔除后，兩組插管率及給氧治療時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組隨訪期間不良事件發(fā)生情況 觀察組隨訪期間心血管事件、肺部感染及呼吸衰竭、腦血管事件發(fā)生率均略低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。觀察組中有1例因腦梗死死亡，死亡率為3.57%（1/28）;對(duì)照組中因腦梗死、心肌梗死、呼吸衰竭各1例，死亡率為10.34%（3/29）;兩組隨訪期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.002，P=0.317）。

2.4 兩組準(zhǔn)備出院與出院6個(gè)月時(shí)呼吸功能比

較 排除院內(nèi)及隨訪期間死亡者后，準(zhǔn)備出院時(shí)，兩組PaO2、RV、FEV1、FVC及DLCO比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院6個(gè)月時(shí)，兩組PaO2、FEV1、FVC、DLCO均高于準(zhǔn)備出院時(shí)，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院6個(gè)月時(shí)，兩組RV均低于準(zhǔn)備出院時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是常見病、多發(fā)病，部分患者病情嚴(yán)重，可能伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭，其死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提升[9-10]。肺炎可損傷肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降，從而誘發(fā)肺實(shí)質(zhì)通氣/血流比例失調(diào)，影響肺泡氧合，最終出現(xiàn)低氧血癥，形成Ⅰ型呼吸衰竭[11-12]。及時(shí)改善患者血氧飽和度，糾正低氧血癥是提升伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭患者療效的重要措施[13-14]。本研究顯示經(jīng)鼻高流量吸氧是可靠的吸氧方案，兩組中均有超過60%患者能夠避免氣管插管機(jī)械通氣，與王睿等[15]報(bào)道的成功率接近。該氧療方案的優(yōu)勢(shì)在于能夠持續(xù)提供低水平氣道正壓，從而防止小氣道和肺泡萎陷，并使功能殘氣量增加，肺順應(yīng)性提升，從而改善肺彌散功能，且相較于無創(chuàng)正壓通氣，其不需要面罩，因此能避免面罩漏氣、面罩壓迫導(dǎo)致壓瘡等問題，故患者治療依從性更高[16]。既往報(bào)道提示其能有效降低氣管插管患者脫機(jī)拔管后再插管率，提示其能夠有效維持患者血氧飽和度[17]。

但對(duì)已出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭的社區(qū)獲得性肺炎患者，其肺功能損傷可能難以有效恢復(fù)至正常水平：對(duì)照組出院后未接受特殊干預(yù)，其出院6個(gè)月后，PaO2、RV、FEV1、FVC、DLCO雖然有明顯的改善，但改善效果明顯差于觀察組，這提示其出院6個(gè)月內(nèi)呼吸功能仍相對(duì)較差，心腦血管等不良事件發(fā)生率略高于觀察組，這提示呼吸功能較差可能導(dǎo)致心腦血管事件等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)略微提升，可能是因?yàn)橹委熀蠛粑δ芑謴?fù)效果越差，提示患者肺炎癥狀越嚴(yán)重，而嚴(yán)重的感染可能誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)，從而增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)感染可能影響患者免疫功能，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)水平升高，而C反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)水平與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);另外，重癥肺炎患者D-二聚體水平升高，提示其可能存在凝血功能障礙，這可能也會(huì)增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。

由此可見，需要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的院外干預(yù)，時(shí)機(jī)理論則有助于在常規(guī)院內(nèi)護(hù)理的基礎(chǔ)上，補(bǔ)全院外干預(yù)內(nèi)容，從而形成更適合患者的全程護(hù)理措施[20]。觀察組全程護(hù)理方案強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后需繼續(xù)開展呼吸功能訓(xùn)練，這可能是觀察組患者出院6個(gè)月后呼吸功能明顯優(yōu)于對(duì)照組的直接原因。另外，注重環(huán)境變化，避免對(duì)肺部造成不良刺激，積極補(bǔ)充維生素，有助于減輕肺部組織纖維化風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)通過按時(shí)注射相關(guān)疫苗，及時(shí)添加衣物等措施，能夠減少再次感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于避免對(duì)肺部的再次損傷。而在出院后3～6個(gè)月，強(qiáng)調(diào)使患者掌握自我病情監(jiān)控技能，有助于早期發(fā)現(xiàn)各種不良事件，從而及時(shí)處理，避免預(yù)后受到嚴(yán)重影響。

綜上所述，時(shí)機(jī)理論下的全程護(hù)理，有助于改善社區(qū)獲得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者的呼吸功能，這可能有助于進(jìn)一步提升患者預(yù)后。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：田婧）