梁思遠(yuǎn) 田麗 趙利紅 張笑 王敏潔

【摘要】 目的：分析腸造口護(hù)理工作室95例并發(fā)癥的情況調(diào)查及對(duì)策。方法：選取2019年6-12月于本院腸造口護(hù)理工作室的造口門診就診的95例患有并發(fā)癥的造口患者評(píng)估記錄。統(tǒng)計(jì)患者造口護(hù)理評(píng)估記錄，分析術(shù)后10 d～1年高發(fā)的造口并發(fā)癥種類、原因并制定后期宣教方案。結(jié)果：分析術(shù)后10 d～1年高發(fā)造口并發(fā)癥依次為糞水性皮炎、皮膚黏膜分離、造口凹陷、造口回縮、造口周圍肉芽腫、過(guò)敏性皮炎、造口水腫、造口旁疝、造口出血、造口脫垂、造口狹窄。結(jié)論：腸造口護(hù)理工作室的工作模式旨在為患者提供全程的閉環(huán)式整體護(hù)理服務(wù)，通過(guò)造口門診收集造口換藥處置患者的病例并分析出腸造口術(shù)后10 d～1年高發(fā)并發(fā)癥的種類及其原因，為后期有針對(duì)性的出院宣教及延續(xù)性護(hù)理宣教提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 造口工作室 造口并發(fā)癥 造口門診 圍手術(shù)期 延續(xù)性護(hù)理

[Abstract] Objective： To analyze the investigation and countermeasures of complications in 95 cases of enterostomy nursing studio. Method： The evaluation records of 95 stoma patients with complications who visited the stomy clinic of the enterostomy care studio of our hospital from June to December 2019 were selected. Stomatal nursing evaluation records were recorded to analyze the types and causes of high incidence of postoperative complications 10 d-1 year after operation， and later education programs were formulated. Result： The most frequent stomal complications were fecal dermatitis， skin mucosa separation， stomal depression， stomal retraction， peristomal granuloma， allergic dermatitis， stomal edema， parastomal hernia， stomal bleeding， stomal prolapse， and stomal stenosis 10 d-1 year after operation. Conclusion： Intestinal colostomy care studio work mode is intended to provide patients with complete closed loop type integral nursing services， through collecting the colostomy patients with colostomy treatment disposal of cases and analyze the 10 d-1 year postoperatively after colostomy high-risk types of complications and its reason， is targeted for discharge and continuity of the late provide evidence for nursing education.

[Key words] Stoma studio Complications of stoma Stoma clinic Perioperative period Continuous care

First-authors address： Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.027

據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2018年全球大約新增1 810萬(wàn)癌癥病例中我國(guó)的癌癥發(fā)病率及死亡率占全球首位[1]。全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率為6.1%，排名第三，死亡率為9.2%，排名第一。而結(jié)直腸癌50%～60%患者需要做造口手術(shù)[2]，現(xiàn)階段如何為患者及家屬做預(yù)防、發(fā)現(xiàn)及護(hù)理造口并發(fā)癥的專業(yè)的、系統(tǒng)的、深入的健康宣教成為目前護(hù)理人員要面對(duì)的重要問(wèn)題。護(hù)理工作室由護(hù)理團(tuán)隊(duì)或護(hù)理專家、相應(yīng)學(xué)科的人員組成的以護(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成，為患者提供科學(xué)的、系統(tǒng)的、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。田麗造口工作室作為2019年5月9日北京市醫(yī)管局首批認(rèn)定的護(hù)理工作室，在臨床上開(kāi)展了大量工作，為患者解決了造口相關(guān)困難，效果顯著。本調(diào)查對(duì)本院田麗造口工作室造口護(hù)理專項(xiàng)門診的95例腸造口術(shù)后10 d～1年患有并發(fā)癥的患者進(jìn)行評(píng)估并記錄分析。探討腸造口術(shù)后10 d～1年高發(fā)造口并發(fā)癥的種類，為后期有針對(duì)性的出院宣教及延續(xù)性護(hù)理宣教提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6-12月于本院田麗造口工作室造口護(hù)理專項(xiàng)門診就診的95例患有并發(fā)癥的造口患者評(píng)估記錄。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②腸造口術(shù)后：≥10 d且≤1年;③言語(yǔ)清晰，無(wú)溝通障礙，可主訴不適。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況不允許。所有患者均自愿參加本研究，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自行設(shè)計(jì)造口門診造口評(píng)估記錄表，該量表包括：一般資料、造口評(píng)估、造口周圍皮膚評(píng)估（DET評(píng)分）、造口治療護(hù)理記錄4個(gè)方面[3]，通過(guò)詳細(xì)的造口評(píng)估記錄總結(jié)、歸納、統(tǒng)計(jì)出高發(fā)造口并發(fā)癥的種類，一份可連續(xù)使用4次，具有簡(jiǎn)單、便捷、連續(xù)性的特點(diǎn)。

1.2.2 調(diào)查方法 造口門診出診護(hù)士均為取得傷口造口失禁資質(zhì)的?？谱o(hù)士，并取得醫(yī)院認(rèn)證出診資質(zhì)。采用記錄2019年6-12月每次出診時(shí)護(hù)理造口患者的造口評(píng)估記錄，由工作室秘書(shū)統(tǒng)計(jì)、分析，期間共護(hù)理患有造口并發(fā)癥患者135例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者95例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)分析查看基本分布形態(tài)情況。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般資料 共調(diào)查術(shù)后10 d～1年患有造口并發(fā)癥并進(jìn)行造口換藥處置患者95例，總就診次數(shù)為180例次，其中男65例（68.4%），女30例（31.6%）;年齡44～85歲，平均（65.2±11.8）歲，≥60歲67例（70.5%）;居住本市城區(qū)71例（74.7%），本市郊區(qū)7例（7.4%），外省市17例（17.9%）;本院手術(shù)84例（88.4%），外院手術(shù)11例（11.6%）;腹腔鏡下手術(shù)86例（90.5%）;擇期手術(shù)62例（65.3%）;術(shù)前造口定位62例（65.3%）;回腸造口52例（54.7%），結(jié)腸造口43例（45.3%）;單腔造口53例（55.8%），袢式造口42例（44.2%）;DET評(píng)分：1分1例，2分17例，3分11例，4分24例，5分6例，6分9例，7分2例，8分1例，10分2例，總計(jì)73例（76.8%）。

2.2 術(shù)后1年內(nèi)患者并發(fā)癥分析 術(shù)后10 d～1年，高發(fā)造口并發(fā)癥依次為糞水性皮炎、皮膚黏膜分離、造口凹陷，造口回縮，造口周圍肉芽腫、過(guò)敏性皮炎、造口水腫、造口旁疝、造口出血、造口脫垂、造口狹窄。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 腸造口患者就診現(xiàn)狀 因醫(yī)院位置位于北京市南城，74.7%前來(lái)就診的患者居住本市城區(qū)，患者就診方便愿意前往醫(yī)院就診尋求專業(yè)人士幫助;且88.4%為本院手術(shù)患者，多為出院后復(fù)查，患者依從性較好較容易管理，也有11.6%外院手術(shù)患者慕名而來(lái)，造口工作室成立后共接診患者2 277例次，診間預(yù)約483例次，造口換藥處置患者287例次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)多數(shù)患者為反復(fù)就診患者。

3.2 造口工作室模式下患有造口并發(fā)癥患者的調(diào)查與分析 本研究將95例造口術(shù)后10 d～1年患有并發(fā)癥的患者護(hù)理記錄進(jìn)行歸納總結(jié)，以供臨床造口術(shù)后圍術(shù)期健康宣教參考。

3.2.1 造口周圍皮膚損傷 （1）糞水性皮炎是由糞便刺激而引起的造口周圍皮膚糜爛[4]。本研究中有33例患有糞水性皮炎，占34.7%，在本研究中居術(shù)后1年內(nèi)造口并發(fā)癥第一位，且反復(fù)就診率高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)糞水性皮炎患者15例（45.5%）二次就診，7例（21.2%）三次就診，最多為8次。分析原因?yàn)椋涸炜诘妆P與皮膚粘貼不牢導(dǎo)致滲液，據(jù)調(diào)查造口滲液與肥胖、造口回縮、造口底盤剪裁不當(dāng)、造口底盤粘貼不牢有關(guān)[5]。研究中出現(xiàn)糞水性皮炎患者主要為：①術(shù)后進(jìn)補(bǔ)不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后腹部迅速增肥?；颊吒共空迟N造口底盤不牢，坐位時(shí)皮膚褶皺大，增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)。部分患者因肥胖出現(xiàn)造口凹陷及造口回縮，排泄物不能直接排入造口袋內(nèi)，浸泡造口底盤，引起滲漏[6]。②造口底盤剪裁不當(dāng)，主要與造口底盤剪裁過(guò)大有關(guān)，部分患者出院宣教未達(dá)到同質(zhì)化，家屬不能獨(dú)立護(hù)理腸造口，出院后每次更換底盤前未測(cè)量造口大小，仍使用住院期間護(hù)士剪裁底盤的模板進(jìn)行剪裁底盤，導(dǎo)致底盤剪裁不適合造口大小。③袢式造口患者大多留置支撐棒，增加患者出院后護(hù)理難度，大大增加了滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[5]。（2）過(guò)敏性皮炎是由于接觸某些物質(zhì)后在皮膚、黏膜的接觸的部位發(fā)生的急、慢性的炎癥反應(yīng)[7]。本研究中有3例患有過(guò)敏性皮炎，占3.2%。分析原因：①患者為過(guò)敏體質(zhì)，術(shù)前未予患者行斑貼試驗(yàn)[8]。②患者因化療造成造口周圍過(guò)敏性皮炎，有研究指出化療導(dǎo)致患者全身免疫力低下，使皮膚的預(yù)防及自我修復(fù)能力降低，增加了皮膚并發(fā)癥發(fā)生率[9]。③患者酒精過(guò)敏，術(shù)后預(yù)防性使用含有酒精的皮膚保護(hù)膜、防漏膏等造口產(chǎn)品，這與術(shù)后責(zé)任護(hù)士對(duì)造口產(chǎn)品了解的程度有關(guān)。

3.2.2 皮膚黏膜分離 是指腸造口黏膜處與腹壁皮膚的縫合分離[4]，大多在術(shù)后1～3周產(chǎn)生[10]，本研究中有25例患有造口皮膚黏膜分離，占26.3%，分析原因?yàn)椋海?）患者手術(shù)后不敢進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后造口周圍的皮膚與黏膜愈合不良。（2）患者患有糖尿病，血糖控制不穩(wěn)定，術(shù)后造口周圍皮膚與黏膜愈合不良。（3）患者家屬護(hù)理造口不當(dāng)，底盤剪裁過(guò)大，且未使用防漏膏、可塑貼環(huán)等預(yù)防措施，導(dǎo)致造口周圍皮膚與黏膜縫合處經(jīng)常浸在便液中，影響愈合。

3.2.3 造口凹陷 是指造口高度高于皮膚0.5 cm，臥位坐位時(shí)可見(jiàn)造口凹陷于皮膚褶皺內(nèi)，容易引起糞便滲漏，造成造口周圍皮膚損傷[11-12]。本研究中有11例患有造口凹陷，占11.6%。分析原因：本研究中病例均為術(shù)后進(jìn)補(bǔ)過(guò)早，進(jìn)補(bǔ)過(guò)盛，導(dǎo)致患者體重迅速增加，腹部脂肪迅速增加，導(dǎo)致造口于皮膚褶皺內(nèi)，從而導(dǎo)致底盤粘貼不牢，糞便滲漏，與術(shù)后飲食宣教不到位有關(guān)。

3.2.4 造口回縮 是指造口位于腹部皮膚表面0.5 cm及以下[13]。本研究中有7例患有造口回縮，占7.4%，分析原因?yàn)椋海?）患者為急診手術(shù)，未行術(shù)前定位，患者造口位置位于腹直肌外。（2）患者術(shù)后造口縫線拆除過(guò)早。（3）袢式造口支架管因護(hù)理不當(dāng)過(guò)早脫落。

3.2.5 造口出血 多數(shù)是造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈發(fā)生出血，常發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)[13]。本研究中有2例造口出現(xiàn)出血，占2.1%。分析原因：（1）1例為造口底盤剪裁不當(dāng)，導(dǎo)致的造口底盤摩擦造口黏膜至造口黏膜滲血。（2）1例為造口周圍小動(dòng)脈破裂。與醫(yī)生共同止血后分析原因可能與腹壓增加及底盤摩擦有關(guān)。

3.2.6 造口旁疝 是指患者行造口手術(shù)后，由于各種原因至結(jié)腸或小腸經(jīng)造口側(cè)面方向脫出所至[13]，可導(dǎo)致患者糞便頻繁滲漏、造口周圍皮膚問(wèn)題、影響美觀、腸梗阻等問(wèn)題[14]。本研究中有3例患有嚴(yán)重程度不等的造口旁疝，占3.2%，分析原因：造口門診患者量比較大，多數(shù)為前來(lái)門診開(kāi)造口產(chǎn)品的患者，并不是每名患者均予以查體，一般患者出現(xiàn)造口問(wèn)題才尋求專業(yè)人士進(jìn)行造口換藥處置。本研究中的3例患者，（1）1例患者術(shù)后預(yù)防性使用的造口腹帶不合格標(biāo)準(zhǔn)，起不到預(yù)防造口旁疝作用，并且飲食控制不當(dāng)引起便秘;（2）1例患者患有COPD，經(jīng)?？人?，且習(xí)慣性便秘，但咳嗽時(shí)未用手保護(hù)造口及周圍皮膚，造成造口旁疝;（3）1例患者因避免腹部脂肪迅速增加導(dǎo)致造口凹陷，頻繁做腹部運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腹壓增加，造成輕微造口旁疝，經(jīng)過(guò)宣教及預(yù)防用具使用，未再加重。

3.2.7 造口水腫 造口水腫常發(fā)生在術(shù)后早期常和靜脈或淋巴回流障礙有關(guān)，通常在術(shù)后6～8周自行消退[15]。本研究有3例患有輕度造口水腫，占3.2%，其中分別為術(shù)后第13、34、136天，分析原因：本研究2例為術(shù)后造口水腫。1例為結(jié)直腸癌術(shù)后接受放化療后引起的放射性直腸炎所引起的腹瀉、黏膜水腫等[16]。

3.2.8 造口脫垂 是指造口腸袢過(guò)度突出腹部數(shù)厘米至20 cm以上不等[4]。本研究有2例患有造口脫垂，占2.1%，分析原因：（1）1例患者長(zhǎng)期腹壓增加（咳嗽、提重物等）未提前預(yù)防性按壓造口。（2）1例患者為急診手術(shù)患者，術(shù)前未定位，患者造口位置位于腹直肌外，術(shù)后腹壓增加，未行預(yù)防措施。

3.2.9 造口狹窄 是指造口緊縮或縮窄，表現(xiàn)為造口皮膚開(kāi)口極小，肉眼難以觀察到黏膜，或造口開(kāi)口正常，但指診時(shí)腸管周圍緊縮，手指有箍指感，難以進(jìn)入[13]。本研究有1例患有造口狹窄，占1.1%，分析原因：患者術(shù)后發(fā)生造口皮膚黏膜分離，愈合后產(chǎn)生瘢痕，患者及家屬未意識(shí)到擴(kuò)肛的重要性，未定期擴(kuò)肛，及時(shí)宣教后未進(jìn)展。

3.2.10 造口周圍肉芽腫 是指在造口黏膜與皮膚交界處，質(zhì)地脆，容易出血的、不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀組織[17]。本研究有5例患有造口周圍肉芽腫，占5.3%，分析原因：（1）其中2例為術(shù)后30 d就診，因患者造口周圍縫線為可吸收縫線，醫(yī)生指示可自行脫落，?？谱o(hù)士予拆線時(shí)患者拒絕，加上患者出院后進(jìn)補(bǔ)較早，導(dǎo)致肉芽包裹縫線。（2）3例為出院后造口護(hù)理不當(dāng)，底盤剪裁過(guò)小，過(guò)度摩擦造口根部黏膜，導(dǎo)致肉芽增生。

通過(guò)本研究總結(jié)出有將近76.8%患者DET評(píng)分1分以上，或多或少的受造口周圍皮膚問(wèn)題困擾。（1）應(yīng)加強(qiáng)患者出院前宣教，做到健康宣教同質(zhì)化，培養(yǎng)患者及家屬護(hù)理造口能力，并宣教造口專項(xiàng)護(hù)理門診，使造口患者出現(xiàn)造口問(wèn)題可及時(shí)求助專業(yè)人士。（2）出院前可為患者請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定一對(duì)一的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，避免患者因飲食問(wèn)題造成造口并發(fā)癥的發(fā)生。（3）術(shù)前造口定位及斑貼試驗(yàn)應(yīng)全員培訓(xùn)并做到同質(zhì)化，減少不可逆的并發(fā)癥發(fā)生。（4）可預(yù)防性應(yīng)用造口附件產(chǎn)品，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。（5）臨床上應(yīng)將健康教育的內(nèi)容及方式更豐富、具有深入性且及時(shí)將資源整合。（6）應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，培訓(xùn)醫(yī)生關(guān)于造口護(hù)理的專業(yè)知識(shí)，得到醫(yī)生認(rèn)可，使醫(yī)生能夠認(rèn)可傷口造口失禁?？谱o(hù)士的專科護(hù)理能力并支持。

造口護(hù)理的?？菩院軓?qiáng)，且造口并發(fā)癥的影響因素很多，包括性別、家庭環(huán)境、照顧者等、又因現(xiàn)市面上造口產(chǎn)品的品牌及種類多種多樣，造口產(chǎn)品的使用不當(dāng)、特殊造口產(chǎn)品（凸面底盤等）使用時(shí)機(jī)不當(dāng)、患者自身護(hù)理能力有限、造口居家護(hù)理困難、急診手術(shù)術(shù)前未行造口定位、平均住院日縮短（患者術(shù)后出院過(guò)早）等多種因素，需要傷口造口失禁?？谱o(hù)士為患者施行更專業(yè)更整體的護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理。

綜上所述，采用造口工作室模式為患者提供全程的閉環(huán)式整體護(hù)理服務(wù)，傷口造口失禁?？谱o(hù)士通過(guò)造口門診應(yīng)積極收集本院、本轄區(qū)內(nèi)造口患者護(hù)理評(píng)估資料，進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析，分析出高危因素，后期對(duì)患者開(kāi)展豐富、有針對(duì)性、更深入的預(yù)防造口并發(fā)癥的宣教，為患者提供更專業(yè)更與時(shí)俱進(jìn)的造口專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2020-07-02） （本文編輯：劉蓉艷）