李 婷， 張選強(qiáng)， 王曉鵬

1.山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院 麻醉科，山西 運(yùn)城 044000；2.山西白求恩醫(yī)院 麻醉科，山西 太原 030032

卵巢為女性腫瘤的好發(fā)部位，其中卵巢囊腫為常見的良性腫瘤之一。卵巢囊腫的起因與生活方式、遺傳及內(nèi)分泌因素等相關(guān)，且好發(fā)于生育期女性，以囊性為主。較大的囊腫可擠壓膀胱致尿頻、尿急等臨床癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)、不孕不育、卵巢早衰及惡變等，最終嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。因此，卵巢囊腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時給予治療[1-2]。目前，卵巢囊腫的治療仍以手術(shù)切除為主，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)因手術(shù)視野佳及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢已成為卵巢囊腫的首選診治方法。本研究通過分析腹橫肌平面阻滯麻醉(transversus abdominis plane block anesthesia，TAP)聯(lián)合腹腔鏡下間隙分離法治療卵巢囊腫患者的臨床療效，旨在為臨床優(yōu)化卵巢囊腫方式提供理論依據(jù)[3-4]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院自2017年12月至2019年12月收治的60例卵巢囊腫患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為卵巢囊腫，囊內(nèi)漂浮細(xì)小光斑，并可隨體位變化而移動[5]；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為良性卵巢囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受腹部手術(shù)史者；半年內(nèi)有激素及抗腫瘤服藥史者；合并肝腎功能不全者。按照治療方式不同，將患者分入A組和B組，每組各30例。A組：年齡24～49歲，平均年齡(32.5±5.0)歲；囊腫直徑4.8～7.3 cm，平均直徑(6.0±0.6)cm；囊腫類型：漿液性6例，黏液性10例，單純性6例，巧克力性8例；囊腫部位：左側(cè)12例，右側(cè)12例，雙側(cè)6例。B組：年齡25～47歲，平均年齡(32.9±5.2)歲；囊腫直徑5.0～7.6 cm,平均直徑(6.2±0.5)cm；囊腫類型：漿液性6例，黏液性9例，單純性7例，巧克力性8例；囊腫部位：左側(cè)13例，右側(cè)12例，雙側(cè)5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組患者全身麻醉后，在腹腔鏡下直接撕拉剝離正常組織及卵巢囊腫囊壁，創(chuàng)面縫合(用可吸收線)止血。B組患者在全身麻醉基礎(chǔ)上，給予TAP(患者取平臥位，超聲探頭掃描第12肋和髂嵴間腋前線區(qū)腹壁，取得圖像后于縱軸的中位線進(jìn)針，回抽無血后注入0.25%的羅哌卡因，兩邊各20 ml)。取頭低臀高位，建立氣腹后行腹腔鏡操作，長穿刺針(外接注射器)經(jīng)穿刺套管置入腹腔，并在卵巢皮質(zhì)及囊腫壁之間進(jìn)針，同時注入生理鹽水使兩者間形成水囊狀分離界面，而后在此處撕拉剝離正常組織及卵巢囊腫囊壁，創(chuàng)面出血點(diǎn)用可吸收線縫合止血。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后疼痛指標(biāo)、免疫指標(biāo)及卵巢功能指標(biāo)。疼痛指標(biāo)包括神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)、緩激肽(brady kinin，BK)、前列腺素F2α(prostaglandin，PGF2α)。免疫指標(biāo)包括CD4+/CD8+、CD4+、CD8+水平。卵巢功能指標(biāo)包括卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)及抑制素B(inhibin，IHHB)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 B組患者圍術(shù)期指標(biāo)均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的疼痛指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后的疼痛指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且B組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的免疫指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后的CD4+/CD8+、CD4+均低于術(shù)前，而CD8+高于術(shù)前，且B組CD4+/CD8+、CD4+高于A組，CD8+低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后卵巢功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的卵巢功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后的FSH、LH均較術(shù)前升高，E2、AMH及IHHB水平較術(shù)前下降，且B組FSH、LH低于A組，E2、AMH及IHHB高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)免疫指標(biāo)比較

表4 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)卵巢功能指標(biāo)比較

3 討論

卵巢囊腫為婦科較為常見的腫瘤之一，發(fā)病率約為10%～15%，若不及時診治會影響患者預(yù)后。腹腔鏡技術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，逐漸成為臨床治療卵巢囊腫的首選方案，但術(shù)后約80%的患者需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，且部分急性疼痛患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槁酝?。腹腔鏡下卵巢囊腫直接剝離術(shù)常會影響卵巢功能，甚至術(shù)后出現(xiàn)卵巢早衰及閉經(jīng)等并發(fā)癥。因此，如何安全有效的清除卵巢囊腫且減少正常卵巢組織損傷現(xiàn)已成為婦科醫(yī)師的手術(shù)目標(biāo)[6-9]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者圍術(shù)期指標(biāo)均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，TAP聯(lián)合腹腔鏡下間隙分離法治療卵巢囊腫患者的療效更為顯著。分析原因可能為：TAP為局部注射麻醉藥于神經(jīng)筋膜層來阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)并產(chǎn)生止痛作用，此方法應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，不僅具有較好的鎮(zhèn)痛效果，而且對機(jī)體循環(huán)、呼吸及自主神經(jīng)系統(tǒng)均影響較小且安全性高；腹腔鏡下間隙分離法較常規(guī)直接剝除術(shù)損傷較小，且術(shù)中出血量較少，從而縮短手術(shù)時間，有利于患者術(shù)后康復(fù)[10-11]。有研究表明，患者術(shù)后疼痛感可引發(fā)機(jī)體CD4+ /CD8+及CD4+下降，對患者的免疫功能存在較大影響[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的CD4+/CD8+、CD4+均低于術(shù)前，而CD8+高于術(shù)前，且B組CD4+/CD8+、CD4+高于A組，CD8+低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果表明，TAP應(yīng)用于卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)中，可顯著減輕術(shù)后疼痛程度，從而穩(wěn)定血清T細(xì)胞亞群水平[13]。NGF不僅有助于感覺神經(jīng)的生長，為痛覺傳導(dǎo)奠定基礎(chǔ)，而且可作為疼痛介質(zhì)，促進(jìn)生成BK等，進(jìn)而參與疼痛產(chǎn)生過程。PGF2α是一種致痛物質(zhì)，具有血管收縮功能。BK是重要的炎性介質(zhì)之一，其在機(jī)體炎癥及缺氧等情況下，經(jīng)激肽原轉(zhuǎn)化而參與痛覺產(chǎn)生[14]。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后的疼痛指標(biāo)均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步體現(xiàn)出TAP的止痛優(yōu)勢。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的FSH、LH均較術(shù)前升高，E2、AMH及IHHB水平較術(shù)前下降，且B組FSH、LH低于A組，E2、AMH及IHHB高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，腹腔鏡下病灶間隙分離加卵巢囊腫剝除術(shù)可更好的保護(hù)卵巢功能，且該術(shù)式操作簡單，且無需高精尖設(shè)備，安全性高及手術(shù)效果良好。

綜上所述，TAP聯(lián)合腹腔鏡下間隙分離法治療卵巢囊腫患者的療效更為顯著，同時可降低疼痛因子水平，并可改善其免疫與卵巢功能。