舒艷，許學(xué)杰，夏靜

（四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽(yáng)621000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是最常見(jiàn)的外周性眩暈，主要表現(xiàn)為突然、短暫的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)，并伴有眼球震顫，嚴(yán)重者可能引起惡心、嘔吐，并嚴(yán)重妨礙日常生活[1]。有研究認(rèn)為，BPPV 是由于耳垢從橢圓囊脫落移位至半規(guī)管引起的，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，占眩暈患者的17%～42%[2]。目前主要采用耳道復(fù)位術(shù)將耳垢移回橢圓囊治療BPPV。然而，BPPV 的復(fù)發(fā)率較高，1/3～1/2 患者在3年后復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者復(fù)發(fā)發(fā)生在第1年[3]。由于復(fù)發(fā)率高，患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力都嚴(yán)重下降。目前大部分BPPV 病因尚無(wú)定論，慢性中耳炎、耳硬化癥、耳部手術(shù)等均可導(dǎo)致耳垢脫落；高血壓、偏頭痛和高血脂等是BPPV 的獨(dú)立好發(fā)因素；維生素D 缺乏癥、痛風(fēng)等可能是病因[4]。因此，了解BPPV 的發(fā)病機(jī)制對(duì)于緩解癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)十分必要。25-羥維生素D [25-hydroxyvitamin D, 25（OH）D]是維生素D的主要存在形式。有研究發(fā)現(xiàn)，BPPV 患者血清25（OH）D 水平顯著下降，與BPPV 的發(fā)生及復(fù)發(fā)關(guān)系密切[5]。維生素D 結(jié)合蛋白（vitamin D binding protein, DBP）能夠運(yùn)輸血液中大部分的25（OH）D，并發(fā)揮免疫功能。慢性頭痛和神經(jīng)性疼痛患者的血清DBP 水平降低[6]。鑒于25（OH）D 與BPPV 關(guān)系密切，并受DBP 調(diào)節(jié)，本研究通過(guò)分析BPPV 患者血清DBP 水平及與復(fù)發(fā)的關(guān)系，探究DBP 對(duì)BPPV 患者復(fù)發(fā)的評(píng)估價(jià)值，以期降低BPPV 患者不良預(yù)后的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的BPPV 患者318 例作為觀察組，所有患者經(jīng)Dix-Hallpike 試驗(yàn)及翻滾試驗(yàn)測(cè)試確診[7]，再經(jīng)手法復(fù)位治療，1 周后復(fù)查確認(rèn)治療成功，并隨訪(fǎng)1年。根據(jù)隨訪(fǎng)1年后是否復(fù)發(fā)將觀察組患者分為復(fù)發(fā)組（62 例）和未復(fù)發(fā)組（256 例）。另取同期本院300 例健康體檢者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有研究對(duì)象家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床出現(xiàn)因頭位改變而誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作；②出現(xiàn)過(guò)反復(fù)發(fā)作性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，甚至數(shù)小時(shí)；③Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)或平臥側(cè)頭試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有意識(shí)障礙或肢體活動(dòng)不便；②嚴(yán)重肝、腎功能不全或衰竭；③服用過(guò)補(bǔ)充維生素D 或影響其吸收的藥物；④合并有其他認(rèn)知障礙性疾?。ɡ夏臧V呆、阿爾茨海默病等）。

1.3 主要試劑與儀器

DBP 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）試劑盒（美國(guó)R&D公司），E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀（瑞士羅氏公司），Elecsys2010型自動(dòng)酶標(biāo)儀（上海羅氏公司），低溫高速離心機(jī)（美國(guó)Thermo Scientific 公司），置入-80℃超低溫冰箱（北京天馳儀誠(chéng)生物科技有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 漢化版眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory, DHI）和Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）應(yīng)用漢化版眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory, DHI）和Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）評(píng)估受試者眩暈程度。DHI量表包括25 個(gè)項(xiàng)目，包括眩暈患者的功能（9 項(xiàng)）、軀體（7 項(xiàng)）和情感（9 項(xiàng)）3 個(gè)方面的損害程度。回答“是”計(jì)4 分；“有時(shí)”計(jì)2 分；“否”計(jì)0 分，得分越高，說(shuō)明眩暈對(duì)患者的影響程度越高[8]。BBS 評(píng)定方法：要求受試者做出坐到站、無(wú)支撐站立、無(wú)支撐坐位、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉目站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線(xiàn)站立和單腳站立共14 個(gè)動(dòng)作。得分越低表示平衡功能越差，跌倒的可能性越大；得分越高，平衡功能越好。BBS 評(píng)分以45 分的臨界值為判斷是否跌倒的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.4.2 樣本采集與保存所有患者于入院后24 h內(nèi)，對(duì)照組于體檢當(dāng)日空腹抽取外周靜脈血5 ml，均靜置30 min，室溫3 000 r/min 離心15 min，吸取上清液分別裝入EP管中，置于-80℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4.3 受試者血清DBP、25（OH）D水平的檢測(cè)采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清25（OH）D 的水平；采用ELISA 檢測(cè)血清DBP 水平，樣品及標(biāo)準(zhǔn)品均設(shè)雙孔檢驗(yàn)，用酶標(biāo)儀檢測(cè)吸光度值，并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，計(jì)算DBP 質(zhì)量濃度。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.4 隨訪(fǎng)每3 個(gè)月隨訪(fǎng)患者1 次，直至1年后，若有眩暈復(fù)發(fā)則再次來(lái)醫(yī)院復(fù)診，復(fù)發(fā)患者均經(jīng)誘發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法；繪制ROC 曲線(xiàn)；影響因素的分析用單因素和多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料的比較

對(duì)照組與觀察組年齡比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組與觀察組DHI 評(píng)分（功能評(píng)分、軀體評(píng)分、情感評(píng)分、總分）、BBS 評(píng)分＞45 分的比例、DBP 及25（OH）D 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者血清DBP、25（OH）D 水平比較

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血清DBP、25（OH）D 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)發(fā)組血清DBP、25（OH）D 水平低于未復(fù)發(fā)組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清DBP、25（OH）D水平比較 （±s）

表2 兩組患者血清DBP、25（OH）D水平比較 （±s）

組別n DBP/（μg/ml）25（OH）D/（nmol/L）復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組t 值P 值62 256 491.62±124.65 806.35±173.95 13.429 0.000 58.49±6.98 89.43±9.26 24.655 0.000

2.3 BPPV患者血清DBP與25（OH）D水平的相關(guān)性

Pearson法結(jié)果顯示，血清DBP與25（OH）D水平呈正相關(guān)（r=0.549，P=0.000）。見(jiàn)圖1。

圖1 BPPV患者血清DBP水平及25（OH）D水平的關(guān)系

2.4 BPPV患者復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，DHI 評(píng)分（功能評(píng)分、軀體評(píng)分、情感評(píng)分、總分）、BBS 評(píng)分≤45 分、DBP、25（OH）D 是影響B(tài)PPV 患者復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 BPPV患者復(fù)發(fā)因素的單因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 BPPV患者復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

以BPPV 患者是否復(fù)發(fā)為因變量，以DHI 評(píng)分、BBS 評(píng)分、DBP 及25（OH）D 水平為自變量進(jìn)行一般二元Logistic 回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10）。具體賦值如下：DHI 功能評(píng)分（實(shí)測(cè)值）、軀體評(píng)分（實(shí)測(cè)值）、情感評(píng)分（實(shí)測(cè)值）及總分（實(shí)測(cè)值）和BBS 評(píng)分（＞45 分為0，≤45 分為1）、DBP（實(shí)測(cè)值）、25（OH）D水平（實(shí)測(cè)值）。結(jié)果顯示，DBP[=2.035（95% CI：1.608，2.575）]、25（OH）D [=1.679（95% CI：1.271，2.218）]是BPPV 患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 BPPV患者復(fù)發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.6 血清DBP預(yù)測(cè)BPPV患者復(fù)發(fā)的價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，血清DBP 預(yù)測(cè)BPPV患者復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積（area under the curve, AUC）為0.905（95%CI：0.847，963），截?cái)嘀禐?65.320 μg/ml，敏感性為95.2%（95% CI：76.2%，99.6%），特異性為74.1%（95%CI：63.5%，83.0%）。見(jiàn)圖2。

圖2 血清DBP預(yù)測(cè)BPPV患者復(fù)發(fā)的ROC曲線(xiàn)

3 討論

BPPV 是一種高發(fā)性疾病，由于人口的老齡化其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。BPPV 是由半規(guī)管內(nèi)移位的耳垢引起，其臨床特征包括短暫性、發(fā)作性和位置誘發(fā)性眩暈。BPPV 常引起平衡紊亂，從而增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因?yàn)锽PPV 復(fù)發(fā)率高，也導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如情緒障礙、睡眠障礙，以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)甚至死亡，尤其是對(duì)老年人[11]。因此尋找安全有效的預(yù)測(cè)BPPV 復(fù)發(fā)的方法十分重要。有研究發(fā)現(xiàn)，BPPV 患者更易患骨質(zhì)疏松/低骨量，尤其是女性及黃種人，骨質(zhì)疏松/低骨量是BPPV 發(fā)病的危險(xiǎn)因素[12]。DBP 是維生素D 及其代謝產(chǎn)物的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，而維生素D 對(duì)維持鈣磷穩(wěn)定和骨健康十分重要，因此猜測(cè)DBP 可能與25（OH）D 水平，以及BPPV 的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)有關(guān)。

DBP是一種血清α2-球蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為52～59 kD，由位于4 號(hào)染色體（4q12～q13）長(zhǎng)臂上的DBP基因編碼。DBP 是由肝臟合成的，對(duì)維持血清維生素D 水平穩(wěn)定，調(diào)節(jié)其生物活性及靶器官的反應(yīng)性起到重要作用[13]。由于25（OH）D 的半衰期較長(zhǎng)，血漿總25（OH）D 濃度被認(rèn)為是反映機(jī)體維生素D 狀態(tài)的指標(biāo)，用于判定維生素D 含量是否充足[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，較低的維生素D 水平可引起前庭內(nèi)淋巴中鈣穩(wěn)態(tài)的不平衡，而干擾耳垢或耳膜的形成，這可能導(dǎo)致耳垢脫落。脫落和未溶解的耳垢最終導(dǎo)致頭部移動(dòng)時(shí)的內(nèi)淋巴流動(dòng)或?qū)?duì)角加速度敏感的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為線(xiàn)性加速度，這是BPPV的基本病理生理過(guò)程。保持前庭內(nèi)淋巴中低濃度的Ca2+是很重要的，因?yàn)槠淇梢苑乐巩惓６傅漠a(chǎn)生[15]。有研究報(bào)道，內(nèi)耳中表達(dá)的上皮鈣通道轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、Na+/Ca2+交換系統(tǒng)和質(zhì)膜Ca2+泵通過(guò)經(jīng)皮吸收Ca2+來(lái)促進(jìn)前庭內(nèi)淋巴鈣水平的降低。SANYELBHAA 等[16]研究證實(shí)，半規(guī)管內(nèi)的上皮性鈣通道轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可維持前庭內(nèi)淋巴的低鈣濃度，尤其是25（OH）D 可上調(diào)上皮鈣通道。因此，推測(cè)較低的維生素D 水平可能通過(guò)干擾BPPV 患者的胞內(nèi)淋巴鈣濃度，而影響耳垢的形成或耳垢的吸收。這也解釋了低維生素D 水平與復(fù)發(fā)性BPPV 的關(guān)系，在復(fù)發(fā)性BPPV 患者中，脫落的耳垢很可能無(wú)法重新正常吸收，最終再次落入半規(guī)管，補(bǔ)充維生素D 可緩解BPPV 復(fù)發(fā)[17]。另有研究發(fā)現(xiàn)，BPPV患者血清25（OH）D 水平顯著低于健康人群，且血清25（OH）D 低水平的BPPV 患者復(fù)發(fā)率高，需要多次治療[18]。丁劍等[19]對(duì)治療前后老年BPPV 患者進(jìn)行DHI 及BBS 評(píng)分發(fā)現(xiàn)，老年BPPV 患者治療前DHI 評(píng)分及BBS 評(píng)分顯著低于健康人，也低于治療后，說(shuō)明DHI 評(píng)分及BBS 評(píng)分降低可能是BPPV 導(dǎo)致。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組DHI 評(píng)分（功能評(píng)分、軀體評(píng)分、情感評(píng)分、總分）、BBS 評(píng)分＞45 分的比例、DBP 及25（OH）D 水平均顯著降低。提示由于BBPV 患者存在較嚴(yán)重的眩暈，引起DHI各項(xiàng)評(píng)分及BBS 評(píng)分過(guò)高；同時(shí)DBP 及25（OH）D水平異常也表明兩者可能與BPPV 的發(fā)生有關(guān)。維生素D 受體（vitamin D receptor, VDR）是一種可與25（OH）D結(jié)合形成復(fù)合物的蛋白，并受到25（OH）D的調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，25（OH）D 通過(guò)作用于中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)的VDR，誘導(dǎo)和促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育及分化；激活VDR 能夠促進(jìn)多種神經(jīng)遞質(zhì)（如多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺）的合成，從而影響認(rèn)知、情緒和睡眠-覺(jué)醒周期[20]。由此猜測(cè)BPPV 患者血清中低水平的DBP 導(dǎo)致25（OH）D 水平降低，從而引起B(yǎng)PPV 患者骨質(zhì)疏松及情感變化，因此患者發(fā)生站立不穩(wěn)或繼發(fā)情緒障礙等，造成惡性危害。進(jìn)一步分析患者復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組患者血清DBP 及25（OH）D 水平顯著降低。提示血清DBP、25（OH）D水平異常可能與BPPV 復(fù)發(fā)有關(guān)。Pearson 法結(jié)果顯示，血清DBP 水平與25（OH）D 水平呈正相關(guān)，提示血清DBP、25（OH）D 可能共同參與BPPV 的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，DHI 評(píng)分（功能評(píng)分、軀體評(píng)分、情感評(píng)分、總分）、BBS 評(píng)分≤45 分、DBP、25（OH）D 是影響B(tài)PPV 患者復(fù)發(fā)的因素；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，DBP、25（OH）D 水平是BPPV 患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床上應(yīng)密切關(guān)注BPPV 患者血清DBP、25（OH）D 水平的變化，防止患者發(fā)生骨質(zhì)疏松等，造成預(yù)后不良。ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，血清DBP預(yù)測(cè)BPPV患者復(fù)發(fā)的AUC 為0.905，截?cái)嘀禐?65.320 μg/ml，敏感性為95.2%，特異性為74.1%，提示DBP 對(duì)BPPV患者復(fù)發(fā)具有一定預(yù)測(cè)效能，可能是BPPV 患者復(fù)發(fā)的潛在血清學(xué)診斷標(biāo)志物。

綜上所述，BPPV患者血清DBP、25（OH）D水平均降低，血清DBP 水平與25（OH）D 水平呈正相關(guān)，均是BPPV 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DBP 對(duì)BPPV 患者復(fù)發(fā)具有一定預(yù)測(cè)效能。下一步筆者將聯(lián)合患者骨密度、眩暈發(fā)生時(shí)的腦血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，評(píng)估BPPV患者的發(fā)病及復(fù)發(fā)機(jī)制。