梁 瀛，李漢林，仇雪梅，潘 曈，周 瓊，裴重剛，邵 毅，吳曉蓉，童桂芳

0引言

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)教育方式越來越趨向于多樣化，培養(yǎng)能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展變化要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才是大勢所趨。如今就讀于各類醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生從事臨床工作不僅需要扎實(shí)的臨床理論知識，更需要讓自己的臨床實(shí)踐能力得到鍛煉以培養(yǎng)其獨(dú)當(dāng)一面的能力。國家教育委員會(huì)在10所高等西醫(yī)院校進(jìn)行教學(xué)評估后指出“當(dāng)前學(xué)生的臨床實(shí)踐能力低下仍然是不容忽視的重要問題”，而產(chǎn)生此問題的關(guān)鍵是現(xiàn)行教育體系中缺乏基礎(chǔ)理論教學(xué)向臨床實(shí)踐教學(xué)的過渡，使得兩者間出現(xiàn)了脫節(jié)[1]，由此可見探索高效可行的臨床醫(yī)學(xué)教育手段勢在必行。

傳統(tǒng)眼科學(xué)教學(xué)采取傳統(tǒng)課堂帶教學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)模式，授課沿襲以往“填鴨式”教育模式，多以教師為主體進(jìn)行知識輸出，而學(xué)習(xí)者往往被動(dòng)地接受知識的輸入，長此以往，極大地突顯了該教育方法的弊端。從主觀上講，其無法調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的能動(dòng)性，多數(shù)學(xué)習(xí)者一天又一天地?fù)p耗學(xué)習(xí)熱情，任由就學(xué)興趣湮滅；從客觀上講，學(xué)習(xí)氛圍日益僵化，學(xué)習(xí)者之間缺乏友好有效的互動(dòng)，最終，便漸漸放棄了主動(dòng)獲取知識與技能的想法。隨著科技革命的火熱進(jìn)行，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育越來越難以追趕現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育高速發(fā)展的步伐。傳統(tǒng)眼科學(xué)運(yùn)用LBL的教學(xué)模式，該教學(xué)模式教師全程灌輸，學(xué)生一味地接受，導(dǎo)致理論脫離實(shí)踐，不易形成有效的臨床思維[2]。本研究借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，立足于科室沿襲的教學(xué)模式實(shí)踐基礎(chǔ)，通過將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)模式發(fā)展而來的以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)模式的全新教學(xué)模式用于眼科臨床實(shí)踐教學(xué)中，探究結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)及 CBL的教學(xué)模式是如何使學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性得到進(jìn)一步發(fā)揮，以期探討如何進(jìn)一步提升臨床教學(xué)質(zhì)量。

1對象和方法

1.1對象于2017-07/2019-07選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科病區(qū)2017、2018、2019級眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生40名為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)教育背景相同(統(tǒng)一通過全國研究生入學(xué)考試入學(xué)的5年制臨床本科畢業(yè)生，研究生入學(xué)成績320～380分)；(2)自愿并能堅(jiān)持參加本研究，知曉相關(guān)注意事項(xiàng)；(3)受教于同一科室同一批帶教老師，使用統(tǒng)一考核及評分標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他原因(如心理疾病等)不能參與或完成本研究者；(2)不能按照規(guī)則完成相關(guān)考核者。將符合以上條件的研究對象隨機(jī)分為研究組和對照組，研究組20名采取SP+CBL案例式相結(jié)合的教學(xué)模式；對照組20名采取LBL教學(xué)模式。

1.2方法

1.2.1建設(shè)SP相關(guān)CBL病例庫根據(jù)眼科學(xué)專業(yè)最新教學(xué)大綱并結(jié)合國家專業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求建設(shè)所需病例庫，包括眼科常見多發(fā)疾病，如白內(nèi)障、青光眼、眼底病變、屈光不正性與眼外傷疾病等。納入病例庫的病例應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：患者體征單純典型即不涉及復(fù)雜的并發(fā)癥；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)符合疾病轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)歸；新近發(fā)現(xiàn)的病種應(yīng)及時(shí)納入；最新認(rèn)可的檢查手段應(yīng)及時(shí)運(yùn)用；對一些非典型病例應(yīng)適量納入。實(shí)踐與操作應(yīng)多與教學(xué)者商議，以便模擬出最符合臨床實(shí)際情況的教學(xué)環(huán)境來鍛煉學(xué)習(xí)者的綜合能力。

1.2.2選擇SP培訓(xùn)對象以中級或以上職稱的醫(yī)師以及博士研究生為范圍選取。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)熟知眼科學(xué)各類常見病與多發(fā)病，理論與實(shí)踐技能均受專業(yè)考核的認(rèn)定；(2)表演展示能力可，能聯(lián)系患者的真實(shí)反應(yīng)并展現(xiàn)出來；(3)與人交流順暢，對學(xué)習(xí)者的身體觸診等樂于接受；(4)能對學(xué)習(xí)者進(jìn)行科學(xué)培訓(xùn)，如對學(xué)習(xí)者的實(shí)踐操作給予充足注意力，在實(shí)踐結(jié)束后能夠有效準(zhǔn)確地回憶起學(xué)習(xí)者的具體表現(xiàn)；(5)具有彈性的工作時(shí)間，以便根據(jù)臨床實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整，順利開展教學(xué)工作。

1.2.3培訓(xùn)SP(1)對SP強(qiáng)化實(shí)踐所必備的基礎(chǔ)知識，說明研究過程所需的各類要求；(2)對所選病例的基礎(chǔ)特點(diǎn)，如性別、年齡、病理表現(xiàn)、性格等進(jìn)行針對性模擬培訓(xùn)；(3)以對應(yīng)的要求培訓(xùn)對病例的扮演，如相應(yīng)的癥狀導(dǎo)致了怎樣的體征，又有怎樣對應(yīng)的軀體動(dòng)作或其他反應(yīng)；力求科學(xué)逼真，從陳述方式到實(shí)際配合醫(yī)治的情況等進(jìn)行相應(yīng)融合，最后演示出來。

1.2.4專業(yè)教學(xué)教學(xué)前，由1位教師對所有學(xué)習(xí)者宣明，內(nèi)容包括本次眼科臨床實(shí)踐教學(xué)的目的、要求、注意事項(xiàng)、教學(xué)任務(wù)等。對照組采取LBL教學(xué)模式，以臨床真實(shí)病例為案例庫，主要教學(xué)內(nèi)容包括先由教師接診患者，再由教師發(fā)現(xiàn)患者陽性病理體征后言傳于學(xué)生，據(jù)所發(fā)現(xiàn)的患者體征，教學(xué)者再做出系統(tǒng)的講解與歸納總結(jié)，而學(xué)生則在現(xiàn)場進(jìn)行觀看與聽錄，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括就診資料采集、癥狀評測與討論、常規(guī)病歷表述等部分；研究組采取SP+CBL案例式相結(jié)合的教學(xué)模式，主要教學(xué)內(nèi)容包括對臨床工作的真實(shí)環(huán)境與情況進(jìn)行創(chuàng)建與假定，對患者的就診資料進(jìn)行采納與收集，對患者的身體狀況評測與預(yù)估，同時(shí)參與討論診療計(jì)劃以及規(guī)范的病歷書寫等，學(xué)習(xí)內(nèi)容在對照組基礎(chǔ)上增加創(chuàng)造與設(shè)計(jì)臨床情境。兩組研究對象均施行相同時(shí)限(12mo)的教學(xué)方法，同組學(xué)習(xí)者均有相同的教學(xué)內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)一致的考核評分體系，同一批高水平的帶教者，不僅具備豐富的眼科學(xué)理論知識和臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，亦熟知LBL教學(xué)方案及SP+CBL教學(xué)方案。

1.2.5教學(xué)效果評價(jià)相同時(shí)間段的教學(xué)結(jié)束后，統(tǒng)一發(fā)放自制問卷調(diào)查表評估兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)積極性、記憶效率，臨床操作技能及醫(yī)患溝通能力(均為100分制)。兩組學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行相同評委及評分標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)知識(眼科臨床技能操作和理論知識)考核，由3位具有高級職稱的臨床教授對臨床技能操作進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括眼科常見疾病的檢查手段、診斷、處理方法等，以每項(xiàng)操作最后得分均值為獲得總分(100分制)；理論知識考核采取試卷進(jìn)行知識評價(jià)(100分制)，最后，以1∶1的比例合并兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)者的綜合成績。此外，統(tǒng)一發(fā)放針對本次臨床實(shí)踐教學(xué)效果的評價(jià)量表(表1)評估臨床實(shí)踐教學(xué)效果，評估內(nèi)容包括10個(gè)項(xiàng)目，以無效、不好說、一般、有效、非常有效作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別予以分值1、2、3、4、5分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生臨床實(shí)踐教學(xué)效果評價(jià)量表

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生一般資料比較兩組學(xué)生性別、年齡及其入學(xué)時(shí)的專業(yè)知識(眼科臨床技能操作和理論知識)考核的綜合成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，具有可比性。

表2 兩組學(xué)生一般資料比較

2.2兩組學(xué)生實(shí)施教學(xué)后學(xué)習(xí)能力比較研究組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、記憶效率、臨床操作技能及醫(yī)患溝通能力評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)生實(shí)施教學(xué)后學(xué)習(xí)能力比較[ M(P25，P75)，分]

2.3兩組學(xué)生實(shí)施教學(xué)后學(xué)習(xí)成績比較研究組學(xué)生的臨床技能操作、理論知識及綜合成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組學(xué)生實(shí)施教學(xué)后學(xué)習(xí)成績比較 分)

2.4兩組學(xué)生對臨床實(shí)踐教學(xué)效果的評價(jià)比較研究組學(xué)生對實(shí)行SP+CBL案例式教學(xué)模式的評價(jià)顯著高于實(shí)行LBL教學(xué)模式的對照組，兩組學(xué)生教學(xué)效果評價(jià)總分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 臨床實(shí)踐教學(xué)效果的評價(jià)比較[ M(P25，P75)，分]

3討論

SP的概念是由美國南加利福尼亞大學(xué)的Barrows教授最早建立的[3]，又稱模擬病人，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者3種功能[4-6]，他們通過系統(tǒng)訓(xùn)練，能夠穩(wěn)定、真實(shí)地復(fù)制臨床特征及體征的健康人和輕癥臨床患者[7-8]，可有效解決臨床實(shí)踐中所遇到的困難以用于醫(yī)學(xué)生及初級醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和考核[9]，可填補(bǔ)臨床實(shí)踐教學(xué)中真實(shí)病例缺乏，樹立了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育新的里程碑[10]。CBL教學(xué)法源自德國教育家Martin Wagenschein[11]，CBL和最先倡導(dǎo)的PBL法，是一種適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)需求、全新、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，其核心是“病例為先，問題為綱，學(xué)生為主，教師為輔”的小組討論式教學(xué)[12-14]，具有引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，提高學(xué)生自主分析能力等特點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)SP在教學(xué)過程中可以幫助學(xué)生在課堂上即時(shí)進(jìn)行有效的實(shí)踐練習(xí)，很好地提升了教學(xué)效果[15]，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情與興趣，掃除了以往按部就班學(xué)習(xí)的被動(dòng)模式與機(jī)械化趨勢；同時(shí)，在對血液科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用CBL以學(xué)生為主體，以病例為中心，提出、分析及解決問題為一體的啟發(fā)教育模式[16]，避免了以往LBL教育模式使學(xué)生強(qiáng)迫性記憶各類知識點(diǎn)后導(dǎo)致即便當(dāng)下牢靠，但隨著長短不定的一段時(shí)間后，相當(dāng)多的一部分知識最終往往被遺忘的弊端。

本研究納入的眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生也從多角度證實(shí)了上述研究結(jié)果。首先，將 SP+CBL的教學(xué)模式運(yùn)用于眼科臨床實(shí)踐教學(xué)后，從學(xué)習(xí)積極性、記憶效率、臨床操作技能及醫(yī)患溝通能力四個(gè)維度評估學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力均有積極改變，其中記憶效率在這種教學(xué)模式下的獲益最為明顯。分析可能是CBL提供的完整案例分析給予了學(xué)生一個(gè)實(shí)際的臨床案例，吸引他們進(jìn)行科學(xué)有序的探究，使學(xué)習(xí)者在該過程中能夠提升對疾病的理解，培養(yǎng)正確的診療思路、敏捷的應(yīng)變能力、精細(xì)的操作能力等一系列解決實(shí)際臨床專業(yè)問題的能力。其次，從學(xué)生教學(xué)后的成績來看，該教學(xué)模式不僅提高了其臨床技能，也使臨床理論知識學(xué)習(xí)具有了更高效率，這種由“會(huì)學(xué)”到“學(xué)會(huì)”的積極轉(zhuǎn)變，分析可能是該教學(xué)模式突顯了學(xué)習(xí)的趣味性，讓學(xué)習(xí)者與教導(dǎo)者之間形成了良好的溝通互動(dòng)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生對眼科專業(yè)難點(diǎn)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，化被動(dòng)去學(xué)為主動(dòng)來學(xué)，這顯示了SP+CBL教學(xué)模式的獨(dú)特優(yōu)勢。最后，研究組學(xué)生對所實(shí)行的教學(xué)模式給出滿意度很高的評價(jià)。分析可能是由于在復(fù)雜的臨床工作中，傳統(tǒng)的教學(xué)模式對教學(xué)時(shí)間、地點(diǎn)、人物均有一定的限制，要滿足其所需的各方面條件來進(jìn)行教學(xué)總是很難。相反，在臨床實(shí)踐教學(xué)中運(yùn)用SP與CBL案例式教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式則更符合實(shí)際需求，該教學(xué)模式能極大地便利學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間就相應(yīng)的臨床問題靈活進(jìn)行一對一或一對多的針對性討論，不僅增強(qiáng)了溝通的便利性，也極大地提升了實(shí)際工作的效率。畢竟，臨床領(lǐng)域的實(shí)踐、學(xué)科準(zhǔn)備的強(qiáng)化、實(shí)際指導(dǎo)的更新以及在出現(xiàn)失誤后如何去應(yīng)對是教育改革的關(guān)鍵所在[17]。而相對于個(gè)體完成任務(wù)式的效率，團(tuán)體模式提供了一個(gè)安全舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，比傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式更有效[18]，臨床工作中對疾病的診療是離不開團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)的，可見本研究所施行的新型教學(xué)模式十分適用于實(shí)踐。

總而言之，在研究對象的一般資料具有可比性的前提條件下，將SP與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式學(xué)習(xí)和借鑒了國內(nèi)外先進(jìn)理念，在其他醫(yī)學(xué)?？频呐囵B(yǎng)中也具有可靠的驗(yàn)證，本次針對臨床眼科學(xué)的實(shí)踐教學(xué)，將現(xiàn)代最具活力的SP與最富挑戰(zhàn)力的CBL教學(xué)相結(jié)合，從統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果來看，這種開放性教學(xué)是學(xué)習(xí)方式與教學(xué)方式的一個(gè)相當(dāng)不錯(cuò)的嘗試。通過對比實(shí)施SP與CBL案例式教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式的研究組與實(shí)行LBL教學(xué)模式的對照組的表現(xiàn)，體現(xiàn)了該新型教學(xué)模式在全面化提升眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生綜合素質(zhì)具有極大的優(yōu)勢。

眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生正如其他專業(yè)碩士研究生一樣，處于從學(xué)習(xí)走向從業(yè)的過渡時(shí)期，具有該階段培訓(xùn)的獨(dú)特壓力[19]。本研究結(jié)果表明，將SP+CBL案例式教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式運(yùn)用在眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生臨床實(shí)踐教學(xué)中，有效地避開了傳統(tǒng)眼科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的諸多短板，強(qiáng)有力地優(yōu)化了眼科專業(yè)臨床教學(xué)參與雙方效率的同時(shí)亦科學(xué)地平衡了雙方身心等的壓力。值得注意的是，由于我國眼科臨床工作繁忙復(fù)雜，因此應(yīng)結(jié)合國情適度改良PBL教學(xué)模式，在實(shí)踐中不斷探索以找到其平衡點(diǎn)和最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)[20]，以使我國的眼科學(xué)臨床各項(xiàng)教學(xué)更為科學(xué)與高效。