周廣文，林沛玲，張曙

東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523238

良性腦腫瘤是臨床常見腦部疾病，手術(shù)是常用治療方法。但由于腦部血供豐富，手術(shù)止血困難，術(shù)中出血量大，加之腦部腫瘤切除手術(shù)時間長，患者術(shù)中生命體征多不平穩(wěn)，一般需要進(jìn)行異體輸血來維持紅細(xì)胞和血容量［1-2］。然而異體輸血的并發(fā)癥多、風(fēng)險大，如可能引起乙肝、艾滋病等傳染性疾病以及輸血反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷等不良反應(yīng)［3］。多項臨床研究顯示，異體輸血與術(shù)后感染、死亡發(fā)生密切相關(guān)，且具有劑量依賴關(guān)系；加之異體血供資源緊張，人們越來越重視圍術(shù)期血液保護(hù)問題，尋求通過其他方式減少異體輸血的途徑，以降低異體輸血相關(guān)風(fēng)險［4-5］。自體血回收是減少大手術(shù)患者異體輸血的重要方式，該方法是通過術(shù)前預(yù)存和等容血液稀釋獲得自體血或?qū)⑿g(shù)野血液回收獲得自體紅細(xì)胞［6-7］，在必要時將其回輸入患者體內(nèi)。近年來，我們對部分良性腦腫瘤手術(shù)患者應(yīng)用稀釋及回收式自體輸血取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年5 月—2019 年4 月本院擇期行顱腦手術(shù)良性腦腫瘤患者126 例，男67 例、女59 例，年齡（52.69 ± 10.75）歲，體質(zhì)量（68.64 ±13.28）kg。其中腦膜瘤43 例，血管瘤44 例，良性膠質(zhì)瘤（臨床病理分級1 級）39 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無手術(shù)禁忌證，可行擇期手術(shù)；②預(yù)估術(shù)中出血量為800～1 500 mL；③預(yù)計手術(shù)時間2～4 h；④患者對研究知情同意，簽署入組同意書和輸血同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有免疫系統(tǒng)疾病；②合并心肺肝腎等嚴(yán)重病變；③術(shù)前體內(nèi)存在病毒、細(xì)菌感染；④凝血功能異常；⑤血壓異常、貧血。126 例患者根據(jù)非隨機(jī)同期對照研究方法及患者自愿原則分為稀釋及回收式自體輸血組65 例和異體輸血組61 例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量及良性腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 輸血方式 兩組患者均進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后，自體輸血組采用YLS-12A 型智能采血稱重儀通過肘正中靜脈采血，采血量7 mL/kg，同時經(jīng)右頸內(nèi)靜脈輸注等量琥珀酰明膠溶液。將采集到的血液置于去白細(xì)胞濾器血袋中，并放置到4 ℃冰箱中保存。待患者腦部腫瘤切除或血紅蛋白＜70 g/L時，經(jīng)靜脈回輸自體血。異體輸血組檢測患者血型后準(zhǔn)備與自體輸血組相同量的同型庫存血，待患者腦部腫瘤切除或血紅蛋白＜70 g/L 時，經(jīng)靜脈輸注。兩組其他液體的輸注量及濃度基本一致。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①電解質(zhì)水平檢測：術(shù)前與術(shù)后第3 天取兩組清晨空腹靜脈血3 mL，以ABL90 FLEX 電解質(zhì)分析儀檢測血液鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、鈣離子（Ca2+）水平。②凝血功能檢測：兩組均于術(shù)前、術(shù)后第3天取靜脈血2 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管，3 000 r/min離心10 min，通過全自動凝血分析儀進(jìn)行凝血功能指標(biāo)檢測，主要包括纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）。③免疫功能檢測：兩組均于術(shù)前、術(shù)后第3天取外周靜脈血5 mL，采用貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。④記錄兩組術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后住院時間和住院費用。⑤記錄兩組輸血不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布以± s表示，組間及組內(nèi)不同時間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血電解質(zhì)水平比較 術(shù)前兩組血Na+、K+、Ca2+水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）；術(shù)后第3 天與術(shù)前比較，自體輸血組血Na+、K+、Ca2+水平無變化（P均＞0.05），異體輸血組血K+水平降低、血Ca2+水平升高（P均＜0.05）、血Na+水平無變化（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后凝血功能比較 術(shù)前兩組凝血功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P 均＞0.05）；術(shù)后第3 天與術(shù)前比較，兩組Fib 水平均降低，PT、APTT 延長（P均＜0.05）；術(shù)后第3 天兩組Fib 水平、PT、APTT 比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后血電解質(zhì)水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組手術(shù)前后血電解質(zhì)水平比較（mmol/L，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與自體輸血組術(shù)后第3 天比較，#P＜0.05。

組別自體輸血組術(shù)前術(shù)后第3天異體輸血組術(shù)前術(shù)后第3天n Na+K+Ca2+65 139.73±14.11 140.38±14.20 4.27±0.47 4.31±0.51 2.17±0.33 2.12±0.31 61 2.16±0.31 1.83±0.29*#140.22±14.17 140.69±14.25 4.29±0.48 5.36±0.62*#

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與異體輸血組術(shù)后第3 天比較，#P＜0.05。

組別自體輸血組術(shù)前術(shù)后第3天異體輸血組術(shù)前術(shù)后第3天n Fib（g/L）PT（s）APTT（s）65 4.58±1.03 3.51±0.95*#12.65±1.33 13.89±1.67*#36.58±3.92 40.07±4.16*#61 37.63±4.02 41.85±4.28*4.49±1.04 2.96±0.87*12.69±1.36 14.54±1.70*

2.3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較 術(shù)前兩組免疫功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P 均＞0.05）；術(shù)后第3天與術(shù)前比較，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+水平升高（P均＜0.05）；術(shù)后第3 天兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與異體輸血組術(shù)后第3天比較，#P＜0.05。

組別自體輸血組術(shù)前術(shù)后第3天異體輸血組術(shù)前術(shù)后第3天n CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+65 55.74±6.12 53.28±6.09*#36.63±3.82 35.95±3.78#26.57±3.04 27.18±3.09*#1.55±0.16 1.51±0.17*#61 1.56±0.17 0.95±0.10*56.13±6.15 49.37±5.84*36.72±3.90 25.68±2.81*26.61±3.06 35.24±3.85*

2.4 兩組輸血反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 自體輸血組輸血反應(yīng)為發(fā)熱1 例、皮膚過敏1 例，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為3.08%；術(shù)后并發(fā)癥為肺部感染7 例、泌尿道感染0 例、、顱內(nèi)感染1 例、高鉀血癥1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.85%。異體輸血組輸血反應(yīng)為發(fā)熱4 例、皮膚過敏5 例，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為14.75%；異體輸血組術(shù)后并發(fā)癥為肺部感染11 例、泌尿道感染1例、顱內(nèi)感染2例、高鉀血癥4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.51%。兩組輸血不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。

2.5 兩組住院時間及治療費用 自體輸血組住院時間（11.23 ± 2.78）d，治療費（9.88 ± 0.95）萬元；異體輸血組住院時間（13.95 ± 3.02）d，治療費（10.65 ± 0.97）萬元；兩組住院時間及治療費用比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。

3 討論

良性腦腫瘤手術(shù)過程中，患者出血量較大，通常存在輸血需求。異體輸血是滿足良性腦腫瘤手術(shù)患者術(shù)中輸血要求的重要方法，但異體輸血要求較高，且程序復(fù)雜，患者難以及時有效補(bǔ)充血液成份，且存在多種輸血風(fēng)險，引起患者多器官臟器受損，故而建議采用自體輸血［8-9］。自體輸血能夠有效緩解手術(shù)患者血液供求緊張局面，減少血液資源消耗，且其采集與輸注操作方便安全，可縮短異體輸血準(zhǔn)備時間，防止異體輸血技術(shù)錯誤產(chǎn)生。預(yù)存式自體輸血是自體血提供的來源之一，但存在儲存期損害、血液核對錯誤風(fēng)險等缺陷，因此術(shù)前預(yù)存自體血成本高、輸血效益低［10］。

回收式自體輸血是對丟失的血液進(jìn)行洗滌回收，但是回收內(nèi)容有限，僅能回收紅細(xì)胞；因此當(dāng)進(jìn)行大量回收式自體輸血時，容易造成稀釋性凝血功能障礙［11］。急性等容血液稀釋是在患者開始手術(shù)前輸注晶體和膠體液并采集部分血液，以達(dá)到全身血液稀釋的效果，同時也能保持血容量處于穩(wěn)定狀態(tài)；且采集的新鮮自體血中的凝血因子活性較好，且有完整的氧結(jié)合能力［12-13］。將急性等容血液稀釋與回收式自體輸血結(jié)合起來，能夠減少血液有形成分丟失，且手術(shù)結(jié)束前全部回輸給患者，可促進(jìn)其凝血功能和內(nèi)環(huán)境恢復(fù)［14］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組血液電解質(zhì)水平、凝血功能指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后第3 天稀釋及回收式自體輸血組Na+、K+、Ca+水平較術(shù)前均無變化，而異體輸血組Na+水平雖無變化，但血K+水平降低，血Ca+水平升高；術(shù)后第3天與術(shù)前比較，兩組Fib 水平均降低，PT、APTT 延長，但異體輸血組Fib、PT、APTT 指標(biāo)異常更明顯。提示稀釋及回收式自體輸血對機(jī)體凝血機(jī)制和電解質(zhì)水平的影響較小，更有利于保持患者凝血功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

輸血對患者免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的影響一直是臨床關(guān)注重點。T 淋巴細(xì)胞亞群為免疫功能評估的重要指標(biāo)，在輸血患者免疫功能檢測中應(yīng)用較多。本研究顯示，術(shù)前兩組免疫功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后第3 天兩組比較，異體輸血組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較稀釋及回收式自體輸血組低，CD8+水平高。說明異體輸血方式能夠明顯抑制良性腦腫瘤手術(shù)患者的細(xì)胞免疫功能，破壞淋巴細(xì)胞亞群運行平衡狀態(tài)。稀釋及回收式自體輸血則能夠減少此種免疫抑制作用，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。孫楠等［15］研究亦顯示，稀釋聯(lián)合自體血回輸能夠減小對異位妊娠手術(shù)患者免疫功能的影響。本研究還顯示，稀釋及回收式自體輸血組輸血不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于異體輸血組。稀釋及回收式自體輸血采用患者自身血液，氧運輸能力強(qiáng)于異體血，可降低異體血輸注引起的高鉀血癥、感染等風(fēng)險，加快術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示，稀釋及回收式自體輸血組術(shù)后住院時間均短、住院費用少，治療經(jīng)濟(jì)成本更低。

綜上所述，異體輸血和稀釋及回收式自體輸血均是良性腦腫瘤手術(shù)患者重要輸血方法，稀釋及回收式自體輸血對患者血液電解質(zhì)、凝血功能和免疫功能方面的影響小、安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)快，治療費用低。