夏常青，王新征，房文輝

1 濟南市槐蔭人民醫(yī)院，濟南，250001；2 山東省立醫(yī)院

肛門周圍神經(jīng)末梢分布非常豐富，這些神經(jīng)末梢與肛腸疾病術后的疼痛密切相關［1-2］。肛腸疾病患者術后疼痛常難以忍受，身體痛苦和心理負擔均較重，是臨床醫(yī)師迫切需要解決的問題［3-5］?？诜雇此幬锶绶晴摅w類藥物、阿片類藥物，止痛效果不佳，且都存在不同程度的胃腸道反應，如惡心、嘔吐以及便秘等，極不利于患者的康復［6-7］，因此對肛腸疾病手術患者實施無痛化治療十分必要。近年來，我們采用中西醫(yī)結合無痛化治療模式處理肛腸疾病圍手術期患者，鎮(zhèn)痛效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年3 月—2020 年1 月濟南市槐蔭人民醫(yī)院肛腸科住院手術患者共324 例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。觀察組162 例，男70 例、女92 例，年齡18～60（40.19±2.31）歲；其中，外痔30 例，內(nèi)痔28 例，混合痔32 例，肛裂24 例，肛周膿腫30例，肛瘺18例。對照組162例，男63例、女99 例，年齡18～64（42.24 ± 1.98）歲；其中，外痔29例，內(nèi)痔30例，混合痔30例，肛裂22例，肛周膿腫28 例，肛瘺23 例。兩組肛腸疾病的診斷參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］，其性別、年齡、疾病類型及病情等比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組采用中西醫(yī)結合的方法，包括術前干預和術后干預兩個階段。①術前干預：術前1 h用華佗牌1.5寸的毫針（天津億朋醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm）垂直針刺雙側二白穴，進針約2 cm。進針后行提插捻轉手法直到得氣，得氣的感覺通常被描述為疼痛或脹痛或鈍痛。單側肢體的2個穴位連接到一對電極上，電針儀（韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，LH200A，南京）脈沖頻率2～100 Hz 疎密波切換，電流強度為0.1～1 mA。調(diào)整強度以保持中指輕微顫動，治療時間約30 min。二白穴定位方法：前臂腕掌側，腕橫紋上4 寸，橈側腕屈肌腱的兩側，一肢2穴，共4穴，伸臂仰掌取之。術中采用腰-硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙穿刺后用布比卡因2 mL，回抽加腦脊液稀釋至3 mL，然后慢慢注入2 mL。②術后干預：常規(guī)手術操作完成后，采用2%鹽酸利多卡因注射液5 mL+1%亞甲藍注射液2 mL，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到15 mL，在手術局部創(chuàng)面、創(chuàng)緣皮下及結扎的基底部位進行點狀浸潤注射。之后用食指在局部進行輕揉，直至局部呈現(xiàn)淺藍色。術后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d分別采用電針刺激雙側二白穴，方法同上。術后禁食6 h，6 h后給予流質(zhì)飲食，并口服補氣、行氣、活血中藥，具體組成：黃芪30 g，白術30 g，白芍30 g，莪術10 g，枳殼15 g，槐花15 g，地榆15 g，桃仁6 g。每日1 劑，煎成300 mL 藥液，平分為2 份，早晚各服1 份，連服5 d。對照組采用術中麻醉，術后手術局部應用2%鹽酸利多卡因注射液5 mL+1%亞甲藍注射液2 mL，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到15 mL 局部注射；不采用術前電針干預和術后補氣、行氣、活血中藥干預。

1.3 觀察項目及方法 記錄肛腸手術后腸道功能恢復的重要指標如首次排氣、首次排便時間；應用視覺模擬評分法（VAS）進行術后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 肛周疼痛評分；電針后抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清5-羥色胺（5-HT）濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后首次排氣、排便時間 兩組術后首次排氣時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），觀察組術后首次排便時間較對照組縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后首次排氣、排便時間比較（h，± s）

表1 兩組術后首次排氣、排便時間比較（h，± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 術后首次排氣時間 術后首次排便時間觀察組 162 17.67±2.22 32.07±3.32*對照組 162 18.67±3.09 52.03±4.12

2.2 兩組術后不同時間節(jié)點肛周疼痛情況 觀察組在術后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分比較（分，± s）

表2 兩組術后不同時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分比較（分，± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評分觀察組 162對照組 162術后5 d 1.02±0.01*3.79±0.76術后4 h 5.09±0.30*8.61±0.03術后12 h 3.36±0.73*6.16±0.17術后1 d 2.59±0.62*5.87±0.28術后12 d 2.44±0.06*4.58±0.09術后3 d 1.78±0.12*3.99±0.79

2.3 兩組不同時間節(jié)點血清5-HT濃度 觀察組術前1 h，術后4 h、12 h、1 d、d、3 d、5、d 時間節(jié)點血清5-HT 濃度低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間節(jié)點血清5-HT濃度（μmol/L，± s）

表3 兩組不同時間節(jié)點血清5-HT濃度（μmol/L，± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 血清5-HT濃度觀察組 162對照組 162術后5 d 1.41±0.27*2.92±0.66術前1 h 1.40±0.01*2.00±0.03術后4 h 2.99±0.35*4.87±0.08術后12 h 2.39±0.08*4.58±0.13術后1 d 2.06±0.06*4.28±0.89術后2 d 1.98±0.32*3.99±0.99術后3 d 1.79±0.41*3.09±0.65

3 討論

本研究首次在術前運用電針刺激二白穴，術中、術后西藥麻醉，術后口服補氣、行氣、活血中藥結合的方法，使肛腸疾病患者圍手術期的疼痛明顯緩解，排便時間明顯提前，臨床療效明顯優(yōu)于單純應用西藥麻醉方法。二白穴出自《扁鵲神應針灸玉龍經(jīng)》，書中記載：痔漏之疾亦可針，里急后重最難禁；或癢或痛或下血，二白穴從掌后尋。二白在掌后橫紋上4 寸，兩穴對并，一穴在筋中間，一穴在大筋外，屬于經(jīng)外奇穴，為臨床治療肛腸疾病的經(jīng)驗效穴［9-11］。人體中絕大多數(shù)5-HT來源于胃腸道，并與多種胃腸道疾病相關［12-13］。5-HT作為一種與胃腸道活動密切相關的腦腸肽，主要參與疼痛等生理功能的調(diào)節(jié)，在機體組織損傷時大量5-HT 釋放入血，導致疼痛加重［14］。本研究顯示，觀察組在術后各時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分明顯低于對照組，血清5-HT水平也較對照組明顯降低，這可能與觀察組術后疼痛逐漸減輕相關。臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用超前鎮(zhèn)痛對肛腸疾病術后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于常規(guī)時機鎮(zhèn)痛［15-17］。本研究中我們在術前進行電針刺激雙側二白穴屬于采用針灸的方法進行超前鎮(zhèn)痛，結果也發(fā)現(xiàn)術前1 h電針二白穴即可降低血清5-HT 濃度。亞甲藍是一種臨床公認的麻醉止痛效果較好的藥物，其鎮(zhèn)痛時間約4 h。我們在術后4 h 再次應用電針刺激二白穴，即是因為亞甲藍的鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱。通過電針的方式使得術后疼痛沒有再次反復，因此也可以看作是中西醫(yī)結合無痛化模式的典范。

肛腸疾病術后屬于“金傷”或“痛癥”范疇。祖國醫(yī)學認為，金傷容易出現(xiàn)氣滯血瘀，“不通則痛，不榮則痛”，氣血不足、經(jīng)絡氣血不通是導致肛腸疾病術后疼痛的基本病機?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肛門內(nèi)外括約肌具有控制排便的功能，在肛腸疾病手術可能會導致?lián)p傷，術后可因排便刺激導致痙攣，導致術后疼痛時間延長［18］。肛門內(nèi)外括約肌痙攣還可以引發(fā)手術部位血液循環(huán)受阻，導致疼痛進一步加重［19］。因此，我們在治療肛腸疾病術后需要牢牢抓住補氣、行氣、活血這個原則，氣足則血運鼓動有力，氣行則可以解除局部氣血瘀滯，緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣，從而減輕疼痛。黃芪味甘，性微溫，具有補氣、托毒排膿、生肌的功效，同時配合通便藥還可以治療便秘。白術苦甘，性溫，善補中益氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“少用則雍滯，多用則宣泄”，白術大量應用具有通便的功效。有研究發(fā)現(xiàn)，應用30 g 以上的白術能夠顯著增加大鼠的胃腸道蠕動，并跟劑量成正相關，主要通過膽堿能受體介導發(fā)揮作用［20］。桃仁，苦甘，性平，功擅活血化瘀、潤腸通便，與黃芪、白術合用具有補氣活血功效。動物實驗發(fā)現(xiàn)桃仁的醇提取物有較強的抗血小板聚集、較弱的溶血及減輕血液黏稠度的作用。白芍苦酸，性微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為其可“除血痹，破堅積……止痛”，《本草別錄》認為其可“散惡血……消癰腫”?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)白芍總甙具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，芍藥甙對平滑肌有抑制或解痙作用。莪術、枳殼具有行氣功效，槐花、地榆具有涼血止血功效。本研究中以上八味中藥合用，共奏補氣、行氣、活血的功效，臨床具有良好的止痛、通便療效，觀察組術后肛周疼痛減輕、術后首次排便時間較對照組縮短。本研究兩組術后排氣時間無統(tǒng)計學差異，可能與口服中藥后觀察時間短有關。

綜上，本研究將中西醫(yī)結合方法用于肛腸疾病患者圍手術期止痛治療取得滿意效果，此為肛腸疾病患者圍手術期無痛化治療提供了新的嘗試。未來研究將進一步擴大樣本量，從分子水平探究中西醫(yī)結合在肛腸疾病圍手術期的止痛機制。