劉 新 杜元灝

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；天津中醫(yī)藥大學(xué)2018級博士研究生，天津 301617)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是臨床常見病、多發(fā)病，是人體接觸變應(yīng)原后，經(jīng)機體免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)，主要表現(xiàn)為鼻黏膜病變的一類變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要臨床癥狀包括噴嚏、結(jié)膜發(fā)癢、鼻塞、鼻咽發(fā)癢[1]。近幾年，隨著大氣環(huán)境質(zhì)量下降及居民不健康的生活方式，AR全球患病率高達10%～25%，呈逐年上升趨勢，我國AR患病率為8.7%～24.1%[2]。由于AR病程較長且病情易復(fù)發(fā)，嚴重影響患者工作和生活質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚無特效療法，主要應(yīng)用藥物及手術(shù)緩解臨床癥狀。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，治療AR歷史悠久，療效確切[3-4]。2018-11—2019-11，我們應(yīng)用溫陽通竅針法治療AR 30例，并與氯雷他定片治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡最大65歲，最小18歲，平均(36.20±12.11)歲；病程0.6～28年，平均(8.15±6.09)年。對照組30例，男17例，女13例；年齡最大65歲，最小19歲，平均(39.23±11.67)歲；病程0.8～30年，平均(10.06±7.19)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[5]中AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①癥狀：鼻塞、打噴嚏、鼻癢、清水樣涕4種癥狀存在2～4種，且每日癥狀累計或持續(xù)時間超過60 min，可并發(fā)相關(guān)眼部癥狀，如眼紅、眼癢、流淚等；②體征：有鼻黏膜水腫、蒼白及鼻腔水樣分泌物表現(xiàn)；③變應(yīng)原測定：1種或1種以上變應(yīng)原皮膚點刺試驗(SPT)或(和)血清IgE呈陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻喉科臨床診療指南》[6]，①主要癥狀：鼻涕清稀量多，陣發(fā)性鼻癢，鼻塞，連續(xù)噴嚏，同時存在其他不適表現(xiàn)，如眼癢、失嗅等；②主要體征：鼻黏膜通常呈蒼白狀，小部分充血，鼻甲腫脹，發(fā)作時見大量清稀分泌物；③病程：起病迅速，每日癥狀持續(xù)或累計在60 min以上，間歇期無鼻塞與噴嚏現(xiàn)象，可伴哮喘、蕁麻疹等病癥；④誘因：多為觸及花粉、化學(xué)氣體、煙塵等致敏物質(zhì)，環(huán)境溫度變化也會誘發(fā)此??；⑤其他：鼻分泌物涂片檢查、鼻分泌物IgE檢查、血清IgE檢查、SPT等，可幫助明確診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；未參與其他臨床研究；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他鼻部疾病者，如鼻中隔中重度偏曲或鼻息肉形成等；2周內(nèi)曾患急性上呼吸道感染，或合并哮喘等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病或胸部X線攝片呈現(xiàn)炎性反應(yīng)狀態(tài)者；近1周內(nèi)曾應(yīng)用類固醇及抗阻胺制劑、抗生素、減充血劑(作用于鼻、口、眼部位)等；1年內(nèi)曾規(guī)律使用激素或特定免疫干預(yù)；近2周曾進行過本病的其他治療；哺乳期或妊娠期婦女，或準(zhǔn)備妊娠者；精神病患者；既往有本試驗相關(guān)用藥及治療措施過敏或不良反應(yīng)史者。

1.2.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 患者依從性差，或主動要求退出本試驗者；治療過程中私自接受其他治療或服用其他可能會影響療效評價的藥物；治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或突發(fā)其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予溫陽通竅針法治療。取單側(cè)靈骨、大白穴，雙側(cè)足駟馬、迎香穴，配合董氏動氣針法。穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]、《董氏奇穴實用手冊》[8]。操作方法：囑患者仰臥位并放松，用75%酒精消毒施術(shù)部位，使用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.25 mm×40 mm)。靈骨、大白均為立掌取穴，緊貼第2掌骨進針，針刺深度為40 mm，左右手交替取穴(即第1次左手取穴，第2次右手取穴)。足駟馬行直刺，針刺深度為3～5 mm。迎香向鼻中隔方向斜刺，針刺深度為15～20 mm。穴位得氣后如無不適感，囑患者緊閉口唇，用鼻子呼吸，配合鼻翼的起伏運動、呼吸頻率及鼻翼起伏幅度以患者能承受為度，中途勞累可稍作休息后繼續(xù)活動，留針40 min后出針，隔日治療1次，共治療10次。

1.3.2 對照組 予氯雷他定片(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070030)10 mg，每日1次口服，連續(xù)服用20 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)法[9],對患者治療前后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏4個臨床癥狀的嚴重程度進行評估，將1條10 cm的直線劃分為10個格，從左至右分別標(biāo)注0～10分，每個小格按自左向右的順序代表患者受疾病困擾程度逐漸遞增，0分為毫無困擾，10分為困擾最重。讓患者在直線上標(biāo)注，評分越高表示癥狀越嚴重。②應(yīng)用鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(RQLQ)[10]，對患者的日?；顒?包含3個分項)、睡眠情況(包含3個分項)、鼻部癥狀(包含4個分項)、眼部癥狀(包含4個分項)、非鼻/眼癥狀(包含6個分項)、實際問題(包含3個分項)、情感狀態(tài)(包含4個分項)7個方面進行評分，每個分項評分均為7個等級，0分為沒有困擾，6分為極度困擾，評分越高表示癥狀越嚴重。③采集患者肘靜脈血3 mL，常規(guī)離心處理，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定IgE水平。④治療后隨訪3個月，觀察2組復(fù)發(fā)情況，以臨床癥狀較治療后明顯加重為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，評價遠期療效。⑤記錄治療期內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評價臨床療效，以(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%為評價指數(shù)。顯效：評價指數(shù)≥66%；有效：評價指數(shù)為26%～65%；無效：評價指數(shù)≤25%[5]。顯效+有效=總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS比較 分，

由表2可見，2組治療后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后RQLQ評分比較 見表3。

由表3可見，2組治療后RQLQ各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

表3 2組治療前后RQLQ評分比較 分，

2.4 2組治療前后血清IgE水平比較 治療組30例，治療前血清IgE水平(210.07±34.99) U/mL，治療后(100.40±7.37) U/mL；對照組30例，治療前血清IgE水平(208.37±34.29) U/mL，治療后(128.23±21.57) U/mL。2組治療后血清IgE水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組30例，復(fù)發(fā)6例(20.0%)；對照組30例，復(fù)發(fā)14例(46.7%)。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組遠期療效優(yōu)于對照組。

2.6 2組不良反應(yīng)比較 2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

AR的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機制十分復(fù)雜，很多因素被證實與其發(fā)病具有相關(guān)性,如神經(jīng)調(diào)節(jié)機制、體液調(diào)節(jié)機制、輔助性T細胞1(Th1)/Th2失衡等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段主要以藥物治療為主，第2代抗阻胺類藥是治療AR的一線用藥，故本研究選氯雷他定片作為對照組用藥。

AR屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇。鼻為肺之外竅，臨床多數(shù)醫(yī)家認為AR是由于肺衛(wèi)陽氣不足，肺之宣肅能力下降，鼻竅不通而發(fā)病。明·戴思恭在《秘傳證治要訣及類方》指出“清涕者，腦冷肺寒所致”，《素問·宣明五氣》中也提到“五臟所惡，……肺……惡寒”，《外臺秘要》也曾描述“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞”。因此，治療AR宜溫肺陽，通鼻竅，消病癥，正如清·唐容川在《血證論》中所說“肺陽布護，陰翳自消，一切寒怯虛悸之癥自除”。臨床選用溫陽通竅針法，以董氏奇穴針法和傳統(tǒng)十四經(jīng)穴相結(jié)合。

董氏奇穴針法是董景昌醫(yī)師的祖?zhèn)麽樉慕^學(xué)，經(jīng)數(shù)十代人的研習(xí)傳承，經(jīng)診無數(shù)，積累了大量的臨床經(jīng)驗，以取穴少、用穴精、配伍考究、臨床功效顯著為特點。靈骨、大白為董氏溫陽補氣第一要穴組合，臨床主治肺功能不足所致疾病，又因兩穴分布于手陽明大腸經(jīng)，陽明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，且循行過鼻，根據(jù)肺與大腸相表里、表里經(jīng)脈共主病的理論[11]，靈骨、大白可快速溫補肺衛(wèi)陽氣，治療鼻病。同時靈骨、大白合用是董氏“倒馬”針法的體現(xiàn)，所謂“倒馬”針法即在主治穴位附近取同經(jīng)的穴位，一般在主治穴位的兩側(cè)各取一穴，共三穴形成倒馬針，可加強針刺效應(yīng)，擴大針刺治療面積[12]。足駟馬本身就是“倒馬”穴組，由三穴組成。同時董景昌醫(yī)師對每個穴位都有解剖相關(guān)的詳細記載，賦予“某某神經(jīng)”“某某分支神經(jīng)”或“某某副神經(jīng)”等名稱，雖不能明確判斷當(dāng)時其所定義的解剖理論由來，但根據(jù)這一理論指導(dǎo)臨床治療，屢奏奇效。足駟馬解剖記載為肺之總神經(jīng)，主治肺經(jīng)諸證，針刺手法為淺刺，即“以皮治皮”，符合《素問·調(diào)經(jīng)論》中“經(jīng)絡(luò)支節(jié)，各生虛實，其病所居，隨而調(diào)之……病在肉，調(diào)之分肉；病在筋,調(diào)之筋……”的原則。《靈樞·官針》亦云“凡刺有九，以應(yīng)九變……七曰毛刺，毛刺者，刺浮痹皮膚也”“凡刺有五，以應(yīng)五臟。一曰半刺，半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針……取皮氣，此肺之應(yīng)也”。肺在體合皮，因此淺刺足駟馬可起到調(diào)肺治鼻作用。迎香有通利鼻竅作用,為治療鼻炎常用穴，《針灸甲乙經(jīng)》云“鼻鼽不利，窒洞氣塞……迎香主之”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，針刺迎香可減少炎癥因子釋放，抑制炎癥介質(zhì)對鼻黏膜的浸潤，從而減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)[13]。選用迎香也體現(xiàn)了董氏的“牽引”針法，“牽引”針法即常規(guī)取穴后，在循行經(jīng)過患處的經(jīng)絡(luò)遠端或患處附近再取一穴，可起到引經(jīng)氣直達病所、加強常規(guī)穴位溫陽通竅的作用[14]。留針過程中囑患者進行加深呼吸及鼻翼起伏運動，體現(xiàn)了董氏的“動氣”針法，即在針刺過程中活動患處，類似于傳統(tǒng)針灸的“運動針灸”，可加強針刺穴位與患處之間的聯(lián)系，疏導(dǎo)經(jīng)氣，平衡氣血，進而加強針刺對患處的治療作用[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，將運動與針刺相結(jié)合，可加快機體新陳代謝，促進內(nèi)源性活性物質(zhì)的合成和分解及細胞的異化和同化，有助于保證神經(jīng)興奮與抑制、肌肉緊張與松弛，以及呼吸的協(xié)調(diào)性，還有利于機體系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[16]。諸穴合用，并將董氏“牽”“馬”“動”聯(lián)合應(yīng)用，可快速緩解患者不適癥狀，有“廉、簡、便、驗”優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后鼻塞、鼻癢、流涕及噴嚏VAS、RQLQ各項評分和血清IgE水平均較治療前降低，說明2種治療方法均有效，但治療組均低于對照組，說明溫陽通竅針法的臨床療效更佳。2組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明溫陽通竅針法可替代氯雷他定片治療AR，避免因服用藥物可能帶來的乏力、頭痛、嗜睡、口干、胃腸道不適等副作用。治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)，說明溫陽通竅針法遠期療效優(yōu)于氯雷他定片，療效更加持久。

綜上所述，溫陽通竅針法治療AR選穴精簡，安全綠色，療效顯著，可作為臨床治療AR的優(yōu)選方案。