亓 丁 張躍輝 王 冰 胡喜姣 李紅梅

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150036)

卵巢儲(chǔ)備功能下降(decreasing ovarian reservation，DOR)是指卵巢正常的生理功能下降，產(chǎn)生卵細(xì)胞能力減弱，可間接反映卵巢情況，臨床常表現(xiàn)為40歲之前月經(jīng)量減少或月經(jīng)停閉，嚴(yán)重時(shí)可引起不孕，同時(shí)伴有烘熱、煩躁、汗出等圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀。DOR是一個(gè)循序漸進(jìn)過(guò)程[1]，早期表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)量減少等，若不及時(shí)明確診斷，進(jìn)行有效干預(yù)，可逐漸發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。DOR包括與年齡相關(guān)的生理性DOR和與年齡無(wú)關(guān)的非生理性DOR。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活環(huán)境、工作節(jié)奏等改變，導(dǎo)致DOR發(fā)生的危險(xiǎn)因素增加，DOR發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，給廣大婦女的身心健康及生殖功能造成嚴(yán)重危害[2]。2019-04—2019-10，我們應(yīng)用電針聯(lián)合胎盤多肽注射液足三里注射治療DOR 45例，并與單純應(yīng)用胎盤多肽注射液足三里注射治療44例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部89例均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦二科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，年齡18～39歲，平均(29.70±5.57)歲；初潮年齡(11.89±0.61)歲；病程7～36個(gè)月，平均(11.89±0.61)個(gè)月。對(duì)照組44例，年齡19～39歲，平均(29.11±5.59)歲；初潮年齡(12.00±0.64)歲；病程6～37個(gè)月，平均(12.00±0.64)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]、《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[4]中DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病史：近6個(gè)月及以上出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短(<21 d)，月經(jīng)量少并伴性激素水平下降所導(dǎo)致的臨床癥狀；②婦科指檢：未發(fā)現(xiàn)生殖器官陽(yáng)性體征；③超聲檢查：未見明顯器質(zhì)性疾病，或可伴雙側(cè)卵巢體積縮小(<3 cm3)、雙側(cè)竇卵泡數(shù)量明顯減少(≤5個(gè))；④激素水平測(cè)定：血清性激素檢查卵泡刺激素(FSH)10～40 U/L，同時(shí)伴雌激素水平下降提示為DOR，并排除其他內(nèi)分泌疾病；抗苗勒管激素(AMH)<1.1 ng/mL。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中脾虛型月經(jīng)先期及其伴隨癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)周期<21 d，至少連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期以上，同時(shí)伴有月經(jīng)量少，色淡紅，質(zhì)?。淮伟Y：腰膝痠軟不適，胸面部及頸部烘熱，多汗，五心煩熱，頭痛口苦，情緒不穩(wěn)，或悲傷欲哭，或煩躁易怒，胸脅脹痛，眼目干澀，口渴欲飲，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～39歲；近3個(gè)月未服用任何影響激素水平的藥物；本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重的慢性病史；子宮及卵巢經(jīng)確診有除DOR外的器質(zhì)性或內(nèi)分泌性疾??；妊娠或疑似妊娠；存在精神疾病或溝通障礙者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中病情持續(xù)加重，嚴(yán)重影響日常生活者；針刺過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重暈針者；對(duì)穴位注射療法極度恐懼者；對(duì)注射藥物過(guò)敏者；疾病治療過(guò)程中出現(xiàn)其他疾病急需處理者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予胎盤多肽注射液(貴州泰邦生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046260)足三里注射治療。術(shù)者手部清潔，對(duì)患者雙側(cè)足三里局部皮膚常規(guī)消毒，用5 mL一次性使用注射器抽取胎盤多肽注射液4 mL，隨后換成1 mL一次性使用注射器針頭,先刺入皮下2 cm，每次每側(cè)注射量為2 mL，注射完畢后，按壓注射部位2 min，并觀察患者生命體征有無(wú)異常變化。術(shù)畢，囑患者短暫臥床休息，1 h內(nèi)盡量不要進(jìn)行長(zhǎng)距離運(yùn)動(dòng)。每周3次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期停止治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用電針治療。取三陰交(雙側(cè))、地機(jī)(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、府舍(雙側(cè))、大橫(雙側(cè))、中極、關(guān)元、氣海、中脘、上脘、膻中及頸部星狀神經(jīng)節(jié)。選用華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm)，三陰交、地機(jī)、陰陵泉、血海、府舍、大橫、中極、關(guān)元、氣海、中脘、上脘、膻中針刺23～33 mm，星狀神經(jīng)節(jié)針刺13～23 mm。具體針刺深度應(yīng)根據(jù)患者皮褶厚度靈活選擇。所有針刺穴位接通低頻電子脈沖治療儀(G9805-C型，上海醫(yī)用電子儀器廠理療分廠)，調(diào)至疏密波，強(qiáng)度以患者能耐受且無(wú)不適感為宜，治療30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①2組治療前后于月經(jīng)周期第2～4 d，檢測(cè)血清性激素FSH、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、孕酮(P)、睪酮(T)水平變化。②觀察2組治療前后中醫(yī)證候改善情況，按照中醫(yī)證候評(píng)分表[5]記錄評(píng)分，包括月經(jīng)量少、月經(jīng)周期縮短、腰膝痠軟、腹脹便溏、烘熱汗出、神疲乏力、情緒不穩(wěn)等，每項(xiàng)證候按嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，分別記0、1、2、4分，評(píng)分越高表示證候越嚴(yán)重。③進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)量增多，中醫(yī)證候評(píng)分恢復(fù)至0分；顯效：月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，經(jīng)量較前增加，中醫(yī)證候評(píng)分為治療前的1/2；有效：月經(jīng)周期及經(jīng)量改善，中醫(yī)證候評(píng)分為治療前的1/2～3/4；無(wú)效：月經(jīng)無(wú)明顯改善甚至加重[6]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落、剔除情況 治療組45例，脫落1例，剔除1例；對(duì)照組44例，脫落1例。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后血清性激素水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血清性激素水平變化比較

由表2可見，2組治療后FSH、LH、FSH/LH均較本組治療前降低(P<0.05)，E2較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組FSH、LH、FSH/LH均低于對(duì)照組(P<0.05)，E2高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前后PRL、P、T比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后PRL、P、T比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表3可見，2組治療后月經(jīng)量少、月經(jīng)周期縮短、腰膝痠軟、腹脹便溏、烘熱汗出、神疲乏力、情緒不穩(wěn)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組安全性評(píng)價(jià) 2組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，肝、腎功能檢查及血、尿常規(guī)分析均未見明顯異常，未出現(xiàn)明顯暈針、滯針情況。

3 討論

DOR是近年來(lái)臨床上常見的婦科內(nèi)分泌疑難疾病，發(fā)病機(jī)制尚未明確?，F(xiàn)代女性工作、生活壓力驟增，過(guò)食香甜之品，易使脾胃受制，氣血失調(diào)，導(dǎo)致DOR發(fā)生。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張應(yīng)用激素補(bǔ)充治療，但不良反應(yīng)較多，且停藥后癥狀明顯。中醫(yī)通過(guò)口服中藥、針灸、穴位埋線及穴位注射等治療DOR臨床療效較好。梁藝等[7]認(rèn)為，針?biāo)幉⒂迷谔岣呗殉矁?chǔ)備功能方面有顯著療效，對(duì)患者激素水平具有雙向調(diào)節(jié)作用，并能改善全身伴隨癥狀，減輕病痛，提高生活質(zhì)量。賈紫千等[8]認(rèn)為，針?biāo)幉⒂每商岣逥OR患者體內(nèi)性激素水平，抑制卵巢細(xì)胞凋亡。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DOR多因攝養(yǎng)失宜，稟賦不足，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血失于調(diào)和為病。故從本論治，以脾經(jīng)為基，疏通全身氣血。女子以血為本，血以脾胃為根，脾胃運(yùn)化水谷，化生氣血，充養(yǎng)胞脈，使得癸水周期而至。三陰交、地機(jī)、陰陵泉、血海、府舍、大橫為脾經(jīng)腧穴，脾胃同屬后天之本，氣血生化源泉，女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故針刺脾經(jīng)腧穴可調(diào)理氣血，健運(yùn)脾胃，補(bǔ)虛培元，使氣血充盈，血脈通暢，胞脈滋養(yǎng)[9]。

DOR的論治過(guò)程中，還應(yīng)顧護(hù)任脈經(jīng)氣，沿任脈起行，肅癸水，理胞脈?！澳袨殛?yáng)，女為陰”，任脈“總?cè)沃T陰”，源于胞中，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)氣血。針刺任脈，能激發(fā)經(jīng)氣，恢復(fù)胞脈正常生理功能。中極、關(guān)元、氣海、中脘、上脘、膻中為任脈經(jīng)穴，給予針刺治療，可激發(fā)經(jīng)氣，培元益精，理血暖宮，溫中和胃，補(bǔ)氣健脾，因其起源于胞宮，同時(shí)與胞宮解剖位置鄰近，對(duì)月經(jīng)病起到積極的治療作用[10]。針刺星狀神經(jīng)節(jié)是對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的一種激活鍛煉，能糾正自主神經(jīng)功能紊亂，擴(kuò)張頸部血管，增加下丘腦血液供應(yīng)，穩(wěn)定垂體分泌功能，恢復(fù)交感—迷走神經(jīng)平衡，對(duì)伴隨失眠、潮熱、多汗等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀的DOR患者具有良好的治療效果。有研究表明，針刺星狀神經(jīng)節(jié)可顯著提高圍絕經(jīng)期綜合征患者血清雌激素水平，同時(shí)降低FSH水平[11]。星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)其支配范圍的多個(gè)系統(tǒng)有積極影響，在調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)對(duì)改善機(jī)體的內(nèi)分泌水平和免疫功能療效顯著[12]。

近年來(lái)，流行病學(xué)特征提示DOR患者發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且多數(shù)患者伴不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等，病因尚不明確，可能與自身免疫、生活方式、激素分泌障礙及醫(yī)源性因素有關(guān)[13]。胎盤多肽為胎盤中提取的小分子活性功能肽，可用于治療細(xì)胞免疫降低或失調(diào)疾病，能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，抑制機(jī)體過(guò)氧化反應(yīng)，清除自由基，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)還可修復(fù)相關(guān)因子DNA損傷，降低卵細(xì)胞消耗以維護(hù)卵巢的儲(chǔ)備功能[14-15]。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪作用。胎盤多肽注射液足三里注射能提高機(jī)體免疫力，恢復(fù)免疫應(yīng)答，增強(qiáng)體內(nèi)正氣，抵抗外邪。

DOR臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量減少，F(xiàn)SH、LH水平升高，E2降低，以及由于激素水平波動(dòng)所產(chǎn)生的類似圍絕經(jīng)期的臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后FSH、LH、FSH/LH均較本組治療前降低(P<0.05)，E2較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組FSH、LH、FSH/LH均低于對(duì)照組，E2高于對(duì)照組(P<0.05)。提示電針聯(lián)合胎盤多肽注射液足三里注射治療DOR可改善患者性激素水平。孕激素主要由卵泡排出后形成的黃體分泌，故在卵泡期孕激素水平變化不大。PRL分泌受垂體前葉調(diào)節(jié)，作用機(jī)制復(fù)雜且不典型，正常人PRL水平異常升高，可能與精神刺激、壓力及垂體器質(zhì)性病變有關(guān)。女性體內(nèi)有少量雄激素，主要由卵巢間質(zhì)及門細(xì)胞分泌，可促進(jìn)蛋白合成及肌肉生長(zhǎng)。本研究治療過(guò)程中，旨在促進(jìn)卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)，垂體及卵巢間質(zhì)未受不良影響，故PRL、P及T值未發(fā)生明顯變化。 2組治療后月經(jīng)量少、月經(jīng)周期縮短、腰膝痠軟、腹脹便溏、烘熱汗出、神疲乏力、情緒不穩(wěn)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說(shuō)明在治療過(guò)程中，以健脾益氣、調(diào)理沖任為針刺原則進(jìn)行選穴配穴，同時(shí)根據(jù)患者烘熱汗出等血管舒縮癥狀予星狀神經(jīng)節(jié)針刺，并予以電針治療，標(biāo)本同治，改善中醫(yī)癥狀。

綜上所述，電針聯(lián)合胎盤多肽注射液足三里注射治療DOR，使氣血生化有源，經(jīng)絡(luò)通暢，胞脈充養(yǎng)，改善患者性激素水平和中醫(yī)癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。