吳英寧 韋勤將 柴夢(mèng)琪 陳成彩 浦昌洪 黃才明

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1 放射科，2 心內(nèi)科，廣西百色市 533000，電子郵箱：yb20020106@163.com；3 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色市 533000；右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院4 超聲科，5 介入科，廣西百色市 533000)

肺栓塞是臨床上常見的急危重癥之一，延誤治療可威脅患者生命。如何有效地預(yù)防肺栓塞的發(fā)生、預(yù)測(cè)肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并降低肺栓塞死亡率是臨床關(guān)注的主要問題。血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、外傷及手術(shù)、長期臥床等因素均易誘發(fā)下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成。盆腔和下肢DVT最主要的危害是血栓脫落后經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流至右心，最終血栓經(jīng)右心進(jìn)入肺動(dòng)脈而導(dǎo)致肺栓塞，其是肺栓塞的最主要原因[1]。因此早期、準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷，可為盆腔和下肢DVT的治療以及肺栓塞的預(yù)防提供參考。本文探討間接法CT靜脈造影(computed tomography venography，CTV)對(duì)盆腔和下肢DVT的診斷價(jià)值，及其聯(lián)合肺動(dòng)脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)對(duì)盆腔和下肢DVT合并肺栓塞的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年12至2019年2月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診的105例盆腔和下肢DVT患者(661處血栓)的臨床資料(所有患者均同時(shí)行超聲和CTV檢查，其中60例合并胸痛患者行肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合CTV檢查)。其中男性51例，女性54例，年齡25～85(57.13±11.21)歲。所有患者資料均完整，超聲檢查、CTV檢查及DSA檢查時(shí)間間隔1～5 d。42例患者雙下肢不同程度腫脹，部分患者因腦出血、顱腦外傷、大面積腦梗死、胸椎骨折截癱長期臥床并出現(xiàn)下肢腫脹就診；部分患者有下肢骨折手術(shù)病史；1例患者左側(cè)腹股溝區(qū)惡性黑色素瘤；所有患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔和下肢DVT后行下肢CTV檢查。105例患者經(jīng)DSA確診為盆腔和下肢DVT后行溶栓治療，其中53例行球囊擴(kuò)張術(shù)輔助治療，48例行下腔靜脈濾器植入術(shù)輔助治療。60例患者伴有胸痛，疑有肺動(dòng)脈栓塞。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查:采用日本日立公司的圖騰超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率7.0 MHz，掃描范圍從腹股溝區(qū)至小腿靜脈，顯示病變時(shí)加壓并行彩色多普勒血流顯像。

1.2.2 CTV和CTA檢查:采用GE公司生產(chǎn)的256排Revolution螺旋CT掃描儀進(jìn)行CTV和CTA檢查，下肢深靜脈選擇間接法掃描。下肢CTV檢查時(shí)患者取仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍從髂嵴至足底。掃描參數(shù)：120 kV，自動(dòng)毫安80～350 mA，轉(zhuǎn)速0.35 s/圈，探測(cè)器寬度80 mm，螺距0.992 ∶1，迭代重建ASiR-V 30%，層厚5 mm，層距5 mm，掃描類型為螺旋掃描。使用的造影劑為碘普羅胺(370 mgI/mL)80～90 mL，流速4.0～5.0 mL/s，持續(xù)推注同樣流速的生理鹽水40～60 mL，注藥后延遲210 s掃描。掃描完成后將層厚為0.625 mm、層距為0.625 mm的下肢CTV薄層圖像傳至ADW4.6后處理工作站。

對(duì)于疑有肺動(dòng)脈栓塞的患者，同時(shí)行肺動(dòng)脈CTA以及間接法下肢CTV。肺動(dòng)脈CTA掃描范圍從肺尖至后肋膈角，采用監(jiān)測(cè)閾值追蹤觸發(fā)掃描肺動(dòng)脈，造影劑為碘普羅胺(370 mgI/mL)80～90 mL，推注流速4.0～5.0 mL/s，持續(xù)推注同樣流速的生理鹽水40～60 mL，監(jiān)測(cè)層面置于肺動(dòng)脈主干，注藥后延遲4 s開始監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)間隔1 s，當(dāng)觸發(fā)閾值達(dá)到100 HU后延遲2～3 s自動(dòng)掃描，掃描參數(shù)與下肢深靜脈CTV一致。 肺動(dòng)脈掃描完成后延遲190 s，按下肢深靜脈掃描范圍繼續(xù)行CTV。上述掃描完成后將層厚0.625 mm、層距0.625 mm的肺動(dòng)脈CTA及下肢靜脈CTV薄層圖像傳至ADW4.6后處理工作站。

1.2.3 DSA檢查:使用德國西門子公司AXIOM Artist Dta55556 DSA機(jī)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，于患側(cè)腘靜脈穿刺上導(dǎo)管導(dǎo)絲，接高壓注射器造影，造影劑為非離子型對(duì)比劑碘克沙醇，注射速率3 mL/s，從對(duì)側(cè)肢體股深、股淺或者股總靜脈穿刺，通過下腔靜脈遠(yuǎn)端經(jīng)髂靜脈翻山至患側(cè)。

1.3 圖像后處理及診斷 將所得肺動(dòng)脈/下肢深靜脈薄層圖像傳至GE ADW4.6后處理工作站，隨后分別行多平面重建和曲面重建。超聲、CTV、DSA的診斷結(jié)果的判讀均采用盲法，診斷醫(yī)師分別由超聲科、放射科、介入室各兩名高年資醫(yī)師擔(dān)任。以DSA診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲、CTV診斷盆腔和下肢DVT的準(zhǔn)確率，并比較兩者對(duì)下肢深靜脈不同部位血栓的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔和下肢DVT 98例，發(fā)現(xiàn)血栓427處，超聲診斷盆腔和下肢DVT正確率為93.3%(98/105)，血栓檢出率為64.6%(427/661)；CTV檢查發(fā)現(xiàn)盆腔和下肢DVT 102例，共檢出血栓592處，CTV診斷盆腔和下肢DVT正確率為97.1%(102/105)、血栓檢出率為89.6%(592/661)。見表1和圖1。CTV檢查對(duì)髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、脛前靜脈、腓靜脈血栓的檢出優(yōu)于超聲檢查，而對(duì)股深靜脈、脛后靜脈的檢出差于超聲檢查(均P<0.05)，而兩者對(duì)股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈血栓的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 超聲和CTV對(duì)105例DVT患者不同部位血栓檢出情況(處)

圖1 下肢DTV患者的DSA、超聲檢查及CTV圖像注：圖①、②DSA圖像顯示左側(cè)髂靜脈、股靜脈血栓形成，可見血液回流中斷，周圍側(cè)支循環(huán)建立，下腔靜脈內(nèi)見濾器。圖③、④超聲檢查圖像顯示左側(cè)脛前靜脈管腔內(nèi)可見稍高回聲填充，遠(yuǎn)端可見少量血流信號(hào)顯示，左側(cè)股淺靜脈管腔內(nèi)可見稍高回聲填充，未見彩色血流信號(hào)顯示。圖⑤CTV圖像顯示左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈管徑增寬，其內(nèi)見廣泛低密度充盈缺損。

105例盆腔和下肢DVT患者中，DVT發(fā)生部位為左下肢84例、右下肢12例、雙下肢9例。60例疑有肺栓塞的胸痛患者行肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合下肢CTV檢查，最終有25例診斷為肺栓塞(其中40例左盆腔和下肢DVT患者出現(xiàn)肺栓塞18例，15例右盆腔和下肢DVT患者出現(xiàn)肺栓塞4例，5例雙盆腔和下肢DVT患者出現(xiàn)肺栓塞3例)，其余35例患者肺動(dòng)脈CTA未見明顯肺栓塞征象。

3 討 論

盆腔和下肢DVT是指下肢深靜脈(髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、腓靜脈、脛前、脛后靜脈)的靜脈管腔內(nèi)血凝塊形成。血凝塊形成的原因多樣，隨著惡性腫瘤、外傷及手術(shù)、長期臥床等危險(xiǎn)因素的不斷增加，盆腔和下肢DVT的發(fā)病率逐年上升[2]。我國DVT的發(fā)病率較高，同時(shí)誤診和漏診率也較高，這可能是由于靜脈系統(tǒng)存在大量側(cè)支循環(huán)，早期的盆腔和下肢DVT形成并不會(huì)妨礙靜脈血的順利回流，只有血栓增大到一定程度，堵塞較嚴(yán)重導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。

超聲具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，不僅能夠判斷血栓的發(fā)生部位，還能夠鑒別急慢性血栓，同時(shí)監(jiān)測(cè)血栓的發(fā)展情況，有助于臨床治療方案的確定。急性期血栓的彩色多普勒超聲圖像表現(xiàn)為血栓處靜脈管徑擴(kuò)張，呈低回聲或無回聲；亞急性、慢性期血栓則表現(xiàn)為管徑無明顯擴(kuò)張，回聲逐漸增強(qiáng)，管腔內(nèi)見密集實(shí)性低回聲填充，栓塞部位血管內(nèi)徑正?；蛟鰧?，探頭加壓管腔不能被充分壓癟，彩色多普勒血流顯像可見管腔邊緣或中央出現(xiàn)細(xì)條狀血流信號(hào)，局部出現(xiàn)“斷流”或者血流呈“軌道”樣改變[3]。下肢CTV的檢查方法有直接法和間接法[2]，兩者各有利弊：直接法對(duì)比劑用量少，注射速率低，血管濃度高，三維立體效果佳，但在大血管匯合處會(huì)出現(xiàn)對(duì)比劑“邊流現(xiàn)象”，導(dǎo)致三維圖像血管形態(tài)不規(guī)則，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果；間接法一次注藥即可完成肺動(dòng)脈CTA及下肢CTV檢查，滿足肺栓塞及盆腔和下肢DVT的診斷需求，對(duì)于臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義[4]。本研究考慮到部分患者須行肺動(dòng)脈CTA檢查，因此所有患者均采用間接法行CTV檢查。使用256排CT行間接法檢測(cè)下肢CTV，后處理重建功能強(qiáng)大，曲面重建可較直觀地觀察血栓的立體情況，不受患者體位的影響，對(duì)于臨床懷疑合并肺栓塞患者可行肺動(dòng)脈CTA及間接法下肢CTV聯(lián)合掃描。本研究中，超聲對(duì)盆腔和下肢DVT的診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.3%，CTV診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.1%，兩者均具有較高的診斷準(zhǔn)確率，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告相符[5-6]。但兩者對(duì)盆腔和下肢DVT不同部位血栓的顯示具有一定的差異，CTV對(duì)于下肢某些部位DVT的顯示明顯優(yōu)于超聲，特別是對(duì)于盆腔深靜脈(髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈)血栓的顯示率優(yōu)于超聲(P<0.05)，考慮可能是因?yàn)榕枨簧铎o脈受腸道內(nèi)氣體、解剖位置較深的影響，超聲常較難做出正確診斷而漏診，同時(shí)操作者水平亦可影響診斷結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，CTV與超聲對(duì)股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈的顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而對(duì)股深靜脈及小腿靜脈(腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈)的顯示率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中超聲對(duì)股深靜脈、脛后靜脈的血栓顯示優(yōu)于CTV。這提示CTV與超聲對(duì)下肢靜脈的顯示各有優(yōu)勢(shì)。股深靜脈及小腿深靜脈血管較細(xì)小，肌間靜脈豐富，部分血栓患者已出現(xiàn)側(cè)支血管的形成，這給診斷帶來一定的難度。對(duì)于下肢脂肪層較厚或下肢腫脹較重的患者，高頻超聲穿透性差，影響下肢深靜脈的顯示。而超聲檢查需要患者取特定體位、下肢制動(dòng)，因此較難擺置合適體位，導(dǎo)致盆腔和下肢DVT較難顯示，且對(duì)急性期血栓加壓可能會(huì)出現(xiàn)血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。CTV可彌補(bǔ)超聲的不足，其可直觀地了解DVT累及范圍，不僅對(duì)盆腔深靜脈的顯示優(yōu)于超聲，還可對(duì)部分患者血栓形成的原因進(jìn)行診斷，如腫瘤壓迫、侵犯、髂血管壓迫及外傷手術(shù)等情況進(jìn)行綜合分析。但下肢CTV的圖像質(zhì)量仍受較多因素的影響，如下肢腫脹、DVT栓塞范圍等均影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致掃描前無法明確延長掃描時(shí)間。有學(xué)者認(rèn)為延長掃描時(shí)間為180～210 s時(shí)下肢深靜脈血管顯影效果較好[7]，本研究中患者注射造影劑后延長掃描時(shí)間均為210 s，結(jié)果顯示，105例患者的CTV圖像質(zhì)量較好(優(yōu)秀28例，良好72例，一般5例)，所有患者的圖像質(zhì)量均能滿足診斷要求。但由于小腿深靜脈缺乏脂肪對(duì)比，且血管細(xì)小、肌間靜脈豐富，當(dāng)血栓導(dǎo)致靜脈未見擴(kuò)張時(shí)診斷仍存在一定的難度。

盆腔和下肢DVT可發(fā)生于左下肢、右下肢，或同時(shí)發(fā)生于雙下肢，以左下肢多見[8]。本研究105例盆腔和下肢DVT患者中，DVT發(fā)生在左下肢84例，右下肢12例，雙下肢9例。出現(xiàn)胸痛癥狀60例，臨床懷疑為肺栓塞，行肺動(dòng)脈CTA及雙下肢CTV聯(lián)合掃描，結(jié)果顯示，40例左盆腔和下肢DVT患者出現(xiàn)肺栓塞18例(發(fā)生率45.0%)，15例右盆腔和下肢DVT患者出現(xiàn)肺栓塞4例(發(fā)生率26.7%)，5例雙盆腔和下肢DVT患者出現(xiàn)肺栓塞3例(發(fā)生率60.0%)，雙下肢、左下肢、右盆腔和下肢DVT患者肺栓塞的發(fā)生率依次遞減，與相關(guān)研究結(jié)果[9]相符。這提示間接法下肢CTV聯(lián)合肺動(dòng)脈CTA對(duì)盆腔和下肢DVT患者肺栓塞發(fā)生率的預(yù)測(cè)有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，間接法CTV診斷盆腔和下肢DVT的準(zhǔn)確率較高，尤其對(duì)盆腔DVT及脛前、腓靜脈血栓的檢出率更高，可作為診斷下肢DVT的補(bǔ)充檢查以彌補(bǔ)超聲檢查的不足，且其聯(lián)合肺動(dòng)脈CTA對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT合并肺栓塞也具有重要的意義。