黃映琴 黃冬梅 黃 玲 文茜茜 梁 琳 殷 妹 張 波

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院生殖中心，南寧市 530003，電子郵箱：1217667556@qq.com)

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是潛在的致命性醫(yī)源性并發(fā)癥，在卵巢刺激周期中輕度OHSS發(fā)病率為20%～33%，中度或重度OHSS為3%～8%，而在高?；颊呷缍嗄衣殉?polycystic ovary，PCO)或高獲卵數(shù)患者中OHSS發(fā)生率甚至更高[1]。OHSS的特征是卵巢增大，血管內(nèi)液體急性轉(zhuǎn)移至第三間隙，導(dǎo)致腹水、胸腔積液，隨后出現(xiàn)循環(huán)容積減少、血液高凝狀態(tài)，這增加了靜脈血栓形成和器官灌注減少的風(fēng)險(xiǎn)[2]，同時(shí)其還可導(dǎo)致潛在的心血管或神經(jīng)系統(tǒng)致命事件的發(fā)生[3]。研究顯示，年齡、體重指數(shù)、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)、發(fā)育卵泡數(shù)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)日雌二醇水平、獲卵數(shù)等是OHSS發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[4-5]，這些因素被應(yīng)用于臨床預(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生，但目前沒有哪一項(xiàng)指標(biāo)被證明可以獨(dú)立地預(yù)測(cè)OHSS。另外有研究顯示，OHSS形成過程出現(xiàn)的血液濃縮反應(yīng)導(dǎo)致紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)水平升高，HCT也是OHSS的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]，但這類研究較少。本研究選擇獲卵數(shù)≥15個(gè)和(或)hCG日雌二醇水平≥11 010 pmol/L的卵巢高反應(yīng)患者作為研究對(duì)象，分析HCT與卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的關(guān)系，并評(píng)估HCT對(duì)OHSS的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年10月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院生殖中心行體外受精(invitrofertilization，IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕時(shí)發(fā)生卵巢高反應(yīng)的159例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行第1或2周期IVF/ICSI助孕的患者；(2)獲卵數(shù)≥15枚和(或)hCG日雌二醇水平≥11 010 pmol/L的卵巢高反應(yīng)者[7-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)>10U/L；(2)數(shù)據(jù)不全者。參照文獻(xiàn)[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將取卵后第3～5天發(fā)生OHSS(均在行血常規(guī)檢查之后發(fā)生)的53例患者作為OHSS組，未發(fā)生OHSS的106例患者作為非OHSS組。

1.2 治療方法 (1)采用長(zhǎng)方案或拮抗劑方案進(jìn)行促排卵。于黃體中期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑曲普瑞林注射液(博福-益普生制藥有限公司,批號(hào)：T13270)1.25 mg皮下注射一次進(jìn)行降調(diào)節(jié)；達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后(卵泡直徑均<1 cm、子宮內(nèi)膜厚度<0.5 cm、血清雌二醇<183.5 pmol/L)，給予重組人促卵泡激素(德國(guó)默克雪蘭諾公司，批號(hào)：BA060988)或人絕經(jīng)期促性腺激素(麗珠醫(yī)藥，批號(hào)：201004)控制性超排卵，或者在月經(jīng)來潮第2～3天給重組人促卵泡激素或人絕經(jīng)期促性腺激素75～225 IU/d肌肉注射控制性超排卵；當(dāng)卵泡直徑達(dá)到12～14 mm，給予醋酸加尼瑞克(默沙東公司，批號(hào)：S038958)皮下注射，0.25 mg/次，1次/d，直至扳機(jī)日。(2)當(dāng)1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm或2個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，肌肉注射hCG(麗珠醫(yī)藥，批號(hào)：201206-1)4 000～10 000 IU，36～38 h后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵用于IVF或ICSI。(3)根據(jù)2009年Golan的OHSS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，在取卵后第3～5天如果出現(xiàn)嚴(yán)重OHSS癥狀者(達(dá)到中度OHSS且病情持續(xù)進(jìn)展或重度OHSS)則行全胚冷凍，擇期行融胚移植；輕度OHSS或中度OHSS病情好轉(zhuǎn)者則行新鮮移植。中重度OHSS患者需住院給予靜脈擴(kuò)容補(bǔ)液治療，而輕度OHSS患者僅門診觀察，無(wú)須處理。(4)新鮮周期患者在取卵后當(dāng)日開始肌注黃體酮60 mg/d，第3～5天在超聲引導(dǎo)下行胚胎移植，移植胚胎數(shù)為1～2個(gè)。所有患者在移植日陰道放置黃體酮軟膠囊0.2 g，每8 h放置1次。胚胎移植后12～14 d檢測(cè)血清hCG水平確定生化妊娠；移植后3～4周超聲觀察孕囊個(gè)數(shù)及胚芽和胎心情況，宮內(nèi)或?qū)m外見到妊娠囊確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料，包括年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)、PCOS/PCO(參照2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[10])患者例數(shù)。(2)治療過程中促性腺激素(gonadotropin，Gn)使用天數(shù)、用量，hCG日直徑≥12 mm發(fā)育卵泡數(shù)，獲卵數(shù)。(3)所有患者于治療前一周期月經(jīng)來潮第2～5天抽取患者靜脈血2 mL，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)，檢測(cè)試劑購(gòu)自德國(guó)羅氏公司(批號(hào)：47986501)，并采用超聲檢測(cè)雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC)。(4)在取卵日、取卵后第3天，使用全自動(dòng)血液學(xué)分析儀(邁瑞公司，BC-6800型)檢測(cè)血常規(guī)，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、血小板計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件及MedCalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸模型分析卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的獨(dú)立影響因素；使用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)估相關(guān)變量對(duì)OHSS的預(yù)測(cè)效能，其中曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.5～0.7時(shí)表示診斷價(jià)值較低，>0.7～0.9表示診斷價(jià)值為中等，>0.9表示診斷價(jià)值較高，并采用DeLong檢驗(yàn)進(jìn)行AUC的比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況及臨床資料的比較 OHSS組PCOS/PCO患者的比例、血清AMH水平、hCG日直徑≥12 mm的發(fā)育卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、取卵后第3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和HCT高于非OHSS組，Gn用量低于非OHSS組(均P<0.05)，兩組間其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組一般情況及臨床資料的比較

2.2 卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的影響因素 以2.1單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(PCOS/PCO患者的賦值：是=0，否=1；其余變量為連續(xù)變量)，以O(shè)HSS發(fā)生情況為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，取卵后第3天HCT和PCOS/PCO是卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)OHSS發(fā)生的效能 卵巢高反應(yīng)患者取卵后第3天HCT、PCOS/PCO及兩者聯(lián)合(通過二元Logistic回歸模型建立聯(lián)合預(yù)測(cè)因子)預(yù)測(cè)OHSS風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積分別為0.722、0.627、0.737，HCT和兩者聯(lián)合的AUC大于PCOS/PCO的AUC(z=1.965,P=0.049；z=2.894,P=0.003),HCT和兩者聯(lián)合的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.547,P=0.584)。見圖1及表3。

表3 取卵后第3天HCT、PCOS/PCO以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的效能

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的ROC曲線

3 討 論

罹患OHSS增加了行輔助生殖技術(shù)治療患者的身心創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此有必要尋找一種簡(jiǎn)便的標(biāo)記物以預(yù)測(cè)OHSS，并盡早發(fā)現(xiàn)和治療OHSS，從而更好地控制病情。

既往有大量研究探討OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)預(yù)測(cè)因素。其中，有研究顯示，低齡、低體重指數(shù)、PCOS、既往OHSS史是OHSS發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[11]；血清AMH水平、AFC及卵巢刺激特征中多卵泡發(fā)育、雌二醇水平升高、獲卵數(shù)高等因素也可能有助于預(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生[12]。然而，目前尚沒有充分的證據(jù)顯示上述指標(biāo)能夠簡(jiǎn)單獨(dú)立地預(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生。 取卵后第3天是監(jiān)測(cè)早期OHSS發(fā)生的一個(gè)重要觀察時(shí)間點(diǎn)[13]，同時(shí)也是決定是否進(jìn)行新鮮周期胚胎移植的關(guān)鍵點(diǎn)，取卵后第3天或延期觀察2天后未發(fā)生早期嚴(yán)重OHSS者可考慮行新鮮胚胎移植，否則行全胚冷凍，以防止發(fā)生更嚴(yán)重的遲發(fā)型OHSS，確?；颊甙踩?。因此，本研究選擇取卵后第3天的HCT水平，用于預(yù)測(cè)早期OHSS的發(fā)生。結(jié)果顯示，在排除患者的基本特征、卵巢儲(chǔ)備、卵巢刺激指標(biāo)及取卵后其他血液指標(biāo)等相關(guān)混雜因素后，取卵后第3天的HCT升高是卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示其可用于評(píng)估卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果與2015年Kaur等[6]的研究結(jié)果相似，該研究結(jié)果表明在移植日HCT>35%或從取卵日到移植日HCT水平上升3%的女性有發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)，建議推遲移植。與本研究不同的是，該研究選擇獲卵數(shù)≥10枚和hCG日雌二醇水平>1 500 pg /mL的OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群作為研究對(duì)象，而本研究參考了國(guó)內(nèi)定義的卵巢高反應(yīng)人群標(biāo)準(zhǔn)，選擇獲卵數(shù)≥15枚和(或)hCG日雌二醇水平≥11 010 pmol/L的OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群作為研究對(duì)象，限定的研究對(duì)象更為嚴(yán)格。有研究顯示，隨取卵后時(shí)間的推移，OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者的HCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增加[13]，這與OHSS的病理生理相符[5]。其可能的機(jī)制是OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群在進(jìn)行控制性卵巢刺激的過程中，外源性及內(nèi)源性的hCG在OHSS的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用；而hCG能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的合成[14]，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并誘導(dǎo)前列腺素、白細(xì)胞介素、組胺、腫瘤壞死因子等的分泌，這些活性物質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管的通透性，導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)等液體外滲，血容量減少，血液濃縮，表現(xiàn)為包括HCT、白細(xì)胞升高等在內(nèi)的病理改變[15]。此外，hCG日雌二醇水平的升高也參與了OHSS的發(fā)生和發(fā)展過程；而雌二醇能夠激活腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮炎性改變，增加血管通透性[16]，導(dǎo)致血液濃縮，從而出現(xiàn)HCT升高。

本研究ROC曲線結(jié)果顯示，取卵后第3天的HCT對(duì)OHSS的最佳預(yù)測(cè)界值為41.95%，AUC為0.722，特異度為80.19%，提示該指標(biāo)對(duì)卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值。但其敏感度較低，僅為64.15%，原因可能是53例OHSS的患者中有19例取卵日HCT偏低，平均為35.51%，考慮到每個(gè)患者取卵日HCT基線水平存在差異，取卵日至取卵后第3天HCT的增加幅度可能也有助于預(yù)測(cè)早期OHSS的發(fā)生，但這還有待進(jìn)一步研究。另外，取卵后第3天的HCT結(jié)合另一個(gè)預(yù)測(cè)OHSS發(fā)生的獨(dú)立影響因素，即合并PCOS/PCO，兩者聯(lián)合也具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，但與單獨(dú)HCT預(yù)測(cè)相比，并未進(jìn)一步提高對(duì)OHSS的預(yù)測(cè)價(jià)值，提示取卵后第3天單一的HCT水平同樣有助于預(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生。

綜上所述，在獲卵數(shù)≥15枚和(或)hCG日雌二醇水平≥11 010 pmol/L的卵巢高反應(yīng)人群中，取卵后第3天的HCT是預(yù)測(cè)OHSS發(fā)生的一種簡(jiǎn)便、廉價(jià)且相當(dāng)實(shí)用的檢測(cè)方法，有利于基層醫(yī)生掌握及觀察病情。對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者，在取卵后第3天紅細(xì)胞比容≥41.95%時(shí)應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，以預(yù)防OHSS的發(fā)生。然而本研究為回顧性分析，且樣本量小，存在一定的局限性，因此今后需進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證所得結(jié)論。