胡瑋

（江西省精神病院一病區(qū)，江西 南昌330029）

2型糖尿?。═2DM）是臨床常見的慢性非傳染性疾病之一，需終身治療，易并發(fā)抑郁、焦慮等心理疾病。有研究表明，T2DM患者發(fā)生抑郁癥（MDD）的風險是正常人的2倍，其患病率約為31%，抑郁癥患者中發(fā)生糖尿病的比例也較高，二者互為危險因素，可能與二者均存在中樞神經(jīng)遞質去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）水平低下有關[1-2]。T2DM共病MDD會使臨床癥狀加重，社會功能損害更明顯，給患者造成巨大的經(jīng)濟壓力和精神負擔，也增加了臨床治療難度，不僅影響了血糖控制水平，且部分患者可因情緒抑郁、焦慮而發(fā)生過激行為，增加自殺風險，逐漸引起精神科和內(nèi)分泌科醫(yī)師的注意。分析T2DM共病MDD的危險因素對于疾病的防控具有重要意義。近年來，對T2DM共病MDD的危險因素的研究報道較多，但研究結果存在差異[3-5]。度洛西汀是一種5HT/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），能有效增加5HT、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質的含量，從而起到抗抑郁的作用[6]。本研究分析2型糖尿?。═2DM）共病抑郁癥（MDD）的危險因素，觀察度洛西汀的抗抑郁效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2018年1月至2020年1月收治的220例T2DM患者作為研究對象。納入標準：符合2型糖尿病的診斷標準；無精神疾病病史；意識正常，能獨立完成測評；入組前1個月未使用抗抑郁劑。排除標準：伴有糖尿病急性并發(fā)癥者；嚴重肝、肺、腎臟器功能不全者；其他精神疾病者；伴有惡性腫瘤者；其他內(nèi)分泌疾病者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集所有患者均進行自編一般情況調(diào)查問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括性別（男、女）、年齡（＜60歲、≥60歲）、學歷（高中及以下、高中以上）、睡眠質量（很好、一般、不好）、婚姻（已婚、喪偶）、糖尿病家族史（有、無）、飲酒史（有、無）、吸煙史（有、無）、糖尿病病程（＜5年、≥5年）、糖尿病并發(fā)癥（無、有）、每天運動鍛煉時間（＜60 min、≥60 min）及HbA1c（＜6.5%、6.5%～8.0%、＞8.0%）。

1.2.2 抑郁狀況的測量采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）進行調(diào)查，總計9個問題，由研究對象獨自完成問卷，無時間要求，每個問題根據(jù)其頻率進行計分0～3分，總分為0～27分，≤4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27為重度抑郁。

1.2.3 分組及治療方法按照有無MDD將患者分為T2DM組和T2DM+MDD組，將T2DM+MDD組患者隨機分為氯丙咪嗪組（n=52）和度洛西汀組（n=53），氯丙咪嗪組第1周每天給予氯丙咪嗪（江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H20054226）25 mg，第2周起逐漸增加劑量至最優(yōu)化劑量，最高劑量為每天300 mg，分3次服用。度洛西汀組患者第1周給予度洛西?。ńK恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130056）每天3O mg，第2周起逐漸增加劑量至每天60 mg，兩組均給予常規(guī)降糖治療，治療期間不使用其他抗抑郁或抗精神病藥物。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計T2DM患者MDD患病率；②采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析2型糖尿病共病抑郁癥的危險因素；③比較度洛西汀組和氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分及血糖指標[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]；④比較度洛西汀組和氯丙咪嗪組不良反應發(fā)生情況。包括食欲減退、惡心、失眠、乏力、視物模糊。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，比較采用χ2檢驗，危險因素采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 T2DM共病MDD患者患病率及影響因素分析按照PHQ-9自評量表評分標準無抑郁115例（52.27%），合并抑郁105例（47.73%），其中包括輕度抑郁45例，中度抑郁30例，中重度抑郁18例，重度抑郁12例。單因素分析顯示，T2DM患者MDD患病與性別、學歷、睡眠質量、婚姻、飲酒史、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥、每天運動鍛煉時間及HbA1c水平相關（P＜0.05），見表1。多因素分析顯示，女性、喪偶、飲酒史、睡眠質量不好、存在糖尿病并發(fā)癥、每天運動鍛煉時間＜60 min及HbA1c＞8.0%是導致T2DM患者MDD患病的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 T2DM共病MDD患者單因素分析Table 1 Univariate analysis of T2DM patients comorbid with MDD

表2 T2DM共病MDD患者多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of T2DM patients comorbid with MDD

2.2度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分比較治療后，氯丙咪嗪組與度洛西汀組PHQ-9評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且度洛西汀組明顯低于氯丙咪嗪組（P＜0.05），見表3。

表3 度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 scores between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s,scores)

表3 度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 scores between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s,scores)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與氯丙咪嗪組治療后比較，bP＜0.05

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2.3 度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后血糖指標比較治療后，氯丙咪嗪組與度洛西汀組FPG、2 h PG、HbA1c均較治療前明顯降低（P＜0.05），且度洛西汀組均明顯低于氯丙咪嗪組（P＜0.05），見表4。

表4 度洛西汀組和氯丙咪嗪組治療前后血糖指標比較（±s）Table 4 Comparison of blood glucose between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s)

表4 度洛西汀組和氯丙咪嗪組治療前后血糖指標比較（±s）Table 4 Comparison of blood glucose between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與氯丙咪嗪組治療后比較，bP＜0.05

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2.4 度洛西汀組和氯丙咪嗪組不良反應情況比較度洛西汀組出現(xiàn)3例食欲減退，1例惡心，不良反應發(fā)生率為7.55%；氯丙咪嗪組出現(xiàn)失眠3例，乏力7例，視物模糊3例，不良反應發(fā)生率為25.00%，兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.892，P＜0.05）。

3 討論

研究顯示[7-8]，糖尿病和抑郁癥患者均存在下丘腦-體原-腎上腺軸（HPA）活性的調(diào)節(jié)障礙，導致皮質醇分泌亢進，降低了葡萄糖的利用，使胰島素抵抗和血糖升高，因而，抑郁增加發(fā)生糖尿病的危險性，且隨抑郁癥嚴重程度的增加而增加，而糖尿病合并抑郁癥發(fā)生率為15.1%～43.3%，也明顯高于非糖尿病患者。本研究結果顯示，按照PHQ-9自評量表評分標準，無抑郁115例（52.27%），合并抑郁105例（47.73%），包括輕度抑郁45例，中度抑郁30例，中重度抑郁18例，重度抑郁12例，這是由于糖尿病患者因長期血糖控制不佳會引起海馬區(qū)結構及功能損害，使神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂，進而導致抑郁癥的發(fā)生，此外，抑郁情緒會使血糖控制不佳，對糖尿病患者的代謝控制及病情轉歸有消極的影響，增加糖尿病相關心血管疾病發(fā)生風險。因而，臨床醫(yī)師應加強關注2型糖尿病共病抑郁的篩查，便于早期發(fā)生及早期治療，采取及時的心理疏導，進而降低患者抑郁癥的發(fā)病率及提高血糖控制效果，減輕或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

明確2型糖尿病共病抑郁癥的高危因素對其預防及治療具有重要的意義[9-10]。本研究結果顯示，女性、喪偶、飲酒史、睡眠質量不好、存在糖尿病并發(fā)癥、每天運動鍛煉時間＜60 min及HbA1c＞8.0%是導致T2DM患者MDD患病的獨立危險因素。與以往研究[11-12]相符。睡眠質量不好會影響T2DM患者血糖控制效果，使HPA軸過度激活，導致胰島素敏感性降低，使糖尿病病情加重，從而易引起抑郁的發(fā)生，另外睡眠質量差會影響患者的精神狀態(tài)和日常生活，產(chǎn)生一定精神壓力和心理負擔，長期影響可導致抑郁發(fā)生。T2DM慢性并發(fā)癥的病變涉及視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)以及足等多種臟器，不僅增加了患者及家庭的經(jīng)濟負擔，也給患者帶來了極大的痛苦，導致其生活質量嚴重下降，易引起抑郁的發(fā)生，主要與T2DM慢性并發(fā)癥會導致患者部分功能喪失有關。有研究[13]顯示，T2DM慢性并發(fā)癥患者并發(fā)抑郁的發(fā)生率為56.2%，表明T2DM慢性并發(fā)癥患者的心理健康問題較嚴重，其影響因素主要與糖尿病知識缺乏、配偶存在抑郁、患者文化程度及社會支持有關，因此，臨床醫(yī)務人員對文化程度較低、社會支持得分較低、配偶存在抑郁的患者加強健康教育及心理疏導，增強患者對疾病治療的信心。運動療法是治療2型糖尿病的基礎手段之一，有助于改善胰島素抵抗，更好控制血糖，同時，適量的運動能升高腦組織中單胺類神經(jīng)遞質的含量，增加代謝水平，使人身心愉悅，有助于改善抑郁情緒，因而，運動鍛煉無論是從身體還是心理角度對于T2DM共病MDD的治療均具有重要的臨床意義[14]。HbA1c是影響DM并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及預后的重要因素，將HbA1c控制在6.5%或＜7.0%是防治DM慢性并發(fā)癥的關鍵，本研究顯示，T2DM共病MDD患者HbA1c＞8.0%的比例明顯高于單純T2DM患者，提示高空腹血糖影響抑郁癥發(fā)病的最終效應是通過升高HbA1c，因而，應早期啟動胰島素治療，提高HbA1c的達標率對于降低T2DM共病MDD患病率具有一定臨床意義。

糖尿病的存在增加了抑郁癥的治療難度，使用三環(huán)類抗抑郁會導致血糖及糖化血紅蛋白升高，影響血糖控制效果，而使用5-HT再攝取抑制劑（SSRI）則對血糖無影響，且增強胰島素的療效，減少其用量[15]。度洛西汀是一種新型抗抑郁藥，對5-HT和NE具有雙重再攝取抑制作用，較單一遞質改善抑郁癥更有效，且安全性和耐受性良好。本研究結果顯示，度洛西汀組治療后PHQ-9評分均較治療前明顯降低，且明顯低于氯丙咪嗪組。度洛西汀組治療后FPG、2 h PG、HbA1c均較治療前明顯降低，且明顯低于氯丙咪嗪組。表明T2DM共病MDD采用度洛西汀治療確切的抗抑郁效果，且效果優(yōu)于氯丙咪嗪，進而提高患者在飲食控制和運動鍛煉的自我監(jiān)測治療依從性，從而使血糖下降更加明顯，臨床不良反應發(fā)生率也明顯低于氯丙咪嗪，可作為首選藥物。

綜上所述，2型糖尿病共病抑郁癥的危險因素主要包括婚姻、飲酒史、睡眠質量、糖尿病并發(fā)癥、每天運動鍛煉時間及HbA1c水平，使用度洛西汀抗抑郁的效果優(yōu)于氯丙咪嗪，且對血糖影響小，可作為首選藥物。