于君，鐘準(zhǔn)鳴

（1.江西省贛州市立醫(yī)院，江西 贛州341000；2.江西省宜春市萬(wàn)載縣人民醫(yī)院急診科，江西 宜春336100）

分娩和妊娠是女性盆底功能障礙性疾病的主要誘發(fā)因素。妊娠期間，隨孕周增加，子宮增大，腹腔壓力長(zhǎng)時(shí)間增加，會(huì)導(dǎo)致盆底組織出現(xiàn)一定程度的損傷與松弛現(xiàn)象[1]。壓迫尿道周?chē)能浗M織和陰道使尿道近端與膀胱頸下移增加尿道旋轉(zhuǎn)度，使尿道閉合壓下降。此外，在妊娠期，產(chǎn)婦的雌孕激素水平會(huì)發(fā)生巨大變化，影響盆腔結(jié)締組織膠原蛋白代謝，從而削弱盆底結(jié)構(gòu)的支持作用[2]。此外，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，由于胎頭對(duì)產(chǎn)道擠壓，會(huì)使盆底肌肉等軟組織受到嚴(yán)重的伸拉、撕裂，導(dǎo)致盆底神經(jīng)功能及肌力受損，尤其第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、合并生殖道支持組織缺陷、產(chǎn)道損傷等危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，對(duì)盆底組織損傷更嚴(yán)重[3]。為預(yù)防和降低盆底功能障礙性疾病，本研究將本院進(jìn)行盆底康復(fù)治療患者進(jìn)行分組研究，探討盆底康復(fù)儀與拱橋式訓(xùn)練對(duì)不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能的康復(fù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年9月至2019年2月在本院行盆底康復(fù)治療的患者100例，根據(jù)分娩方式不同分為觀察組（n=34）、對(duì)照組1（n=33）和對(duì)照組2（n=33）。觀察組年齡20～38歲，平均（29.56±5.41）歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；單胎產(chǎn)婦32例，雙胎產(chǎn)婦2例。對(duì)照組1年齡19～39歲，平均（28.49±4.84）歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；單胎產(chǎn)婦31例，雙胎產(chǎn)婦2例。對(duì)照組2年齡19～38歲，平均年齡（27.53±4.26）歲；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；單胎產(chǎn)婦30例，雙胎產(chǎn)婦3例。3組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法采用盆底康復(fù)治療儀（北京海龍馬科技有限公司，型號(hào)：SOKO900Ⅲ）治療：于分娩42 d后實(shí)施治療。治療采用電刺激技術(shù)與生物反饋技術(shù)，患者取半臥位，兩腿分開(kāi)，將肌電型盆底肌肉治療頭消毒后送入陰道，初始頻率設(shè)置為50 Hz，隨后遞增至80 Hz，初始電流強(qiáng)度從0 mA開(kāi)始，逐漸增高，上限60 mA，脈寬設(shè)置在200～320μs。通過(guò)壓力曲線、肌電圖或其他形式指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、自主的盆底肌肉訓(xùn)練。依次對(duì)產(chǎn)婦Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)肌纖維實(shí)施高強(qiáng)度與協(xié)調(diào)性收縮訓(xùn)練。治療持續(xù)30 min，每組2次。拱橋式Kegel訓(xùn)練：首先排空膀胱，保持正常呼吸，取仰臥位，兩腿屈起分開(kāi)，腳底踏地，有推地板的感覺(jué)，大腿內(nèi)側(cè)用力，做縮緊肛門(mén)的動(dòng)作向上挺，每次收緊≥3 s，然后放松，每次15～30 min，每天2～3次。3組產(chǎn)婦均治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①應(yīng)用盆底康復(fù)治療儀檢測(cè)3組產(chǎn)婦盆底肌纖維電壓（Ⅰ類(lèi)肌力、Ⅱ類(lèi)肌力）與肌纖維疲勞度（Ⅰ類(lèi)疲勞、Ⅱ類(lèi)疲勞）水平。②采用國(guó)際尿失禁委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表（ICI-Q-LF）[4]，評(píng)估3組產(chǎn)婦康復(fù)治療前、治療2個(gè)月后的尿失禁情況，問(wèn)卷分尿失禁及其嚴(yán)重程度、日常生活、性生活、情緒方面、其他泌尿系癥狀5個(gè)部分，評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明尿失禁越嚴(yán)重。③采用國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)推薦的1 h尿墊試驗(yàn)評(píng)估3組產(chǎn)婦康復(fù)治療前后的尿量殘余情況，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)對(duì)尿墊進(jìn)行稱(chēng)重，重量＞2 g提示漏尿的存在，重量越重，說(shuō)明漏尿越嚴(yán)重。④采用性生活質(zhì)量問(wèn)卷對(duì)3組產(chǎn)婦性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷共31題，分為生理因素、情感因素、性伴侶因素3個(gè)方面。評(píng)分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明性生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組盆底肌肌力恢復(fù)情況比較治療前，觀察組肌力損傷明顯低于對(duì)照組1和對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，3組盆底肌肌力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦盆底肌肌力恢復(fù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of recovery of pelvic floor muscle strength among three groups(±s)

表1 3組產(chǎn)婦盆底肌肌力恢復(fù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of recovery of pelvic floor muscle strength among three groups(±s)

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2.2 3組膀胱尿失禁及殘余尿量情況比較治療前，觀察組尿失禁及殘余尿量情況明顯較對(duì)照組1和對(duì)照組2嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，3組尿失禁及殘余尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦膀胱尿失禁及殘余尿量情況比較（±s，g）Table 2 Comparison of urinary incontinence and residual urine volume among three groups(±s,g)

表2 3組產(chǎn)婦膀胱尿失禁及殘余尿量情況比較（±s，g）Table 2 Comparison of urinary incontinence and residual urine volume among three groups(±s,g)

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2.3 3組性生活質(zhì)量比較治療后，3組性生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 3組產(chǎn)婦性生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 3 Comparison of quality of sexual life among three groups(±s,scores)

表3 3組產(chǎn)婦性生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 3 Comparison of quality of sexual life among three groups(±s,scores)

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3 討論

女性盆底組織在妊娠與分娩的過(guò)程中為滿(mǎn)足胎兒發(fā)育及娩出的需要，會(huì)發(fā)生復(fù)雜的結(jié)構(gòu)變化，隨子宮不斷增大，不斷慢性牽拉盆底組織，會(huì)導(dǎo)致盆底出現(xiàn)不同程度的軟組織損傷[5]。加之在妊娠期間產(chǎn)婦脊柱會(huì)發(fā)生彎曲改變，向前突出，會(huì)將重力指向盆底，且激素水平不斷變化，盆底組織膠原代謝也會(huì)隨之發(fā)生改變，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)支持能力下降，增加盆底功能受損風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，在產(chǎn)婦分娩的過(guò)程中由于胎頭對(duì)產(chǎn)道進(jìn)行擠壓，會(huì)直接會(huì)骨盆底造成機(jī)械損害，且隨肌肉擴(kuò)張、盆底伸拉會(huì)使盆底組織出現(xiàn)結(jié)締組織與神經(jīng)連接分離變化，使骨盆肌間接性受到損壞[7]。盆底損傷早期可能無(wú)明顯影響，但隨年齡增加，易出現(xiàn)陰道松弛甚至子宮脫垂的情況，這會(huì)直接影響性生活質(zhì)量。

分娩分為陰道自然分娩與剖宮產(chǎn)兩種，且因本身產(chǎn)婦個(gè)體差異不同，自然分娩也會(huì)存在差異，難產(chǎn)的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，胎頭長(zhǎng)時(shí)間擠壓撕裂盆底肌肉，相比產(chǎn)程順利的產(chǎn)婦，對(duì)于盆底功能的損傷較大。剖宮產(chǎn)相比自然分娩，盆底功能損傷對(duì)較小，但仍存在爭(zhēng)議[8]。本研究結(jié)果表明，不論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，均會(huì)對(duì)盆底功能造成嚴(yán)重性損害，因此，無(wú)論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后早期積極進(jìn)行盆底康復(fù)治療均十分必要。本研究中采用的盆底康復(fù)儀盆底肌肉電刺激，是手術(shù)后促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的積極手段，可通過(guò)肌力被動(dòng)鍛煉的方式，防止肌肉萎縮。經(jīng)電刺激提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒因壓力牽壓而暫停功能的部分神經(jīng)細(xì)胞，恢復(fù)神經(jīng)功能。分析原因?yàn)殡姶碳つ虻劳饫s肌收縮，并通過(guò)神經(jīng)收縮進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，從而控制尿流[9]。電刺激神經(jīng)肌肉后，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力。并通過(guò)松弛盆底肌緩解因肌痙攣引起的疼痛，從而調(diào)節(jié)下尿路功能。而盆底生物反饋治療是通過(guò)肌電圖、壓力曲線或其他形式將肌肉活動(dòng)信息轉(zhuǎn)化成視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)信號(hào)傳遞給產(chǎn)婦，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并對(duì)產(chǎn)婦的不良收縮活動(dòng)給予糾正[10]。拱橋式訓(xùn)練，不僅是具有提臀、塑臀的效果，還可強(qiáng)健骨盆底肌，預(yù)防膀胱控制減弱和小便失禁癥。且兩組方法操作簡(jiǎn)單，易學(xué)易懂，患者康復(fù)治療療程期間和后期階段依照形象圖示進(jìn)行[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組產(chǎn)婦盆底肌肌力恢復(fù)情況、膀胱尿失禁及殘余尿量情況、性生活質(zhì)量情況均明顯恢復(fù)。說(shuō)明盆底康復(fù)儀聯(lián)合拱橋式訓(xùn)練對(duì)不同分娩方式均能進(jìn)行較好的產(chǎn)后盆底功能修復(fù)，改善產(chǎn)婦盆底肌肌力與尿失禁情況，提高夫妻性生活質(zhì)量。

綜上所述，盆底康復(fù)儀聯(lián)合拱橋式訓(xùn)練對(duì)不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能的康復(fù)治療效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。