黎寶紅 曾菁 潘文英 朱香蕓 梁麗紅

【摘要】 目的：探討降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞比率（N%）在膿毒癥抗菌治療中的早期診斷價(jià)值和對(duì)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。方法：選擇2017年1月-2019年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的重癥患者152例的臨床資料，將患者分為膿毒癥總組104例和非膿毒癥組（對(duì)照組）48例，而膿毒癥總組根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為膿毒癥組（n=62）與膿毒性休克組（n=42），對(duì)照組48例均為ICU中未使用抗生素的危重癥患者。計(jì)算各組入ICU第1天急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ），收集所有患者第1、2、5天及轉(zhuǎn)出或死亡前空腹外周靜脈血送檢，測(cè)定PCT、CRP、WBC、N%，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：膿毒性休克組PCT高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;膿毒性休克組死亡率高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膿毒癥總組第5天PCT、末次WBC水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;膿毒癥總組其余各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PCT、CRP、WBC、N%敏感度分別為97.12%、87.50%、89.93%、91.35%，特異度分別為83.33%、56.70%、68.37%、68.75%，其中PCT特異度大于80%。結(jié)論：PCT、CRP、WBC和N%對(duì)膿毒癥均有一定的輔助診斷價(jià)值，其中血清PCT水平對(duì)膿毒癥的早期輔助診斷價(jià)值更高，并可幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)治療效果。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥 降鈣素原 C反應(yīng)蛋白 白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞比率 APACHEⅡ評(píng)分

Analysis of Clinical Value of PCT， CRP， WBC and N% in Antibacterial Treatment of Sepsis in the Department of Critical Care Medicine/LI Baohong， ZENG Jing， PAN Wenying， ZHU Xiangyun， LIANG Lihong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -141

[Abstract] Objective： To explore the value of combined detection of procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC）， and neutrophil ratio （N%） in the early diagnosis of sepsis antibacterial therapy and disease severity evaluation. Method： A total of 152 patients with severe illness in ICU of our hospital were selected from January 2017 to December 2019. The patients were divided into sepsis general group 104 cases and non-sepsis group （control group） 48 cases， and the sepsis general group was divided into sepsis group （n=62） and septic shock group （n=42）， and the control group consisted of 48 critically ill patients without antibiotics in ICU. Acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHEⅡ） of each group on the first day of ICU admission was calculated， fasting peripheral venous blood were collected on the 1st， 2nd， 5th and before transfer out or death， serum PCT， CRP， WBC and N% were measured， the related data were statistically analyzed. Result： PCT in septic shock group was higher than that in sepsis group （P<0.01）. The mortality of septic shock group was higher than that of sepsis group （P<0.05）. The levels of PCT on the 5th day and WBC at last time in sepsis general group compared with the control group， there were no significant differences （P>0.05）; the indicators at the other time points of sepsis general group compared with the control group， there were significant differences （P<0.05）. The sensitivity of PCT， CRP， WBC and N% were 97.12%， 87.50%， 89.93% and 91.35% ， and the specificity were 83.33%， 56.70%， 68.37% and 68.75% respectively， the specificity of PCT was more than 80%. Conclusion： PCT， CRP， WBC and N% have certain auxiliary diagnostic value for sepsis， serum PCT level has higher auxiliary diagnostic value for sepsis in early stage， and can help to judge the severity of the disease and predict the treatment effect.

[Key words] Sepsis Procalcitonin C-reactive protein White blood cells Neutrophil ratio APACHEⅡ score

First-authors address： Liwan District Peoples Hospital of Guangzhou City， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.035

降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞比率（N%）是目前臨床上常用的血液檢驗(yàn)指標(biāo)，其對(duì)膿毒癥的診斷及預(yù)后具有良好的提示作用[1-3]。如何早期合理選用抗菌藥物，感染加重時(shí)如何及時(shí)更改抗感染治療方案，而感染控制后如何及時(shí)降階梯治療，以較少的劑量取得較佳效果的同時(shí)減緩病菌耐藥的速度及多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，提高生存率，是現(xiàn)今臨床抗生素管理急需解決的問(wèn)題。因此，本研究根據(jù)PCT、CRP、WBC和N%檢測(cè)進(jìn)一步指導(dǎo)基層重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）危重患者膿毒癥感染的抗菌藥物管理，并比較單項(xiàng)檢測(cè)的效果，旨在為抗菌藥物管理方法的改善提供一定的理論依據(jù)，這對(duì)臨床膿毒癥菌屬的推斷及臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥有一定的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年12月本院ICU收治的重癥患者152例的臨床資料。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基礎(chǔ)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）設(shè)定為0分，將感染后快速SOFA評(píng)分增加≥2分作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即膿毒癥=感染+ΔSOFA≥2分。SOFA評(píng)分通過(guò)呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟指標(biāo)計(jì)算。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)前3個(gè)月內(nèi)使用抗生素;治療過(guò)程中出現(xiàn)病情變化，無(wú)法按研究?jī)?nèi)容收集資料。將患者分為膿毒癥總組104例和非膿毒癥組48例（均為ICU中未使用抗生素的危重癥患者，也稱對(duì)照組），膿毒癥總組根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為膿毒癥組62例與膿毒性休克組42例。膿毒癥總組104例患者均符合膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。33例患者死亡，其中膿毒癥總組死亡25例（膿毒癥組9例，膿毒癥休克組16例），對(duì)照組死亡8例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議并通過(guò)，所有參與研究的患者或家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集所有患者入ICU第1、2、5天及轉(zhuǎn)出或死亡前空腹外周靜脈血送檢，測(cè)定血清PCT、CRP、WBC和N%值。收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、血壓、心率等，以及動(dòng)脈血?dú)狻⒏文I功能、電解質(zhì)和胸片等臨床資料，根據(jù)上述資料計(jì)算入ICU第1天急性生理慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）。血清PCT檢測(cè)采用熒光免疫法，儀器為中國(guó)深圳市微點(diǎn)生物技術(shù)有限公司mLabs定量熒光免疫檢測(cè)儀，正常參考值0～0.05 ng/mL。CRP檢測(cè)采用熒光免疫法，儀器為韓國(guó)EU Biotech Development Ltdi-CHROMA Reader檢測(cè)儀，正常參考值0～10 mg/L，>10 mg/L為陽(yáng)性。血常規(guī)（WBC和N%）檢測(cè)采用電阻法，儀器為中國(guó)深圳市邁瑞有限公司BC-5180檢測(cè)儀，WBC正常參考值（4～10）×109/L，>10×109/L為陽(yáng)性，N%正常參考值50%～70%，>70%為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。各指標(biāo)診斷效能比較采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，差異性比較應(yīng)用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況和APACHEⅡ評(píng)分比較 膿毒癥總組與對(duì)照組、膿毒癥組與膿毒性休克組性別、年齡、心率、指脈氧比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;膿毒癥總組與對(duì)照組、膿毒癥組與膿毒性休克組MAP、APACHE Ⅱ評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 各組患者入ICU第1天PCT、CRP、WBC、N%水平及死亡率比較 膿毒癥總組血清PCT、CRP、WBC、N%水平均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;膿毒性休克組PCT高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。膿毒性休克組CRP、WBC及N%水平均高于膿毒癥組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。膿毒性休克組死亡率高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;膿毒癥總組死亡率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3、4。

2.3 膿毒癥總組與對(duì)照組入ICU不同時(shí)間各指標(biāo)比較 膿毒癥總組第5天PCT、末次WBC水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;膿毒癥總組其余個(gè)時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.4 四種炎癥指標(biāo)評(píng)估膿毒癥的診斷價(jià)值 通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析并繪制PCT、CRP、WBC、N%診斷膿毒血癥的ROC曲線，PCT的ROC曲線下面積最大。PCT、CRP、WBC、N%敏感度分別為97.12%、87.50%、89.93%、91.35%，特異度分別為83.33%、56.70%、68.37%、68.75%，其中PCT特異度大于80%。見(jiàn)表6、圖1。

3 討論

膿毒癥的早期診斷對(duì)疾病的治療有關(guān)鍵作用。由于微生物學(xué)檢測(cè)如血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等結(jié)果回報(bào)相對(duì)滯后，因此相關(guān)血液指標(biāo)的檢查利用相當(dāng)重要。Dolatabadi等[5]發(fā)現(xiàn)PCT在膿毒癥及傳染性疾病引起的全身炎癥反應(yīng)有很好的診斷作用，PCT對(duì)細(xì)菌性膿毒癥和非細(xì)菌性感染所致全身炎癥反應(yīng)或真菌感染有早期鑒別作用，檢測(cè)PCT的水平可判斷預(yù)后及早期診斷細(xì)菌耐藥。姚淑雯等[6]發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥發(fā)病的早期，PCT的顯著升高可能更偏向革蘭陰性菌的感染，但CRP、WBC、N%水平在革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌感染所致的膿毒癥中差異不大。張慶勇等[7]發(fā)現(xiàn)除PCT外，CRP、WBC、N%也是目前常用的炎癥指標(biāo)，均可在細(xì)菌性感染性疾病中升高，但其特異度較PCT低。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者與膿毒癥休克患者CRP濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[8-10]，提示CRP無(wú)法運(yùn)用在判斷膿毒癥患者的病情嚴(yán)重性。而通過(guò)ROC曲線分析證實(shí)，Copeland等[11]的研究證實(shí)，作為膿毒癥的判斷指標(biāo)PCT的陽(yáng)性似然比最高，炎癥反應(yīng)的水平與膿毒癥癥狀嚴(yán)重情況呈正相關(guān)。因此理論上具有較高炎癥因子濃度敏感度的PCT可作為膿毒血癥分級(jí)的檢測(cè)指標(biāo)，本研究結(jié)果證實(shí)了該推論。在膿毒血癥休克的診斷性判斷中，血清PCT>10 pg/L這一指標(biāo)具有最高的陽(yáng)性似然比和較低的陰性似然比[12]。因PCT可以反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)和疾病的嚴(yán)重程度，常用作早期診斷膿毒癥及預(yù)后的標(biāo)志物，但PCT、CRP、WBC和N%均為非特異性感染指標(biāo)，某些非感染條件下如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、胰腺炎等也會(huì)升高。單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)特異度較低，期望聯(lián)合檢測(cè)能明顯提高檢測(cè)特異度，降低誤診率[13-14]。研究結(jié)果表明，PCT的診斷價(jià)值優(yōu)于CRP、WBC和N%，與文獻(xiàn)[15-16]研究結(jié)果一致，提示使用血清PCT濃度作為膿毒血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)效果最佳。

血液、體液（腦脊液、胸腹水、腹腔引流液、膽汁、尿液、傷口分泌物等）培養(yǎng)與血清PCT檢測(cè)結(jié)果比較：血液、體液培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于PCT檢測(cè)陽(yáng)性率，而細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，結(jié)果滯后，PCT不僅可以給臨床醫(yī)生提供早期診斷的依據(jù)，同時(shí)有專家指出，PCT濃度與膿毒性、血培養(yǎng)結(jié)果有顯著的相關(guān)性[17-18]。

CRP、PCT濃度增加和降低可顯示全身炎癥的活動(dòng)度，參考PCT、CRP變化有助于明確診斷和制定治療方案，PCT在幾天內(nèi)恢復(fù)到正常參考范圍，說(shuō)明預(yù)后良好，相反，CRP、PCT水平持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間維持在不正常范圍或持久升高，提示預(yù)后不良。PCT、CRP、WBC和N%檢測(cè)可以明顯提高膿毒癥診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)早期診斷和識(shí)別以及早期治療干預(yù)有顯著的臨床價(jià)值，早期有針對(duì)性的治療，不僅改善患者的預(yù)后，降低死亡率，而且可以減少?gòu)V譜抗生素的濫用和減少耐藥菌的產(chǎn)生，動(dòng)態(tài)觀察兩者的變化可以預(yù)測(cè)治療效果和預(yù)后[19-20]。

綜上所述，PCT、CRP、WBC和N%對(duì)膿毒癥均有一定的輔助診斷價(jià)值，其中血清PCT水平對(duì)膿毒癥的早期輔助診斷價(jià)值更高，在血培養(yǎng)或分泌物培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，提高膿毒癥患者早期治療的有效性，降低其病死率。

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（收稿日期：2020-08-31） （本文編輯：程旭然）