陳波，江南，劉兆華

衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，湖南衡陽(yáng) 421000

處方點(diǎn)評(píng)和處方干預(yù)，能夠發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師處方過(guò)程中存在或潛在的問(wèn)題[1]，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥[2]。 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》第一章第三條中明確規(guī)定：各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，并在實(shí)踐中不斷完善[3]。 衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院西成藥處方點(diǎn)評(píng)和中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作已開(kāi)展多年，處方不合格率雖然有所下降，但還是存在一些問(wèn)題。該文通過(guò)研究2017 年1—12 月1 200 張門(mén)診西藥處方點(diǎn)評(píng)，并對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和不合理處方進(jìn)行分析，了解該院門(mén)診醫(yī)師西藥處方開(kāi)具情況， 為醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)，同時(shí)對(duì)不合理處方進(jìn)行總結(jié)并提出建議，提高醫(yī)院臨床用藥水平，促進(jìn)合理用藥。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

每月隨機(jī)抽取該院門(mén)診西藥處方100 張，2017 年1—12 月合計(jì)1 200 張，由臨床藥學(xué)室處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)門(mén)診西藥處方的規(guī)范性和合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)工作表》中的各項(xiàng)指標(biāo)[4]，對(duì)該院門(mén)診西藥處方的書(shū)寫(xiě)、不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析不合理使用原因。

2 結(jié)果

2.1 抽取處方科室分布

抽取處方分別來(lái)源于內(nèi)科（包括心腦血管、脾胃病科、肺病科、腎病科等）、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、針推科、骨傷科、急診科、眼耳鼻喉科、男性科等科室，涵蓋了該院所有門(mén)診科室。 其中內(nèi)科處方最多，432 張（占比36.00%），其次為婦產(chǎn)科處方，336 張（占比28.00%）和兒科處方170 張，占比14.10%。 抽取的西藥處方科室分布符合該院門(mén)診患者就診規(guī)律。

2.2 抽取處方患者年齡分布

抽取處方患者年齡分布0～93 歲，最小年齡4 d，最大年齡93 歲，就診患者平均年齡38.5 歲，其中抽取處方中，年齡36～55 歲處方數(shù)最多，399 張，占比33.30%其次為16～35 歲年齡段，處方數(shù)341 張，占比28.50%。

2.3 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

1 200 張西藥處方， 每張?zhí)幏狡骄褂盟幤菲贩N數(shù)為2.0 種，符合WTO 制定的標(biāo)準(zhǔn)：“發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8 種”?？咕幬锸褂寐蕿?3.10%，符合國(guó)務(wù)院要求抗菌藥物使用率不高于20.0%。注射劑使用率為10.50%，低于符合WHO 制定的合理用藥指標(biāo)，也低于相關(guān)報(bào)道[5]。 國(guó)家基本藥物使用率23.60%，低于相關(guān)報(bào)道[6]。藥物通用名稱(chēng)使用率為100.00%，這是因?yàn)樵撛翰捎秒娮犹幏较到y(tǒng)，所有藥品采用愛(ài)喲普通用名稱(chēng)。平均每張?zhí)幏绞褂媒痤~為134.45 元。其中不合理處方46 張，合理處方1 154張，不合理處方率3.83%，不合理處方率高于國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明該院處方點(diǎn)評(píng)工作有待持續(xù)改進(jìn)。

2.4 不合理處方類(lèi)型

抽取的1 200 張門(mén)診西藥處方，其中不合理處方46張，占比3.83%。 不合理處方類(lèi)型主要為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方，見(jiàn)表1。

表1 不合理處方分布表

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

2017 年抽查的1 200 張西藥處方中，不規(guī)范處方合計(jì)17 張，占不合理處方比例36.96%，不規(guī)范處方均表現(xiàn)為“無(wú)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全”。 見(jiàn)表1。 該院處方開(kāi)具均通過(guò)金仕達(dá)電子系統(tǒng)，故不存在處方前記、正文、后記內(nèi)容缺陷以及醫(yī)師處方字跡潦草、不簽名等問(wèn)題。 但卻出現(xiàn)了無(wú)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)師以數(shù)字或者拼音代替臨床診斷，以及癥狀待查（如頭痛待查、腹痛待查等）、開(kāi)藥或者某一主要癥狀（如呼吸困難、頭痛、外傷等）為臨床診斷。這樣的臨床診斷，藥師不能依此審核醫(yī)師臨床用藥的合理性[7]。 究其緣由：①可能與臨床醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)；②也有一些可能是患者意愿所致，開(kāi)藥緩解癥狀即可；③處方調(diào)劑與審核藥師在調(diào)劑處方時(shí)未嚴(yán)格進(jìn)行“四查十對(duì)”。 可以通過(guò)以下措施持續(xù)改進(jìn)。 ①醫(yī)務(wù)部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增加了臨床醫(yī)師的責(zé)任心；②藥劑部門(mén)加強(qiáng)調(diào)劑、審核藥師的培訓(xùn)力度，嚴(yán)格落實(shí)“四查十對(duì)”制度；③醫(yī)療電子系統(tǒng)應(yīng)結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，合理設(shè)置，處方前記、正文、后記不得有缺失內(nèi)容，尤其是臨床診斷，否則處方不能開(kāi)具。

3.2 用藥不適宜處方

抽查的1 200 張西藥處方中，用藥不適宜處方合計(jì)29 張，占不合理處方比例63.04%。 見(jiàn)表1。 主要有用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜和重復(fù)用藥等幾個(gè)方面，與相關(guān)報(bào)道相符[8]。

3.2.1 用法、用量不適宜 由表1 可見(jiàn)，抽查處方中用法、用量不適宜處方有11 張，占不合理處方數(shù)23.91%。如骨科醫(yī)師開(kāi)具“硫酸氨基葡萄糖膠囊，1 粒/次，3 次/d”，但是根據(jù)該藥說(shuō)明書(shū)，因存在惡心、便秘、腹瀉和腹痛不良反應(yīng)，為減輕消化道反應(yīng)，最好注明餐時(shí)服用。另外還存在抗菌藥用法用量不適宜的情況， 如兒科醫(yī)師開(kāi)具“頭孢克肟咀嚼片，3 次/d”。 頭孢菌素類(lèi)為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，需每日多次給藥以維持足夠的血藥濃度[9]，此處頭孢克肟開(kāi)具按3 次/d 給藥，但是頭孢克肟半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，每天給藥2 次就能夠維持血藥濃度。

3.2.2 適應(yīng)證不適宜 由表1 可見(jiàn)，抽查處方中適應(yīng)證不適宜處方有10 張，占不合理處方數(shù)21.74%。 如臨床診斷為陰道炎，處方開(kāi)具復(fù)方玄駒膠囊和外用制劑，復(fù)方玄駒膠囊為中成藥，可用于腎陽(yáng)虛。 又如臨床診斷為感冒，處方開(kāi)具抗菌藥物阿莫西林。還有臨床診斷為“高血壓”，處方開(kāi)具降脂藥阿托伐他汀鈣，相關(guān)研究也有此類(lèi)報(bào)道[10]。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 聯(lián)合用藥不適宜見(jiàn)表1。 如臨床診斷為反流性食管炎，處方開(kāi)具“奧美拉唑腸溶膠囊，20 mg,bid,po 和多潘立酮片，10 mg,tid,po”，但處方中未注明兩藥應(yīng)錯(cuò)開(kāi)服用。多潘立酮與奧美拉唑合用可增強(qiáng)療效[11]，但是促胃動(dòng)力藥多潘立酮可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，可抑制抑酸藥奧美拉唑的吸收，故兩藥合用時(shí)應(yīng)間隔1～2 h 服用或適當(dāng)增加奧美拉唑劑量。

以上處方用藥不適宜，可能是因?yàn)榕R床醫(yī)師沒(méi)有詳細(xì)掌握藥品的劑型、使用特點(diǎn)等，而選擇更安全、有效、合適的藥物[12-14]，也與臨床醫(yī)師跨專(zhuān)業(yè)開(kāi)具處方有關(guān)[15]，也可能與調(diào)劑藥師、審核藥師、臨床藥師業(yè)務(wù)水平參差不齊以及處方點(diǎn)評(píng)模式不同有關(guān)[16]。 可以采用以下措施持續(xù)改進(jìn)，來(lái)加深處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)涵，促進(jìn)臨床合理用藥。①臨床醫(yī)師和藥師要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高處方開(kāi)具水平，調(diào)劑藥師和審核藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，加強(qiáng)藥師的審核監(jiān)管作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方，從處方源頭上減少不合理處方的出現(xiàn)。②加強(qiáng)門(mén)診分診臺(tái)工作人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，減少因分診臺(tái)工作人員分診錯(cuò)誤造成患者就診時(shí)的醫(yī)師專(zhuān)業(yè)及科室不對(duì)口問(wèn)題，減少臨床醫(yī)師尤其是中醫(yī)醫(yī)師跨專(zhuān)業(yè)、跨科室開(kāi)具處方。 ③處方抽樣方法要盡量合理，避免一些不利因素影響處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果[17]。 ④探索處方點(diǎn)評(píng)新模式，可以嘗試處方三級(jí)點(diǎn)評(píng)模式，合理用藥軟件點(diǎn)評(píng)-臨床藥師點(diǎn)評(píng)-處方點(diǎn)評(píng)小組點(diǎn)評(píng)逐級(jí)點(diǎn)評(píng)模式，盡可能發(fā)現(xiàn)不合理處方，保證臨床合理用藥。⑤醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)管力度，醫(yī)務(wù)部門(mén)牽頭，組建由醫(yī)、藥、院感、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成的處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，每月根據(jù)需要從處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組抽取一定數(shù)量的點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家共同參與處方點(diǎn)評(píng)，同時(shí)嚴(yán)格按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，按時(shí)出具處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示后，與績(jī)效工資掛鉤。

綜上所述，該院門(mén)診西藥處方使用總體合理，但還是存在一些問(wèn)題。醫(yī)院需要加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管力度，醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師需要加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，同時(shí)也需增加責(zé)任心，共同促進(jìn)醫(yī)院臨床合理用藥，保障患者用藥安全。