扎西措，張美玲，李倩薇，李霞，黃湘鄂，李輝

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院2017 級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)班，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000

世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的2019 年全球十大健康威脅排在第5 位的為抗微生物藥物耐藥性[1]，細(xì)菌耐藥問(wèn)題已成為全球性的問(wèn)題，如何有效緩解耐藥菌的產(chǎn)生和蔓延，儼然已成為備受醫(yī)學(xué)界、政府和社會(huì)關(guān)心的問(wèn)題[2]。 對(duì)細(xì)菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)是臨床合理用藥的重要手段，并能有效地幫助臨床了解和控制細(xì)菌耐藥的傳播。同時(shí)，由于我國(guó)地域遼闊、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡以及臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣的差異，使各地區(qū)耐藥情況不盡相同。湘西地處湖南西北部的武陵山區(qū)，是湖南省少數(shù)民族的聚居地，也是西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)。為了解湘西山區(qū)醫(yī)院臨床細(xì)菌的分布和耐藥狀況，以及山區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌耐藥性與城市綜合醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌耐藥性有無(wú)差異，該課題組對(duì)湘西自治州人民醫(yī)院2018 年1—6 月收集的908 株細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)參考，細(xì)菌耐藥結(jié)果監(jiān)測(cè)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 湘西自治州人民醫(yī)院2018 年1—6 月收集的菌株，包括其標(biāo)本種類、菌種名稱和藥敏情況，標(biāo)本主要來(lái)自住院患者的痰液、血液、尿液、傷口分泌物、膽汁、胸水等，從中分離到的各類菌株共908 株。

1.1.2 試劑與儀器 嚴(yán)格按照《臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作》中病原菌分離培養(yǎng)相關(guān)方法，使用法國(guó)梅里埃公司的VITEK 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析，藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid 公司。 采用CLSI 2019 年版推薦的雙紙片協(xié)同法和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)測(cè)定產(chǎn)ESBLs，并參照CLSI 2019 判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)采用自動(dòng)化細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀、紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B 法）(紙片瓊脂擴(kuò)散法作為自動(dòng)化儀器法的補(bǔ)充)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。 藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌為:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619 和肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.2.2 β-內(nèi)酰胺酶(OXD)檢測(cè) 采用OXD 試紙與被測(cè)菌接觸，室溫下變紅色為陽(yáng)性，不變色(黃色)為陰性。

1.2.3 判斷折點(diǎn) 藥物敏感性試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)判斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)CLSI-M100ED29-2019 版推薦的折點(diǎn)標(biāo)椎。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2018 年1—6 月共收集臨床分離株908 株，其中革蘭陽(yáng)性菌（G+）317 株，占34.9%，革蘭陰性菌（G-）591株，占65.1%。前5 位分離菌株依次為：大腸埃希菌203株（22.4%）、金黃色葡萄球菌103 株（11.3%）、銅綠假單胞菌95 株（10.5%）、肺炎克雷伯菌90 株（10.0%）、肺炎鏈球菌58 株（6.4%）。 標(biāo)本分布中痰液標(biāo)本占44.6%、尿液17.8%、傷口膿液13.3%、血液10.6%、無(wú)菌體液標(biāo)本5.3%、生殖道分泌物1.5%和其他標(biāo)本6.9%。 臨床科室分布中占前3 位的是兒科（21.2%）、泌尿科（11.7%）和呼吸科（7.4%）。

2.2 主要分離菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 腸桿菌屬細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析 腸桿菌屬細(xì)菌共分離到203 株，檢出率較高的主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。表1 顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均接近50%或以上。根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84 號(hào)文）規(guī)定：對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50% 的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用，即建議臨床不宜將上述藥物（青霉素類、一二代頭孢菌素、頭孢曲松） 用于高度懷疑大腸埃希菌所致疾病的經(jīng)驗(yàn)性治療[3]。除環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦和妥布霉素外，肺炎克雷伯菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于大腸埃希菌。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率，見(jiàn)表1。

2.2.2 金黃色葡萄球菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素呈高耐藥狀態(tài)，為79.5%，其次紅霉素和苯唑西林耐藥率較高，分別為54.3%和52.0%。 對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、慶大霉素、呋喃妥因、奎奴普丁/達(dá)福普汀和利福平較敏感，耐藥率均＜30%，對(duì)其他抗菌藥均出現(xiàn)一定的耐藥率。未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌分離株。 見(jiàn)表2。

表1 腸桿菌科對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表2 金黃色葡萄球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率

2.2.3 銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析 銅綠假單胞菌總體耐藥率較高，其中對(duì)頭孢唑林和氨芐西林耐藥率最高，分別為88.2%和86.9%。其次為氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松和環(huán)丙沙星，耐藥率在37.5%～75.5%，因此，一、二代頭孢菌素、頭孢曲松、青霉素類氨芐西林對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效，不適用于治療銅綠假單胞菌感染。對(duì)碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.1%和23.1%，耐藥率最低的是阿米卡星為9.5%，見(jiàn)表3。

2.3 產(chǎn)ESBLs 菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢出率分別為11.3%、18.9%。除碳青霉烯類外，產(chǎn)ESBLs 菌株對(duì)其他藥物的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株，大腸埃希菌對(duì)青霉素類的氨芐西林和第一代頭孢中的頭孢唑林耐藥率最高，均為100.0%，對(duì)亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低，分別為4.3%、13.6%，見(jiàn)表4。

表3 銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率

表4 產(chǎn)ESBLs 菌和非產(chǎn)ESBLs 菌的耐藥率比較

3 討論

3.1 總體情況

細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，合理應(yīng)用抗菌藥物是延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生與發(fā)展的重要手段，而細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)可為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)[3]。全國(guó)各地區(qū)用藥情況不同，細(xì)菌耐藥情況也不同[4-5]。 該研究，從2018 年1—6 月共分離出病原菌908 株，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)該地區(qū)臨床各科室存在的病原譜很廣，從細(xì)菌分布看，革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌的構(gòu)成比分別為65.1%、34.9%，標(biāo)本來(lái)源主要為呼吸道標(biāo)本、尿液、膿液及分泌物、血液等標(biāo)本，說(shuō)明以上部位為醫(yī)院感染高危部位，這與目前諸多報(bào)道結(jié)果一致[6-7]。 在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌占總細(xì)菌的22.4%、銅綠假單胞菌占10.5%、肺炎克雷伯菌占10.0%。產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌檢出率分別為11.3%、18.9%。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，占11.3%。 以上結(jié)果與同期2018 年CHINET 報(bào)告結(jié)果基本一致。科室分布排首位的是兒科，科室檢出率與安徽某醫(yī)院的有所差異[9]。

3.2 各類臨床常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥性分析

該次調(diào)查中占比最大的為大腸埃希菌。 近年來(lái)，在我國(guó)，大腸埃希菌耐藥現(xiàn)象呈逐漸加重趨勢(shì)。該研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松明顯耐藥，均超過(guò)60%，尤其對(duì)氨芐西林耐藥最高，高達(dá)84.3%，因此，氨芐西林已不適宜用于控制腸桿菌感染。 相比之下，阿米卡星對(duì)腸桿菌科的敏感性較高,可以選擇使用。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率都＞10%，與四川省75 家醫(yī)院匯總的數(shù)據(jù)＜10.0%存在差異[8]。

在過(guò)去的10 年中，碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類耐藥菌株，尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題[9]。該次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率均＞20%，與同期2018 年CHINET 報(bào)告結(jié)果一致。

腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs 在各個(gè)國(guó)家地區(qū)均有報(bào)道，是細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類抗生素耐藥的重要機(jī)制之一[10-11]。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 株對(duì)青霉素類的氨芐西林和第一代頭孢中的頭孢唑林耐藥率最高，均為100%，對(duì)頭孢曲松、環(huán)丙沙星等抗菌藥物的耐藥率也較高，該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs 陽(yáng)性菌株患者使用第三代頭孢菌素類如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松治療的比率較高，表明臨床較頻繁使用頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，可能是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株增多的原因。 由此可知，在大腸埃希菌的經(jīng)驗(yàn)治療中，不應(yīng)再用氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢曲松，同時(shí)喹諾酮類的抗菌藥物也不適用。

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素呈現(xiàn)高耐藥狀態(tài)，耐藥率在70.0%以上；目前萬(wàn)古霉素仍是治療金黃色葡萄球菌感染的一線用藥，本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株?？傮w來(lái)看，調(diào)查的北京[12]和天津[13]兩地的細(xì)菌耐藥結(jié)果數(shù)據(jù)大致與湘西地區(qū)相似，其他地區(qū)與湘西地區(qū)比較還有一定的差異。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為81.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)本地區(qū)；綜合比較廣州市某醫(yī)院[14-16]調(diào)查的金黃色葡萄球菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率均要高于本地區(qū)。

數(shù)據(jù)顯示，對(duì)銅綠假單胞菌耐藥性強(qiáng)的藥物分別是頭孢唑林、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦，分別占88.2%、86.9%、75.5%。 對(duì)亞胺培南和美羅培南（碳青霉烯類藥物）的耐藥率為19.1%和23.1%，均低于2018 年CHINET[17]的監(jiān)測(cè)結(jié)果，這與張慧[18]的報(bào)道相一致，但在阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥率方面均有不同程度的升高，可能與地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，較少使用碳青霉烯類廣譜高效抗菌藥物等原因有關(guān)。 除此之外，銅綠假單胞菌還對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢挫林、頭孢曲松的耐藥率較高，均＞50%；對(duì)妥布霉素、哌拉西林他挫巴坦的耐藥率較低，這與湖南劉艷君[19]的報(bào)道有一定的相似性。

4 結(jié)論

綜上所述，湘西地區(qū)與多個(gè)一線城市的細(xì)菌耐藥有一定的地區(qū)差異，這也提示在選擇抗生素治療時(shí)，一定要遵循抗生素使用指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上，要根據(jù)本地區(qū)甚至本醫(yī)院的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇，制定適合自己地區(qū)甚至本院的抗生素使用參考。