鐘昶昶，首玉梁，張甄

郴州市第一人民醫(yī)院運營管理辦公室，湖南郴州 423000

自2015 年5 月城市公立醫(yī)院綜合改革啟動以來，國家及省市相關部門相繼出臺多個有關公立醫(yī)院改革的政策文件，明確了公立醫(yī)院改革的各項重點任務。 其中，針對醫(yī)藥價格改革，國家、省、市三級發(fā)改、衛(wèi)生、人社、財政部門均聯(lián)合發(fā)文，確定了公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的基本原則和具體做法。按照城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革要求，2016 年10 月1 日零時起，樣本醫(yī)院在內的市中心城區(qū)11 家公立醫(yī)院同步實施醫(yī)療服務價格改革。該文在課題組原開展的當?shù)毓⑨t(yī)院藥品零差率銷售階段性分析基礎上，對2018 年1 月—2019 年12 月市級5 家醫(yī)院進一步進行深度跟蹤調研，并且對其中一所三級甲等綜合醫(yī)院收支情況、收入補償情況進行細項研究，探討藥品零差價政策實施后地市級醫(yī)院各階段存在的問題和困難，提出相應的管理對策建議，為地市級公立醫(yī)院藥品零差率銷售補償問題提供重要參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該文研究對象為C 市屬五家公立醫(yī)院（以H1-H5標注），其中H1 為三級甲等綜合醫(yī)院，H2、H3、H4 均為三級綜合醫(yī)院，H5 為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。數(shù)據主要來源于醫(yī)院財務年報，其中醫(yī)保支付總額、彌補率測算數(shù)據由醫(yī)院財務部門提供。

1.2 研究方法

收集樣本醫(yī)院醫(yī)藥價格改革前后運營指標，進行縱向對比（改革前后對比）與橫向對比（樣本醫(yī)院間對比），采用年增長率、構成比率描述和比較改革前后指標變化。對其中H1(三級甲等綜合醫(yī)院)提取2019 年全年數(shù)據包括實行藥品零差率銷售后藥品收支、因醫(yī)藥價格改革減少的合理收入、減少收入的補償情況，分析醫(yī)藥價格改革對公立醫(yī)院運行的影響及改革實施效果。

2 結果

2.1 改革前后運營情況

收集5 家樣本醫(yī)院3 年運營數(shù)據，其中收入平均增長率12.66%，門急診人次平均增長率5.42%；出院人次平均增長率3.18%，手術臺次平均增長率11.42%。 各醫(yī)院運行穩(wěn)定。 醫(yī)療支出平均增長率11.74%，低于醫(yī)療收入增長。 藥品費增長得到有效控制，但是衛(wèi)生材料費總體支出增長高于收入增長，增長14.53%。 見表1、表2。

表1 5 家樣本醫(yī)院醫(yī)療收入及業(yè)務量情況

表2 5 家樣本醫(yī)院醫(yī)療支出情況

2.2 藥占比及收入結構情況

醫(yī)藥價格改革后，樣本醫(yī)院醫(yī)療收入藥品收入占比（不含中藥飲片）均明顯下降，衛(wèi)生材料收入占比有小幅下降，檢查、化驗收入占比小幅提高，掛號、診察、床位、治療、手術、護理等醫(yī)務性收入占比則有明顯提高?？梢娽t(yī)療收入結構趨于優(yōu)化，醫(yī)務人員勞務價值得到初步體現(xiàn)。 見表3。

表3 5 家樣本醫(yī)院醫(yī)療收入結構（%）

2.3 改革收入補償情況

樣本醫(yī)院因取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材和大型醫(yī)療設備檢查價格減少了醫(yī)療收入。受醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務量的影響，不同樣本醫(yī)院減少的收入的絕對值差別較大，三甲綜合醫(yī)院H1 減少收入最多，中醫(yī)院H5 減少的收入相對較少。 這部分減少的收入通過提高診療、手術、護理、床位、中醫(yī)服務等醫(yī)療服務項目價格得到了一定彌補。其中H5 調價補償率大于100%，這與中醫(yī)服務提價幅度較大、且中醫(yī)院所售藥品中中藥飲片占比相對較大有關。其余樣本醫(yī)院均在70%～80%之間，較政策規(guī)定的彌補率80%存在差距，見表4。

2.4 次均費用及醫(yī)保支付情況

除H2 門診次均費用同比有所下降外，其余各樣本醫(yī)院門診及住院次均費用同比均有增長。 其中，H3、H4同比增長幅度要顯著高于全年同比增長幅度。顯示實行醫(yī)藥價格改革后，次均費用增長幅度并未得到較好控制。

表4 2019 年樣本醫(yī)院醫(yī)藥價格改革減少收入及調價補償情況

表5 5 家樣本醫(yī)院次均費用情況

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M用醫(yī)保補償比例有所提高，患者自付比例下降，但新農合患者住院費用醫(yī)保補償比例沒有提高，補償比甚至有所下降。次均費用的增加直接導致患者自付費用上升，費用負擔有所加重。 見表5、表6。

表6 樣本醫(yī)院醫(yī)保支付情況

2.5 H1 樣本醫(yī)院改革情況

H1 樣本醫(yī)院改革全院收入彌補率72.07%，其中住院彌補率88.14%，門診僅為彌補率34.95%。 為進一步探討補償水平差異化的原因，從中選取幾個代表性的科室計算彌補率。其中以耗材占比較高為特點的脊柱外科彌補率為153%；以手術量較多為特點的普通腹部外科彌補率為128%；以藥占比高為特點的內分泌科彌補率為76%；以兒童?？铺厣諡樘攸c的兒童呼吸內科彌補率為179%；以?？铺厥庵委熧M較多的腫瘤內科彌補率為-65%。 從腫瘤內科收入結構看，藥費和治療費占比62.3%。由于藥品和治療費都大額減收，使彌補率呈現(xiàn)負數(shù)。 見表7、表8。

表7 2019 年H1 樣本醫(yī)院樣本收入補償情況

表8 2019 年H1 樣本醫(yī)院樣本科室費用構成（%）

3 討論

3.1 樣本醫(yī)院整體運行較平穩(wěn)，收入結構變化與改革成正方向

取消藥品加成，調整醫(yī)療服務收入價格，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得以緩解，醫(yī)療收入結構趨于優(yōu)化，在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)務人員的技術勞動價值[1-2]。樣本醫(yī)院運行總體平穩(wěn)，患者就醫(yī)流向無明顯改變，樣本醫(yī)院業(yè)務量和業(yè)務收入保持穩(wěn)定增長[3-4]。 從醫(yī)院收支明細可以看出，各樣本醫(yī)院費用增長變化情況與價格調整方向成正相關。

3.2 次均費用增幅未得到有效控制，群眾獲得感不明顯

通過次均費用比較發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院門診及住院次均費用大部分增長[1]，顯示醫(yī)藥價格改革后費用增長水平控制效果有限，群眾還沒有明顯體驗到取消藥品加成的降費效應。 在當前財政不能確保投入的情況下，收支結余大幅減少，將影響到醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，可能催生以檢查補醫(yī)、以耗材補醫(yī)等其他扭曲的補償機制，背離醫(yī)改初衷[5]。

藥品零加成一定程度上降低了藥品支出，但醫(yī)療費用仍呈增長趨勢[6-9]，一是取消15%的藥品加成，其中80%通過醫(yī)療服務價格調整彌補，實際降低部分只是其中的20%；二是原低價藥價格大幅增長，藥品總體支出水平未受到差價影響，藥品使用量不因價格變動而減少；三是新技術新材料的使用，醫(yī)療費用繼續(xù)增長[10]。

3.3 醫(yī)療服務價格調整未能有效彌補減少的合理收入，傳統(tǒng)內科、腫瘤專科受沖擊大

醫(yī)藥價格改革后，按政策規(guī)定取消藥品加成、降低耗材加成和大型設備檢查價格所減少的合理收入80%通過醫(yī)療服務價格調整彌補。根據所收集的資料樣本醫(yī)院醫(yī)療服務調價補償率大部分沒有達到80%。如考慮醫(yī)?？傤~預付控制、各類醫(yī)?？己丝劭?、醫(yī)院墊支資金成本等因素，實際補償率更低[11]。 由于增加的醫(yī)務性收入主要用于彌補減少的藥品加成等收入，不能用于提高醫(yī)務人員勞務收入，醫(yī)務人員待遇沒有明顯增加，但其工作負荷卻越來越重， 醫(yī)務人員積極性受到較大影響，導致吸引和穩(wěn)定高層次人才的難度加大，或將導致專業(yè)人才流失。

內外科差異較大，結合科室收入結構分析，改革前醫(yī)療服務收入占比高的臨床科室，改革后凈服務補償率也越高。高度依賴技術性服務的外科改革后收益超過損失，由于傳統(tǒng)內科以藥品治療為主改革后損失超過收益。腫瘤?？颇[瘤治療存在剛性需求，其他醫(yī)療服務收入增長空間不大，腫瘤?？茡p失嚴重。 例如：樣本醫(yī)院H1 腫瘤科的適型調強放射治療（IMRT）價格調整前單價300元，調整后單價200 元，2019 年全年治療數(shù)量9.23 萬人次，此項治療損失高達923 萬元。

4 建議

4.1 落實政府辦醫(yī)主體責任，增加政府財政投入，確保醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展

積極落實政府辦醫(yī)責任，根據“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃，將區(qū)域醫(yī)療中心建設、醫(yī)院重點基礎設施項目以及醫(yī)療設備更新等方面的投入納入財政補助預算；參照三明醫(yī)改的經驗，將公立醫(yī)院長期負債劃轉為政府債務，降低醫(yī)院財務費用，減輕醫(yī)院負債[12]。 此外，可考慮給予醫(yī)院生產性用水、用電和醫(yī)療垃圾處置價格政策性優(yōu)惠或補償，對公立醫(yī)院降低運行成本給予支持和保障。設置人才培養(yǎng)專項經費，明確提高醫(yī)務人員待遇的政策和實施指導意見，穩(wěn)定醫(yī)院專業(yè)技術人才隊伍，確保醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

4.2 逐步建立價格動態(tài)調整機制，完善醫(yī)療服務價格體系，減輕民眾就醫(yī)負擔

取消藥品加成是醫(yī)藥體制改革的標志性舉措，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通過藥品集中采購制度、制定藥品醫(yī)保支付標準等措施，切實降低藥品價格，為醫(yī)療服務價格改革等相關醫(yī)改提供了可操作空間。

逐步建立有利于醫(yī)療費用控制、以合理成本定價為基礎的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。全面推行醫(yī)院全成本核算和預算管理，加強醫(yī)療服務項目成本和病種成本核算，完善統(tǒng)一的醫(yī)療服務價格成本管控體系，長期跟蹤、評估醫(yī)療費用控制效果。

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務價格改革工作中，圍繞醫(yī)療技術和服務能力建設，理順醫(yī)療服務價格體系，要逐步引導醫(yī)院和醫(yī)生把關注重點轉移到技術勞務性項目上，不斷提高服務能力，提高大型設備檢查陽性率，減少重復檢查和進口耗材使用。合理提高技術勞務性項目價格，拉開不同等級醫(yī)院、不同級別醫(yī)生、不同難度風險手術差價，完善分級診療制度。真正意義上解決看病難、看病貴。

4.3 完善績效激勵機制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度

有效應用三級公立醫(yī)院績效考核結果，逐步建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高技術、高風險的特點，科學設定崗位等級和工資項目，合理提高薪酬保障部分占比，增加醫(yī)務人員陽光收入，體現(xiàn)醫(yī)務人員的崗位價值；以醫(yī)療服務價格體現(xiàn)醫(yī)務人員技術服務價值為導向，調整績效考核和績效工資分配模式[13]，合理確定績效工資水平，充分調動醫(yī)務人員的積極性，實現(xiàn)醫(yī)療技術性服務與醫(yī)務人員績效工資同步增長的良性循環(huán)[14]。

4.4 建立政府財政分類補償動態(tài)調整機制

不同科室服務價格補償率差異較大，應根據?？祁愋瓦M行差異化補償并合理動態(tài)調整[14]。 建議探索財政分類補償，對不同類型和功能定位的醫(yī)療機構進行差別化財政補償政策，重點加強對腫瘤、精神學科等?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院中該類學科的財政支持和價格政策扶持，并根據實際情況進行合理動態(tài)調整。

4.5 推動DRG 付費改革

我國醫(yī)療服務長期實行按項目收付費，導致過度醫(yī)療、醫(yī)療費用不合理上漲、醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)療服務總量增加較快等突出問題。

2020 年實行DRG 付費試點，成本控制和費用結構控制成為醫(yī)院運行中的關注點。 公立醫(yī)院要以此為契機，完善內部財務管理制度,加強成本核算，合理用藥用材,降低醫(yī)療費用,提高運行效率,為醫(yī)保機構合理確定DRG 付費方式及標準提供參考依據，為醫(yī)院實施DRG管理和醫(yī)務人員績效工資考核分配改革做好充分準備[15]。