馮志寅，蘇麗萍，吳怡嫻，陳鄔錦，趙雨欣，董娟娟

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，能有效地提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍面臨著規(guī)培學(xué)員理論基礎(chǔ)參差不齊、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不高的問(wèn)題。如何將大學(xué)書(shū)本中的理論應(yīng)用到工作實(shí)踐中，使規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員快速入門(mén)；如何彌補(bǔ)規(guī)培前不同層次學(xué)員的知識(shí)水平，以提高規(guī)范化培訓(xùn)的同質(zhì)性，是臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的重要問(wèn)題。

病理大體標(biāo)本取材是病理診斷的第一步，是臨床病理醫(yī)師的基本功，也是保證準(zhǔn)確完成病理診斷報(bào)告的前提。 目前，我國(guó)僅少數(shù)醫(yī)院的病理科能達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)本規(guī)范化取材標(biāo)準(zhǔn)[1]。 病理水平的高低是衡量一個(gè)國(guó)家和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)志[2]。 病理醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中取材的課程設(shè)計(jì)及實(shí)施將為培養(yǎng)合格的病理醫(yī)師，提高我國(guó)病理發(fā)展水平提供一定的參考和借鑒。

1 需求分析

臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的各科室有責(zé)任通過(guò)形式多樣的教學(xué)活動(dòng)給學(xué)員提供最新的臨床理論知識(shí)（包括最新的疾病診療指南及相關(guān)的疾病診療規(guī)范等），促進(jìn)學(xué)員自主學(xué)習(xí)[3]。 為更好地了解病理規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)取材課程的實(shí)際需求，先行對(duì)該院病理科22 名規(guī)陪學(xué)員（已完成規(guī)培8 人，正在規(guī)培6 人，即將入科規(guī)培8人）開(kāi)展小型問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象構(gòu)成見(jiàn)圖1。

該次調(diào)查中不同階段的規(guī)陪學(xué)員構(gòu)成較為均衡，所有學(xué)員在進(jìn)入病理科規(guī)培前均沒(méi)有任何取材經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)知識(shí)累積，且都認(rèn)為本科期間病理學(xué)課程的知識(shí)不足以應(yīng)對(duì)臨床取材工作，因此多數(shù)學(xué)員認(rèn)為有必要開(kāi)展階段性及系統(tǒng)性的取材培訓(xùn)（73%）。臨床工作中任務(wù)重、時(shí)間緊，學(xué)員對(duì)取材培訓(xùn)形式是線上（如微課視頻）自主學(xué)習(xí)，還是線下（如講座、總結(jié)指導(dǎo)等）授課的支持率相差不大，但考慮到盡可能地提高學(xué)習(xí)效果，保證教學(xué)質(zhì)量，多數(shù)學(xué)員不反對(duì)線上、線下結(jié)合的混合課程培訓(xùn)模式（86%），認(rèn)同把臨床取材工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題加入階段性培訓(xùn)課程中作為案例討論（95%），隨后根據(jù)取材培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)定一些考核或測(cè)試（77%）。 見(jiàn)表1。

2 課程設(shè)計(jì)及實(shí)施

為取得良好的教學(xué)效果，讓學(xué)員們充分利用“碎片化”的時(shí)間學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)病理科高年資醫(yī)師錄制規(guī)范的取材示教視頻作為線上學(xué)習(xí)內(nèi)容。微課具體內(nèi)容包括取材概述；個(gè)人安全防護(hù)，取材室環(huán)境安全及病理廢棄物處理；冰凍標(biāo)本取材示范及注意事項(xiàng)；30 min/學(xué)時(shí)，共3 學(xué)時(shí)，見(jiàn)表2。 課后練習(xí)附10～15 道選擇題，用以檢測(cè)學(xué)習(xí)效果，鞏固重點(diǎn)、加深記憶。制作完成的微課視頻分享至醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源學(xué)習(xí)平臺(tái)，豐富學(xué)習(xí)資源的同時(shí)，可生成二維碼方便規(guī)培學(xué)員隨時(shí)掃碼進(jìn)入學(xué)習(xí)，自由安排觀看時(shí)間。

基于高年資病理醫(yī)師的指導(dǎo)，采用第四軍醫(yī)大學(xué)出版社的《外科病理取材圖解指南》作為規(guī)培學(xué)員的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教材。線下課程設(shè)置40 min/學(xué)時(shí)，共10 學(xué)時(shí)。中級(jí)及以上職稱病理醫(yī)師作為主講教師，學(xué)員每天參加2 學(xué)時(shí)取材課程，之后跟隨病理醫(yī)師在取材室進(jìn)行實(shí)操，共計(jì)5 d，具體課程內(nèi)容設(shè)置情況見(jiàn)表3。 由病理科高級(jí)職稱的醫(yī)師組成專家組，負(fù)責(zé)規(guī)培學(xué)員取材課程的通過(guò)性測(cè)評(píng)。 完成取材的線下培訓(xùn)課程及考核合格后，開(kāi)始獨(dú)立完成取材工作。

圖1 病理科參與問(wèn)卷調(diào)查的規(guī)培學(xué)員構(gòu)成情況

3 課程效果評(píng)價(jià)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅需要醫(yī)院規(guī)培基地的重視，帶教老師的協(xié)作與學(xué)員的不懈努力也是培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的必要條件[4]。 教學(xué)是病理診斷醫(yī)師成長(zhǎng)起步階段的催化劑[5]。為檢驗(yàn)教學(xué)效果，全面了解病理科醫(yī)師們對(duì)取材課程設(shè)置的效果評(píng)價(jià)，在QQ 工作群面向全員（共45 人，包括所有在職醫(yī)師及規(guī)培學(xué)員）開(kāi)展了關(guān)于此次取材課程設(shè)計(jì)的效果評(píng)價(jià)的網(wǎng)絡(luò)投票活動(dòng)。投票觀點(diǎn)共4 個(gè)：“學(xué)習(xí)系統(tǒng)規(guī)范的取材課程獲益良多”“取材課程的設(shè)置利于臨床病理科工作開(kāi)展”“取材課程現(xiàn)采取的教學(xué)方式效果值得認(rèn)可”“取材課程的設(shè)置應(yīng)該持續(xù)發(fā)揮打基礎(chǔ)的作用”，分別統(tǒng)計(jì)支持率和反對(duì)率。投票顯示：支持以上全部觀點(diǎn)的人數(shù)占70%以上，說(shuō)明在臨床實(shí)踐過(guò)程中，取材課程的開(kāi)設(shè)是有必要的，并且有一定的收獲。 見(jiàn)圖2。

表1 臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取材課程的需求調(diào)查[n（%）]

表2 臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的線上取材微課內(nèi)容設(shè)置

表3 臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的取材課程內(nèi)容設(shè)置

圖2 臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取材課程設(shè)計(jì)的效果評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)投票結(jié)果

4 討論

規(guī)培學(xué)員剛?cè)肟茣r(shí)專業(yè)知識(shí)面狹窄、基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱、臨床思維和決策能力欠缺[6]。取材課程的開(kāi)展是符合臨床病理規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員實(shí)際需求的，系統(tǒng)規(guī)范的取材學(xué)習(xí)是培養(yǎng)合格病理醫(yī)師的必經(jīng)之路。該次研究設(shè)計(jì)了線上線下不同模式下，取材課程的具體實(shí)施方案，通過(guò)實(shí)施及反饋，教學(xué)效果得到認(rèn)可的同時(shí)，也提示以往有些規(guī)培基地簡(jiǎn)單地將入科學(xué)員分配給住院醫(yī)師，跟著帶教醫(yī)生直接上班的傳統(tǒng)“師徒”模式是存在很多問(wèn)題的。臨床醫(yī)生往往忙于繁重的日常工作，專門(mén)講解的時(shí)間精力有限，而學(xué)員們?cè)跊](méi)有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的情況下，大多只是模仿帶教醫(yī)師的操作流程，對(duì)操作細(xì)節(jié)及原理認(rèn)識(shí)不到位，一些不好的個(gè)人習(xí)慣或知識(shí)誤區(qū)也會(huì)被“模仿”習(xí)得，為日后臨床工作留下安全隱患[7]。 這都將無(wú)益于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中培養(yǎng)合格的臨床病理醫(yī)師及提高專業(yè)發(fā)展水平的宗旨。

醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的傳遞過(guò)程中，專業(yè)能力和教學(xué)能力相輔相成，相互促進(jìn)[8]。 有研究表明：整理總結(jié)取材過(guò)程中易漏取或誤取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及取材細(xì)節(jié)制成PPT，講解分享給其他醫(yī)師能有效提高科室整體取材能力[9]。 為更好地改善取材課程的教學(xué)效果，在現(xiàn)有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步增加學(xué)習(xí)互動(dòng)。 引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員之間及“學(xué)員+住院醫(yī)”之間開(kāi)展小講課，每次20～30 min 不等，充分利用日常閑暇時(shí)間分享學(xué)習(xí)心得和病理知識(shí)新進(jìn)展，共同進(jìn)步、增加學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍。此外，每一個(gè)臨床病理標(biāo)本都關(guān)乎患者的診斷及治療，這要求規(guī)培學(xué)員取材過(guò)程中不容有失，因此從理論到實(shí)踐的過(guò)渡階段，仍需大量的高年資病理醫(yī)師起到示教及把關(guān)作用[10]。 然而，在全國(guó)病理醫(yī)師數(shù)量目前整體短缺，臨床病理標(biāo)本卻逐年增加的情況下，如何合理安排取材課程和實(shí)操帶教，平衡教學(xué)需求與工作任務(wù)，即保質(zhì)保量完成臨床工作的同時(shí)，又能培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)合格的臨床病理人才；即能解決短期內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點(diǎn)問(wèn)題，又能建立長(zhǎng)期有效的規(guī)劃或指導(dǎo)性意見(jiàn)；依然需要廣大病理學(xué)者不懈的努力和更深入的探索實(shí)踐[11-12]。