■ 楊 柳 陳國強(qiáng) 張少明 徐曉波 史定偉 柏金喜 程 純

分級診療制度實(shí)施后，三級綜合性醫(yī)院將成為疑難、危重和復(fù)雜慢性病的診療中心以及教學(xué)、培訓(xùn)和科研基地[1]，住院患者中疑難、危重及復(fù)雜手術(shù)患者的比例將大大增加。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“九院”）通過“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合、醫(yī)療聯(lián)合體等形式，逐步實(shí)現(xiàn)了慢病分診、上下聯(lián)動(dòng)的體系，一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難危重病及復(fù)雜類手術(shù)患者逐步向九院轉(zhuǎn)移。本研究統(tǒng)計(jì)分析了分級診療推行前后九院病案檢查中主要問題的變化情況，探討病案質(zhì)量管理面臨的挑戰(zhàn)與對策。

1 資料與方法

1.1 研究資料

通過病案信息系統(tǒng)及質(zhì)量控制平臺分別收集九院2009年1月～2010年12月，以及2015年1月～2016年12月出院患者資料，進(jìn)行病案質(zhì)量督查。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)成比分析。將2009年1月～2010年12月出院患者的病案納入對照組，將2015年1月～2016年12月出院患者的病案納入實(shí)驗(yàn)組，分析兩組患者構(gòu)成比，統(tǒng)計(jì)其中三、四級手術(shù)患者及疑難危重患者的占比。

1.2.2 病案質(zhì)量督查。抽檢范圍：科室/病區(qū)全覆蓋。抽檢比例：按照10%的比例抽取兩組出院患者的病案。抽檢要求：內(nèi)科系統(tǒng)抽檢住院5天以上者，每月至少包含2份危重/疑難患者病案；外科系統(tǒng)抽取中等以上手術(shù)（三、四級手術(shù)）患者。組織專家對所抽取的病案進(jìn)行督查，記錄匯總存在問題，統(tǒng)計(jì)分析兩組病案存在的主要問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。比率的檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

九院內(nèi)科系統(tǒng)科室/病區(qū)9個(gè)，外科系統(tǒng)科室/病區(qū)18個(gè)。對照組出院患者病案共76 765份，中等以上手術(shù)患者病案共15128份（19.71%），疑難危重患者病案3113份（4.06%）；實(shí)驗(yàn)組出院患者病案共125 282份，中等以上手術(shù)患者病案共60858份（48.58%），疑難危重患者病案20724份（16.54%）。兩組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組病案數(shù)與構(gòu)成比情況

2.2 病案質(zhì)量督查情況與問題分析

2.2.1 病案質(zhì)量督查結(jié)果。對照組抽檢病案7677份，其中中等以上手術(shù)患者病案共抽檢5118份（66.67%），實(shí)驗(yàn)組抽檢病案12 528份，其中中等以上手術(shù)患者病案共8350份（66.65%）。兩組抽檢病案在內(nèi)外科比例及手術(shù)類占比方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組出院患者病案督查情況

2.2.2 存在問題。兩組主要問題見表3。

表3 兩組督查病案存在的主要問題

3 討論

3.1 主要問題成因分析

（1）病案首頁問題：病種新增及復(fù)雜度的提高導(dǎo)致主要診斷不完善或與手術(shù)操作匹配不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或遺漏。（2）患者知情同意書及其委托變更問題：病情復(fù)雜，診療過程延長、項(xiàng)目增加導(dǎo)致告知項(xiàng)目及次數(shù)增加，而委托變更未及時(shí)跟進(jìn)。（3）手術(shù)記錄文書缺陷：常見于多種合并癥和新增病種中，手術(shù)記錄內(nèi)容不能真實(shí)全面反應(yīng)手術(shù)情況。（4）各種特殊病程錄（輸血治療、搶救記錄、有創(chuàng)操作及院內(nèi)疑難病例討論等）記錄缺陷：危重患者及重大手術(shù)往往面臨多科會診、輸血量大及搶救等，病情復(fù)雜、操作增多，患者文書記錄增多且往往出現(xiàn)內(nèi)容不全或前后不一致等。這些問題導(dǎo)致醫(yī)療文書記錄不能提供完整數(shù)據(jù)供學(xué)科研究所用。

3.2 對策

3.2.1 及時(shí)更新診斷庫。臨床醫(yī)師在填寫主要診斷和手術(shù)及操作時(shí)如找不到匹配的診斷或手術(shù)代碼，往往發(fā)生填寫錯(cuò)誤。所以，醫(yī)院要加強(qiáng)對病案編碼人員及信息員的培訓(xùn)，及時(shí)更新編碼及診斷庫，使臨床醫(yī)師在填寫此類信息時(shí)能找到疾病診斷和手術(shù)操作相對應(yīng)的準(zhǔn)確編碼，提高填寫準(zhǔn)確率及效率。

3.2.2 強(qiáng)化法律法規(guī)意識。現(xiàn)階段，告知范圍和內(nèi)容較以往有很大延伸。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，患方的法律意識逐漸加強(qiáng)，而醫(yī)護(hù)人員卻沒有對自身在醫(yī)療糾紛中的地位、作用和責(zé)任等有足夠認(rèn)識，缺乏從法律層面上加以重視[2]。由變更委托不及時(shí)導(dǎo)致無效委托，在病情變化時(shí)醫(yī)患無法有效溝通，醫(yī)療糾紛時(shí)使醫(yī)院處于不利地位。另外，手術(shù)醫(yī)師前后不一致、冒簽名等也與醫(yī)護(hù)人員法制觀念不強(qiáng)有關(guān)。為此，九院將醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)納入“三基培訓(xùn)”和住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中，使得醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識醫(yī)療法規(guī)在實(shí)踐工作中的重要性。同時(shí)，將各類告知書等按照《病歷書寫基本規(guī)范》形成統(tǒng)一版本嵌入電子病歷系統(tǒng)，所有重要項(xiàng)目均設(shè)置為必填，減少由于個(gè)性化模板產(chǎn)生的漏項(xiàng)和缺項(xiàng)。

3.2.3 新技術(shù)、新病種文書建立。臨床新技術(shù)增多，尤其是三、四級手術(shù)病種的新增，要求醫(yī)院在技術(shù)規(guī)范、人才培養(yǎng)、病案記錄模板以及醫(yī)患溝通相關(guān)法律法規(guī)文書等方面加強(qiáng)培訓(xùn)、完善和監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者必須建立健全相關(guān)管理制度，對新技術(shù)、新病種的文書設(shè)立，尤其是法律法規(guī)范疇內(nèi)告知文書的建立務(wù)求全面、詳盡[3-4]。為此，九院要求臨床醫(yī)師根據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一病歷模板建立病案文書，并經(jīng)病案質(zhì)控管理部門審核通過后方可投入臨床使用。同時(shí)，所有醫(yī)囑、首頁信息均從電子病歷系統(tǒng)操作或抓取，保證病案前后信息的一致性，避免自相矛盾。

3.2.4 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理及會診制度的貫徹。危重、疑難患者以及復(fù)雜手術(shù)的增多，導(dǎo)致院內(nèi)外會診增多，圍手術(shù)期管理問題凸顯。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期及危重患者的管理尤為重要。九院為此建立了多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（multiple disciplinary treatment，MDT），為患者提供最佳診療方案。同時(shí)，再次修訂和強(qiáng)調(diào)醫(yī)療工作制度，對搶救、會診及圍手術(shù)期管理提出了明確要求。

3.2.5 建立醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。一份內(nèi)容完整的病案，是醫(yī)師對疾病診治的重要依據(jù)，更是經(jīng)驗(yàn)的累積和醫(yī)療思路的總結(jié)。病案原始記錄作為醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)和科研的臨床第一手資料，派生為臨床教學(xué)和科研的重要工具。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)肩負(fù)著醫(yī)教研重任，建立完整、規(guī)范的病案數(shù)據(jù)庫是基本保證。病案管理人員要加強(qiáng)每一份入檔病案記錄的監(jiān)管，保證原始資料的完整、文書記錄的真實(shí)性，建立完善的病案保存和管理制度，保證病案資料完整、不遺失，為學(xué)科發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供基本保障。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫信息人才培養(yǎng)，為打造完備的數(shù)據(jù)庫打好基礎(chǔ)。