李軍鵬

骨折、脫位、軟組織損傷是軍事訓(xùn)練的常見(jiàn)損傷，但一些特殊類型的損傷也會(huì)在訓(xùn)練中偶爾發(fā)生。只有掌握相關(guān)訓(xùn)練科目的常見(jiàn)和特殊的損傷類型，才能制定全面的預(yù)防措施，達(dá)到有效施訓(xùn)的目的。胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位(manubdosternal dislocation)就是一種非常少見(jiàn)的特殊類型的胸骨損傷[1]?，F(xiàn)將我院接診的1例因雙杠訓(xùn)練引起的胸骨柄體脫位報(bào)告如下，并對(duì)其相關(guān)因素作以探討。

1 病例報(bào)告

患者，男，21歲。主訴：雙杠訓(xùn)練傷致胸前壁疼痛并凹陷畸形1 h?，F(xiàn)病史：患者1 h前進(jìn)行雙杠二練習(xí)，當(dāng)撐臂后擺體(后浪)至最高位(近垂直于水平面)末回返時(shí)，有失衡的感覺(jué)，急夾臂鎖肩控制動(dòng)態(tài)平衡下杠的過(guò)程中，聞及了胸前壁的彈響聲，雙足著地相對(duì)平穩(wěn)下杠，隨感胸前壁正中部撕裂樣疼痛，并發(fā)現(xiàn)局部呈凹陷畸形，休息后癥狀未緩解，并伴有局部壓迫感、氣憋，急被送入我院(2020-08-15)。既往體健，無(wú)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松及脊柱后凸畸形。查體：神志清，痛苦病容，生命體征平穩(wěn)。胸骨部呈凹陷畸形。胸骨角可觸及臺(tái)階感，輕度壓痛，未觸及捻發(fā)感，深呼吸時(shí)局部疼痛明顯，諸肋骨無(wú)明顯壓痛及異常動(dòng)度，脊柱生理彎曲存在，諸棘突無(wú)壓痛，頸腰椎活動(dòng)好，未牽扯有胸椎部疼痛，四肢無(wú)畸形，活動(dòng)如常。檢查胸部X線及CT片示：胸骨體部向后凹陷，考慮胸骨柄體錯(cuò)位，未見(jiàn)肋骨、胸椎損傷，心肺未見(jiàn)損傷。診斷：胸骨柄體脫位Ⅰ型(單純孤立性)。治療計(jì)劃：(1)暫局部冷敷、半坐臥位制動(dòng)休息、止痛等對(duì)癥處理；(2)擇期(2020-08-17)進(jìn)行手術(shù)。

患者于次日(2020-08-16)晨起，因受涼連打3個(gè)噴嚏，同時(shí)感胸前壁部扯痛并聞及再次彈響聲，發(fā)現(xiàn)胸前壁部變平，局部疼痛、壓迫感、氣憋等癥狀明顯減輕。隧予胸帶外固定。第三天(2020-08-17)，復(fù)查胸部X線片及CT示胸骨柄體脫位已復(fù)位(圖1)。

圖1 訓(xùn)練致胸骨柄體脫位復(fù)位前后CT影像

2 討 論

2.1 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 胸骨柄體關(guān)節(jié)(柄體連接)中有90%是纖維軟骨聯(lián)合，其中有30%的連結(jié)中央的透明軟骨及纖維軟骨可以被吸收，形成類似滑膜關(guān)節(jié)。僅有10%為骨性連接。柄體關(guān)節(jié)允許胸骨柄和體之間做一定范圍內(nèi)的縱軸角度運(yùn)動(dòng)，也允許有限的前后運(yùn)動(dòng)。兩種運(yùn)動(dòng)均是由呼吸時(shí)胸骨的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的[2]。胸骨柄體脫位發(fā)生在滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)類型中；而軟骨連接和骨性結(jié)合的結(jié)構(gòu)類型中，發(fā)生的絕大多數(shù)是骨折而不是脫位[3，4]，本例患者的胸骨柄體關(guān)節(jié)應(yīng)該屬于滑膜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。

2.2 脫位類型 胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位分為兩型，Ⅰ型為胸骨體相對(duì)胸骨柄向背側(cè)移位；Ⅱ型為胸骨體相對(duì)胸骨柄向腹側(cè)移位[5]。一般情況下，發(fā)生了柄體脫位的患者多伴有諸如肋骨骨折、胸膜損傷、心肺損傷及胸椎損傷等合并傷，個(gè)別還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)損傷，如壓迫縱隔內(nèi)器官造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或損傷大血管導(dǎo)致生命危險(xiǎn)等[1]。本例根據(jù)X線片及三維CT片能明確診斷為胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型，但該患者無(wú)伴有肋骨骨折、胸膜損傷等等的合并傷及繼發(fā)癥，屬于單純孤立性的柄體關(guān)節(jié)脫位。而單純孤立性的柄體關(guān)節(jié)脫位是極其罕見(jiàn)的[1]。

2.3 損傷機(jī)制 Ⅰ型胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位通常是直接暴力作用于胸骨體的結(jié)果，Ⅱ型胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位通常是脊椎的過(guò)度屈曲、壓縮造成的[6]。該患者在進(jìn)行雙杠二練習(xí)訓(xùn)練時(shí)，撐臂后擺體(后浪)擺動(dòng)幅度過(guò)大，達(dá)到了下肢近垂直水平面的程度，此時(shí)因心理緊張、動(dòng)作不協(xié)調(diào)而變形，在回返時(shí)他的急夾臂鎖肩的調(diào)整動(dòng)作，相當(dāng)于“急剎車”，固定制動(dòng)了上胸壁肩背帶，起到了阻力臂的作用，而下胸壁腰連同下肢幾乎以重力加速度下擺運(yùn)動(dòng)，起到了動(dòng)力臂的作用，這時(shí)候脊椎是過(guò)度屈曲的狀態(tài)，前胸壁就成了受力集中的部位，當(dāng)兩力傳至胸骨柄體關(guān)節(jié)達(dá)到了應(yīng)力集中，加之下擺過(guò)程中的力矩作用，超過(guò)了滑膜纖維結(jié)構(gòu)的柄體關(guān)節(jié)有限的前后運(yùn)動(dòng)范圍，促使胸骨體(柄頭側(cè))向背側(cè)移位，發(fā)生Ⅰ型脫位。而文獻(xiàn)[1]報(bào)道，直接創(chuàng)傷更多引起的是Ⅰ型胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位，間接創(chuàng)傷引起的Ⅱ型脫位臨床多見(jiàn)。該患者為間接創(chuàng)傷機(jī)制引起的Ⅰ型脫位實(shí)屬罕見(jiàn)。

2.4 復(fù)位方法 胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的治療與胸骨骨折的治療原則類似，需要手法閉合復(fù)位外固定或手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。但手法閉合復(fù)位有一定的危險(xiǎn)性，可能會(huì)增加其它部位的損傷，同時(shí)手法復(fù)位較難掌握，需要患者密切配合，還需要特殊的手術(shù)床和體位[7]。Kalicke等[8]認(rèn)為，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是最好的選擇。本患者擬行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但在術(shù)前竟出現(xiàn)了從未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的自行復(fù)位，而且是打噴嚏自行復(fù)位，也許只為特例，但探討其復(fù)位機(jī)制仍有意義。仔細(xì)分析該患者的損傷機(jī)制、脫位類型等我們不難理解，該患者訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)間接創(chuàng)傷致傷，創(chuàng)傷力量相對(duì)較弱，雖已完全脫位，但移位程度(根據(jù)X線片及CT片看)不算太大(水平移位僅11 mm，無(wú)嵌插和短縮移位)，且脫位屬于單純孤立性胸骨柄體脫位，所以在受涼等刺激時(shí)，不自主打噴嚏過(guò)程中，胸廓擴(kuò)張、膈肌收縮牽拉胸骨體下移起牽引的作用，打噴嚏瞬時(shí)胸腔的壓力急驟增大，推擠移位的胸骨體向腹側(cè)移動(dòng)(胸骨柄相對(duì)固定)，從而達(dá)到復(fù)位。整個(gè)不經(jīng)意間自行復(fù)位過(guò)程中，除柄體關(guān)節(jié)脫位傷外，沒(méi)有因?yàn)槠渌喜麑?dǎo)致噴嚏的效力降低而影響復(fù)位迅速且完全。

2.5 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 目前部隊(duì)的軍事素質(zhì)技能強(qiáng)化訓(xùn)練愈來(lái)愈嚴(yán)格明確，這就要求我們不但要熟知每項(xiàng)訓(xùn)練科目的規(guī)范要點(diǎn)、訓(xùn)練方法，而且要清楚該訓(xùn)練科目易造成的損傷及相關(guān)預(yù)防措施。關(guān)于雙杠二練習(xí)訓(xùn)練的撐臂后擺體動(dòng)作要領(lǐng)是直臂頂肩，以肩為軸擺動(dòng)，軀干略緊張，后擺高度高于肩即可，該患者后擺高度至下肢近乎垂直水平位置，明顯超出了一般要求的高度和幅度，導(dǎo)致心理緊張、動(dòng)作變形，在控制不力的情況下發(fā)生了損傷。雙杠訓(xùn)練的常見(jiàn)損傷包括肩肘關(guān)節(jié)脫位、上肢骨折、肩袖損傷及相關(guān)韌帶肌腱拉傷等，象胸骨損傷非常少見(jiàn)。所以，只有嚴(yán)格把控好每個(gè)科目的訓(xùn)練要領(lǐng)，規(guī)范動(dòng)作環(huán)節(jié)，熟知該科目訓(xùn)練易造成的損傷，提前作好預(yù)防措施，科學(xué)施訓(xùn)，循序漸進(jìn)，才能更好地達(dá)到預(yù)期目的，避免意外損傷的發(fā)生。