韋成敏

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 南京市大廠醫(yī)院,江蘇 南京 210044）

0 引言

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，有減壓范圍大、頸椎穩(wěn)定性破壞小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍有喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)損傷、腦脊液漏、血腫壓迫、食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其中腦脊液漏發(fā)生率最高。持續(xù)腦脊液漏會(huì)阻礙切口愈合，導(dǎo)致切口延遲愈合、傷口感染，如未得到及時(shí)觀察和處理，往往可進(jìn)一步形成腦脊膜假性囊腫、神經(jīng)根損傷，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，嚴(yán)重者可危及生命。腰大池持續(xù)引流是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到腦脊液引流的目的。2019年3月我院收治1例頸椎病病人，行頸椎3-7后路單開門椎管減壓+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病人每日引流量較多并伴有頭痛等癥狀，考慮腦脊液漏出，后行腰椎穿刺腰大池外引流術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下[1-3,5]。

1 病例介紹

病人，男性，因“雙下肢乏力一周”于2019年03月08日擬“頸椎病”收入我科，完善相關(guān)檢查后于2019年3月12日在氣管插管全麻下行“頸椎3-7后路單開門椎管減壓+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后見傷口引流管一根，通暢在位，外露長度63cm。術(shù)后1d病人訴腰痛、雙下肢乏力較前稍好轉(zhuǎn)，雙手麻木較前稍好轉(zhuǎn)。術(shù)后2d病人未訴頭暈頭痛，傷口引流出較多淡紅色液體，考慮腦脊液漏出。術(shù)后3d病人訴頭痛，考慮系低顱內(nèi)壓所致，予抬高床頭30-45°。術(shù)后10d，病人訴頭痛較前好轉(zhuǎn)，腰痛較前好轉(zhuǎn)，雙手麻木較前好轉(zhuǎn)，傷口引流量仍較多，神經(jīng)外科會(huì)診后在局麻行“腰椎穿刺腰大池外引流”，引流管腦脊液引流通暢，引流高度為耳屏面上10-15cm，每小時(shí)引流量控制在10mL左右，24小時(shí)引流量200-300mL，避免過度引流。術(shù)后12d，病人腰大池引流管引流不暢，考慮腰大池以上蛛網(wǎng)膜下腔粘連可能，再次行腰椎穿刺驗(yàn)證腰大池液體壓力。術(shù)后13d，病人在局麻下行頸后切開引流管拔除+縫合術(shù)。術(shù)后14d，病人出現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染存在，予抗生素抗感染、藥物聯(lián)合物理降溫等對(duì)癥支持治療。術(shù)后15d，病人體溫恢復(fù)正常。術(shù)后17d，病人腰大池引流管拔除。后病人可佩戴頸托下床，飲食及二便正常，雙下肢及左上肢麻木無力較前好轉(zhuǎn)，右上肢仍感麻木疼痛不適，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力5-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，四肢活動(dòng)可。病人于2019年4月2日出院，行相關(guān)出院指導(dǎo)。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

頸椎手術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)6h，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，同時(shí)觀察四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、皮膚溫度等情況，若病人出現(xiàn)頸部皮下青紫，按壓有硬腫，術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀減輕后又出現(xiàn)肢體無力、麻木、癱瘓并呈進(jìn)行性加重，引流液突然增多，顏色鮮紅，傷口敷料滲血嚴(yán)重，應(yīng)考慮有硬膜外血腫形成，要立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。若引流液呈粉紅色或澄清液體提示腦脊液漏，本例病人在術(shù)后出現(xiàn)頭痛、引流出較多淡紅色液體，考慮腦脊液漏[4]。

2.2 腦脊液漏的護(hù)理

①更換引流方式，將負(fù)壓引流改為常壓引流，并每日觀察和準(zhǔn)確記錄引流量，每周更換抗返流袋。根據(jù)病人情況，可選擇引流管持續(xù)夾閉或間斷夾閉的方法，觀察肢體感覺活動(dòng)及傷口敷料的滲出情況。②頸椎術(shù)后可抬高床頭20-30cm，呈頭高足低位，使顱壓降低以減少腦脊液的漏出，促進(jìn)硬脊膜裂口逐漸愈合并緩解頭痛。③當(dāng)腦脊液滲出過多時(shí)，可預(yù)防性補(bǔ)液，遵醫(yī)囑靜脈滴注5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，或口服淡鹽水。④定期監(jiān)測病人血生化指標(biāo)，指導(dǎo)病人攝入高蛋白，富含電解質(zhì)的食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白、電解質(zhì)等，預(yù)防電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。⑤術(shù)后注意保暖，病人積極預(yù)防上呼吸道感染及肺部感染，以免咳嗽導(dǎo)致腹內(nèi)壓增壓。指導(dǎo)病人每日少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、高纖維、易消化的食物，以促進(jìn)漏口愈合，保持大便通暢。若出現(xiàn)便秘，可口服緩瀉劑軟化糞便或灌腸（見圖1）[1,4-5]。

2.3 腰大池引流的護(hù)理

腰大池引流是治療難治性腦脊液漏的有效方法，病人在腦脊液漏難以控制的情況下，在術(shù)后第10天行腰大池引流治療，最終腦脊液漏得到控制，切口愈合，腰大池引流管于留置1周后拔除。①置管期間妥善固定，保持引流通暢，更換引流袋裝置及傾倒引流液時(shí)避免抬高引流袋以免返流，嚴(yán)格無菌操作，保持背部敷料清潔干燥，關(guān)注引流液顏色、量、性狀，監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)，預(yù)防顱內(nèi)感染。②正常生理情況下成人每日腦脊液生成量在500mL左右，腰大池引流過程中需防止引流過度或引流不足引起的顱內(nèi)壓過低或顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。引流管口必須高于腰椎管水平3-4cm，引流袋則應(yīng)低于椎管水平，根據(jù)病人顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流袋高度，一般引流袋低于創(chuàng)口15-20cm，一般2-5滴/min為宜，引流液控制在150-350mL/d，以防腦脊液引流過多。③術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，腰大池引流管留置期間絕對(duì)臥床休息。④隨著腦脊液色澤的清亮，理化性質(zhì)的正常，腦脊液漏的停止，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。拔管前先試行夾管24-48小時(shí)，觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，如無異常，則可拔出引流管（見圖1）[3,6-9]。

圖1

2.4 高熱的護(hù)理

病人出現(xiàn)發(fā)熱，出汗多時(shí)保持床單位干燥、平整，及時(shí)更換衣服，囑病人每日飲水量大于2000mL，保持病室溫濕度適宜，預(yù)防感冒。遵醫(yī)囑予抗生素抗感染，必要時(shí)使用復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片等藥物對(duì)癥支持治療。及時(shí)檢查血細(xì)胞的變化情況，應(yīng)用敏感且易透過血腦屏障的抗生素，防止逆行感染導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損[6]。

2.5 心理護(hù)理

病人因高熱，伴頭痛、右上肢仍感麻木等癥狀，產(chǎn)生消極、不相信醫(yī)院治療、排斥等心理。護(hù)理人員應(yīng)分階段向病人講解疾病、治療方法、治療目的及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：術(shù)前向病人介紹治療成功的案例，積極與病人進(jìn)行溝通；術(shù)后，手把手指導(dǎo)病人術(shù)后的功能鍛煉，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)，取得家屬的配合，讓病人感受來自家庭的關(guān)愛。經(jīng)過心理疏導(dǎo)，本例病人情緒基本穩(wěn)定，護(hù)理配合尚可[4]。

2.6 飲食指導(dǎo)

囑病人合理飲食，多食高維生素、高纖維、清淡易消化及含鈣、蛋白質(zhì)豐富的食物，如牛奶、雞蛋、蝦、水果、蔬菜等，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防便秘，彌補(bǔ)腦脊液漏出所丟失的營養(yǎng)[4-5]。

2.7 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)病人注意頸部保暖；日常生活、工作中注意糾正不正常的頸椎姿勢，如彎腰、曲背、低頭等，并定時(shí)活動(dòng)疲勞的頸椎，做頭部保健操。防止頸部的急性損傷和慢性勞損。睡眠時(shí)以仰臥位為主，盡可能避免俯臥位，選擇高度適當(dāng)?shù)恼眍^[10-11]。

3 小結(jié)

本例病人頸椎術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過腰椎穿刺腰大池外引流，期間傷口引流管留置13d，腰大池引流管留置7d，期間病區(qū)護(hù)士高度重視，嚴(yán)密觀察病情變化，重點(diǎn)做好腦脊液漏及腰大池引流的觀察與護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)高熱護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理，積極幫助病人恢復(fù)健康，病人康復(fù)出院。