連靜麗，楊興坤，萬迎春，張玲華，歐妙玲，朱曉丹，郭曉玲(通信作者*)，許倩欣

（1.暨南大學，廣東 廣州510000；2.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山528000；3.佛山市婦幼保健院胎兒醫(yī)學研究所，廣東 佛山 528000）

1 病例資料

孕婦34歲，G3P1A1，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2020-05-16，停經(jīng)后早孕反應不明顯，孕早期無陰道流血，無感染、發(fā)熱史，無服用藥物，無異常毒物及放射線物質等不良接觸史。夫婦非近親婚配，否認家族遺傳史及傳染病接觸史，孕早期唐氏篩查提示21號染色體三體高風險（1/6），18號染色體三體臨界風險（1/460），于佛山市婦幼保健院產(chǎn)前診斷門診就診。經(jīng)充分遺傳咨詢并簽署知情同意書，孕婦于2020年8月15日在B超引導下行絨毛取樣，抽取絨毛用于染色體核型分析及拷貝數(shù)變異檢測（copy number variation，CNV），結果提示：染色體核型分析：mos：45，XN，inv（9）（p2q13），-21[2]/46，XN，inv（9）（p12q13）[98]；CNV-seq：45，XN，-21[10%]/46，XN[90%]（圖1、2）。 經(jīng)遺傳咨詢，孕婦及其家屬要求孕中期羊水穿刺術進一步驗證。孕18+周，孕婦在B超引導下，無菌采集羊水20mL，分裝10mL用于羊水細胞培養(yǎng)，進一步進行核型檢測，10mL用于熒光原位雜交（Fluorescence In Situ Hybridization，F(xiàn)ISH）。FISH采用的探針為GLP13/GLP21位點特異性探針及GSP18/GSP X/GSP Y染色體著絲粒特異性探針（北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司）。染色體核型結果提示：46，XN，inv（9）（p12q13）（圖3）。FISH 結果提示：13、18、21 及性染色體的數(shù)目均未見異常（圖4）。

圖1 絨毛染色體核型（45，XN，-21）

圖2 絨毛染色體核型（46，XN）

2 討論

本例孕婦因早期唐氏篩查提示高風險，行絨毛取樣染色體核型分析提示21單體嵌合體，據(jù)文獻報道，21號染色體單體患者通常表現(xiàn)為胎兒宮內發(fā)育遲緩，特殊面容（小頭畸形、寬前額、臉裂、低耳垂、腭裂、短頸等），肢體畸形，指彎曲，巨腦室，先天性心臟缺陷，以及先天性多重畸形（包括骨骼、眼部、肺部及泌尿系統(tǒng)），隱睪（男性），胚胎早期停育等[1-3]，通常嵌合比例越高，異常表型越明顯。本病例中絨毛膜穿刺與羊膜腔穿刺染色體核型檢測結果不一致的主要原因考慮為限制性胎盤嵌合體[4]。嵌合體指在同一個體內存在2個或2個以上不同的細胞系，通常發(fā)生在合子形成后的卵裂或胚胎進入正常發(fā)育早期，在胚胎發(fā)育的不同階段如果發(fā)生了突變，可以產(chǎn)生全身性或組織部分性嵌合體。限制性胎盤嵌合體(confined placental mosaicism,CPM)是指異常核型細胞只出現(xiàn)在胎盤組織而不出現(xiàn)在胎兒機體組織的現(xiàn)象，即胎兒核型正常，胎盤出現(xiàn)正常與異常的染色體嵌合。主要發(fā)生機理為合子形成后，體細胞有絲分裂時出現(xiàn)染色體不分離，如果這種現(xiàn)象僅發(fā)生于分化為胎盤組織的細胞系中，則異常核型只出現(xiàn)在胎盤組織，而胎兒其他組織細胞核型正常[5]。由于絨毛取樣取材僅限于絨毛組織，如果檢測結果出現(xiàn)嵌合體時，一定要排除胎盤嵌合體，所以需要進一步行羊膜腔穿刺術，檢測胎兒羊水細胞。羊膜腔穿刺的最佳時間為16-22周，羊水細胞主要來源于胎兒脫落的上皮細胞，包括內/外和中胚層來源的細胞，更能準確反映胎兒整體情況[6-7]。本病例羊水細胞核型分析未見異常，和未培養(yǎng)的羊水細胞FISH結果一致，提示絨毛組織培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)的21號染色體單體嵌合體應該屬于限制性胎盤嵌合體，胎兒本身的染色體是正常的。這一結論可以通過胎兒出生后外周血和胎盤組織檢測來驗證。

圖4 羊水熒光原位雜交信號

胎兒羊水核型分析結果為9號染色體臂間倒位，屬于染色體多態(tài)性。染色體多態(tài)性是指正常人群中經(jīng)常見到的各種染色體形態(tài)的微小變異，這種變異主要表現(xiàn)在同源染色體大小、形態(tài)或顯帶等方面的改變，常見于1號、9號、16號和Y染色體的結構性異質區(qū)。結構性異染色質區(qū)的改變可以是長度變化，如9qh+表示9號染色體長臂異染色質區(qū)長度較“標準核型”增加，也可以表現(xiàn)為相關區(qū)域的倒位，如inv（9）（p12p13）指9號染色體長臂區(qū)域異染色質倒位至染色體短臂。染色體多態(tài)性通常僅涉及異染色質區(qū)，該區(qū)域一般不含活性轉錄基因，對個體表型無明顯影響。但近期研究表明，9號染色體倒位與部分習慣性流產(chǎn)、胎兒畸形、胎死宮內等不良妊娠有關，可能引起個體存在生殖功能異常，如精子發(fā)生異常[9]、復發(fā)性流產(chǎn)[10]等。同時，染色體多態(tài)性還是體外受精胚胎多核形成的重要相關因素[11]。