楊江，向先祥，李曉航，王衛(wèi)明

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116001；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

0 引言

隨著體育競(jìng)技的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷率越來(lái)越高，半月板作為膝關(guān)節(jié)前后平移和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1-3]，ACL損傷與半月板撕裂常同時(shí)發(fā)生[4]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是治療ACL損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法，早期功能鍛煉是恢復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，一項(xiàng)關(guān)于臨床實(shí)踐指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，前交叉韌帶重建后應(yīng)立即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和力量/神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，根據(jù)個(gè)體情況，可早期開(kāi)始全負(fù)重練習(xí)、開(kāi)鏈及閉鏈活動(dòng)、冷凍療法和神經(jīng)肌肉電刺激[5]。另一項(xiàng)關(guān)于半月板術(shù)后早期功能鍛練的研究表明半月板修復(fù)后應(yīng)緩慢增加負(fù)荷，從第三周開(kāi)始可以按體重的百分比增加負(fù)荷，除此之外，早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)也是一種加速康復(fù)理念，當(dāng)前的研究對(duì)術(shù)后活動(dòng)度提出了各種各樣的建議，而大多數(shù)方案都建議在術(shù)后6周內(nèi)限制膝關(guān)節(jié)屈曲[6]。

近年來(lái)，功能恢復(fù)及重返運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)損傷治療的終極目標(biāo)，手術(shù)方式的巨大進(jìn)步大大提高了手術(shù)成功率，但是，前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板縫合只是患者功能恢復(fù)的開(kāi)始，后續(xù)的功能鍛煉起著至關(guān)重要的作用，術(shù)后合適的功能鍛煉可以盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α俊⒃鰪?qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)以恢復(fù)日常生活并重返運(yùn)動(dòng)。Lee,M等[7]的研究顯示前交叉韌帶重建后積極功能鍛煉方案能更有效改善膝關(guān)節(jié)肌力，對(duì)前交叉韌帶損傷患者恢復(fù)功能以及重返運(yùn)動(dòng)有積極影響。Lind,M等[8]的研究顯示半月板修復(fù)后積極的功能鍛煉是安全的，與限制功能鍛煉相比不會(huì)增加失敗率，并且1年、2年的主觀評(píng)分和功能結(jié)果不受功能鍛煉方案的影響。但是Fu,FH等[9]的生物力學(xué)研究顯示前交叉韌帶重建后早期的活動(dòng)度訓(xùn)練可能增加肌腱在骨隧道里面的活動(dòng)量，造成肌腱-骨界面延遲愈合。Cavanaugh,JT等[10]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)對(duì)半月板修復(fù)后愈合過(guò)程的不利影響，支持術(shù)后限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建及半月板縫合術(shù)后，尚無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，何時(shí)開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練以及負(fù)重等各種功能訓(xùn)練，存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)觀察自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶聯(lián)合半月板縫合術(shù)后分別給與激進(jìn)功能鍛煉與相對(duì)保守的功能鍛煉，比較兩者之間的療效，為臨床選擇功能鍛煉方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2018年8月至2019年10月行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建合并半月板縫合術(shù)的圍手術(shù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACL損傷合并半月板損傷的患者；（2）隨訪時(shí)間至少12個(gè)月的患；（3）年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACL損傷合并其他韌帶損傷；（2）重度骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度骨質(zhì)疏松患者；（3）骨骺未閉的患者；（4）同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、雙側(cè)損傷患者；（5）職業(yè)運(yùn)動(dòng)員。

共40名患者滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為激進(jìn)組和保守組，每組20例。激進(jìn)組男性12例，女性8例，平均（34.97 ± 6.66）歲；保守組男性11例，女性9例，年齡 35.47 ± 6.87歲。所有患者隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方式

所有患者手術(shù)均由年前交叉韌帶重建手術(shù)量超過(guò)100例的同一醫(yī)生完成，取患側(cè)自體腘繩肌肌腱（股薄肌和半腱肌肌腱）進(jìn)行ACL重建，采用全內(nèi)或由外向內(nèi)縫合撕裂半月板，患者在全麻或聯(lián)合阻滯下，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作縱切口，取腱，編織備用。鉆取脛骨、股骨隧道，經(jīng)脛骨隧道向股骨隧道拉入編織好的韌帶，股骨端用懸吊鈦板（強(qiáng)生，美國(guó)）固定，脛骨端用可吸收界面螺釘（強(qiáng)生，美國(guó)）固定。伸屈膝關(guān)節(jié)無(wú)撞擊后沖洗縫合，加壓包扎。

1.3 功能鍛煉

1.3.1 激進(jìn)組

術(shù) 后 當(dāng) 天：（1）繃 帶 加 壓 包 扎，冰 敷（24h）；（2）踝泵（患者仰臥，用力緩慢做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈動(dòng)作，早中晚各1h）；（3）股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)（患者仰臥于床上，讓大腿肌肉繃緊、放松，在不增加疼痛的情況下盡可能多做500-1000次/日）；以上功能鍛煉有利于促進(jìn)循環(huán)、消腫、防止深靜脈血栓。

術(shù)后第2天：（1）堅(jiān)持第一天練習(xí)；（2）支具伸直位固定開(kāi)始直腿抬高練習(xí)（每3h一次，每次3組）；（3）拄雙拐、患肢伸直位固定、不負(fù)重適當(dāng)下地活動(dòng)。

術(shù)后3-7天：（1）術(shù)后第3天跟換敷料后推動(dòng)髕骨、防止髕股關(guān)節(jié)粘連；（2）術(shù)后第3天，額外增加物理治療，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，利用持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練（CPM）每天3次，每次0.5h，20次/min，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板縫合患者被動(dòng)屈曲不能超過(guò)90°，外側(cè)半月板不能超過(guò)60°。

術(shù)后1-3周：繼續(xù)伸直位支具固定、踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練，并在以上基礎(chǔ)上相應(yīng)增加，繼續(xù)CPM被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。

術(shù)后4-8周：防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及疼痛對(duì)肢體功能恢復(fù)帶來(lái)的不利影響，主要是加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，術(shù)后第4周開(kāi)始以25%身體重量開(kāi)始部分負(fù)重，每周增加25%，可主動(dòng)練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練過(guò)程中避免疼痛動(dòng)作，訓(xùn)練量因人而異，以有明顯疲勞酸脹為標(biāo)準(zhǔn)。完全負(fù)重后鼓勵(lì)患者器械訓(xùn)練，進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及本體感覺(jué)訓(xùn)練（進(jìn)行原地腳踏車(chē)、散步、游泳等），2個(gè)月是去除支具。

術(shù)后3個(gè)月后：可練習(xí)慢跑、恢復(fù)基本日常生活、不要深蹲。

術(shù)后6個(gè)月后：可逐漸恢復(fù)非對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（乒乓球、羽毛球）；

術(shù)后9個(gè)月之后可恢復(fù)對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 保守組

術(shù)后 1-7 天：（1）繃帶加壓包扎，冰敷（24h）；（2）踝泵（早中晚各0.5h）；（3）股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)（患者仰臥于床上，讓大腿肌肉繃緊、放松，在不增加疼痛的情況下盡可能多做250-500次/日）；以上功能鍛煉有利于促進(jìn)循環(huán)、消腫、防止深靜脈血栓。直腿抬高訓(xùn)練術(shù)后3天之后開(kāi)始。

術(shù)后2-3周：繼續(xù)支具伸直位固定。繼續(xù)以上訓(xùn)練，根據(jù)自身情況可加大訓(xùn)練量，不做CPM被動(dòng)屈伸訓(xùn)練。

術(shù)后4-12周：術(shù)后第4周開(kāi)始以25%身體重量開(kāi)始部分負(fù)重，每周增加25%，循序漸進(jìn)、主被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)、每天約增加5°左右，8周時(shí)要求盡量達(dá)120°。訓(xùn)練過(guò)程中避免疼痛動(dòng)作，訓(xùn)練量因人而異，以有明顯疲勞酸脹為標(biāo)準(zhǔn)。完全負(fù)重后鼓勵(lì)患者器械訓(xùn)練，進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及本體感覺(jué)訓(xùn)練（進(jìn)行原地腳踏車(chē)、散步、游泳等），2個(gè)月是去除支具。

術(shù)后3-6個(gè)月：根據(jù)患者耐受情況練習(xí)慢跑、恢復(fù)基本日常生活、不要深蹲。

術(shù)后6-9個(gè)月：可逐漸恢復(fù)非對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（乒乓球、羽毛球）；

術(shù)后12個(gè)月之后可恢復(fù)對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)估方法

隨訪記錄每個(gè)患者功能恢復(fù)情況，分別于術(shù)前，術(shù)后1月、3月、6月、12月進(jìn)行隨訪，選取的功能評(píng)定指標(biāo)有：患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、（健側(cè)大腿周徑-患者大腿周徑）、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（Lachman試驗(yàn)和Pivot試驗(yàn)）、Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分。

1.4.1 患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[11]

采用測(cè)角儀測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，測(cè)量精度1°，測(cè)量的體表標(biāo)記為股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨近端頭及外踝，每次測(cè)量3次，取其平均值。

1.4.2 大腿周徑差值

以髕骨上極為標(biāo)記，向上10cm，用皮尺測(cè)量大腿周徑，每次測(cè)量3次，取其平均值，大腿周徑差值=（健側(cè)大腿周徑-患者大腿周徑）。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[12]

Lysholm評(píng)分: 主要包括跛行、負(fù)重、交鎖、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、爬樓梯、下蹲8項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目，滿(mǎn)分為100分。評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)良。

IKDC評(píng)分: 主要包括10個(gè)問(wèn)題，滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組間差異比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比來(lái)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

激進(jìn)組和保守組術(shù)前在性別、年齡、BMI、側(cè)別放面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表2顯示術(shù)后一個(gè)月激進(jìn)組膝關(guān)節(jié)ROM高于保守組（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月之后，激進(jìn)組與保守組膝關(guān)節(jié)ROM差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義（P＞0.05）。

表2 不同時(shí)間兩組膝關(guān)節(jié)ROM比較（n=20，°）

2.3 大腿周徑差值比較

表3顯示術(shù)前激進(jìn)組與保守組術(shù)前（健側(cè)大腿周徑-患者大腿周徑）差值未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月兩組大腿周徑差值與術(shù)前比較有顯著差異（P＜0.05）,術(shù)后1、3、6個(gè)月激進(jìn)組大腿周徑差值與保守組比較有顯著差異(P＜0.05)，12個(gè)月兩組大腿周徑差值無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

表3 不同時(shí)間兩組大腿周徑差值比較（n=20,cm）

2.4 Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較

表4顯示激進(jìn)組與保守組術(shù)前Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月兩組 Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分高于術(shù)前，有顯著差異（P＜0.05），術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月兩組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表4 不同時(shí)間兩組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較

3 討論

在過(guò)去的30年里，隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械和設(shè)備的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)和理念的日趨成熟，前交叉韌帶重建合并半月板縫合術(shù)后患者滿(mǎn)意度越來(lái)越高。使患者能夠參與到術(shù)后積極的早期康復(fù)過(guò)程中，盡可能減少膝關(guān)節(jié)的固定和早期的積極活動(dòng)。

本研究回顧性的比較了激進(jìn)功能鍛煉和保守功能鍛煉術(shù)后臨床療效。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月激進(jìn)組膝關(guān)節(jié)ROM高于保守組，術(shù)后3個(gè)月之后，激進(jìn)組與保守組膝關(guān)節(jié)ROM差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義。這可能與術(shù)后早期激進(jìn)組持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練（CPM）使用有關(guān)，術(shù)后3周后兩組均能負(fù)重，保守組也能開(kāi)始屈伸鍛煉，隨著時(shí)間推移，兩組ROM差異逐漸減少。Xia Yang等[13]的研究顯示CPM可以早期改善膝關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)ROM，與本研究結(jié)果相符。另外，有研究表明，半月板修復(fù)后固定膝關(guān)節(jié)對(duì)半月板愈合是不利的，術(shù)后在支具保護(hù)下進(jìn)行早期被動(dòng)活動(dòng)能促進(jìn)半月板愈合并減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，早期重力輔助下被動(dòng)活動(dòng)或者CPM被動(dòng)活動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是安全和有益的[16]。然而，在被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中，我們也要避免深度屈曲，Lin等[17]的尸體研究發(fā)現(xiàn)，與完全伸展或膝關(guān)節(jié)較低屈曲度相比，在膝關(guān)節(jié)屈曲角度較高的情況下，股骨和脛骨接觸壓力更大。在負(fù)重過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)屈曲角度越高，接觸壓力峰值越大，這可能對(duì)半月板愈合不利[18]。在半月板良好愈合（即3個(gè)月）之前，應(yīng)避免進(jìn)行負(fù)重深屈曲活動(dòng)，因?yàn)檩^高的膝關(guān)節(jié)屈曲中，半月板負(fù)重和平移會(huì)增加[19]。因此我們?cè)诠δ苠憻掃^(guò)程中讓患者從部分負(fù)重開(kāi)始，并且不管在激進(jìn)組還是保守組，術(shù)后3個(gè)月都要求患者不要深度屈曲。另外，Cabaud等[20]的研究也顯示采用腘繩肌腱ACL重建術(shù)后第3天開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，可以減少急性炎癥、術(shù)后疼痛以及感染風(fēng)險(xiǎn)。

前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板修復(fù)后，功能鍛煉的最終目標(biāo)是將下肢功能恢復(fù)到傷前水平。然而，患者在術(shù)后的最初幾周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)股四頭肌力量不足。據(jù)報(bào)道，前交叉韌帶重建后，在術(shù)后5周肢體不對(duì)稱(chēng)性達(dá)36%，術(shù)后12周為19%，26周后恢復(fù)到傷前水平[21]。更有研究報(bào)道，前交叉韌帶重建后股四頭肌無(wú)力可能持續(xù)到術(shù)后2年[22]。這可能會(huì)增加患者恢復(fù)日常生活及重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和質(zhì)量，它還可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛，步態(tài)和生物力學(xué)的改變。因此，恢復(fù)股四頭肌肌力是早期功能鍛煉的首要目標(biāo)。本研究顯示術(shù)后1、3、6個(gè)月激進(jìn)組大腿周徑差值與保守組比較有顯著差異，12個(gè)月兩組大腿周徑差值無(wú)顯著差異。說(shuō)明早期激進(jìn)的高強(qiáng)度的股四頭肌等長(zhǎng)收縮等一些功能鍛煉對(duì)股四頭肌肌力恢復(fù)是有效的。前交叉韌帶損傷前和手術(shù)后，股四頭肌肌力缺陷、萎縮是常見(jiàn)的。ACL損傷時(shí)，關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、炎癥反應(yīng)，這些信號(hào)上傳至大腦，大腦給膝關(guān)節(jié)、肌肉下達(dá)“限制活動(dòng)”信號(hào)。此時(shí)，膝關(guān)節(jié)及相應(yīng)肌肉開(kāi)啟保護(hù)機(jī)制，抑制關(guān)節(jié)及肌肉活動(dòng)，從而導(dǎo)致肌肉萎縮，力量變?nèi)酰@個(gè)過(guò)程又叫關(guān)節(jié)源性肌肉抑制[23]。李放等[24]的研究顯示等長(zhǎng)收縮可以減輕關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。與本研究結(jié)果相符，更高頻率的股四頭肌等長(zhǎng)收縮，也就是激進(jìn)組術(shù)后早期大腿周徑差值更小。除此之外，經(jīng)皮電刺激、神經(jīng)肌肉點(diǎn)刺激、冷凍療法、口服非甾體類(lèi)抗炎藥等都有利于緩解肌肉抑制。

另一方面，早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可能增加移植肌腱在骨隧道內(nèi)的活動(dòng)，形成“雨刷”和“蹦極”效應(yīng)[25]。這些影響可能會(huì)導(dǎo)致骨髓道增大或移植物伸長(zhǎng)，然而，這些影響似乎與ACL重建后的不良結(jié)果沒(méi)有關(guān)聯(lián)[26]。另外，我們還發(fā)現(xiàn)兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分未見(jiàn)明顯差別，說(shuō)明激進(jìn)組和保守組對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響是相似的，安全的。

本研究也存在一定的不足：首先，這是一項(xiàng)回顧性的研究，只能根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；其次，本研究缺乏更加客觀、全面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如關(guān)節(jié)鏡下二次探查，影像學(xué)指標(biāo)等；最后，不同的半月板撕裂類(lèi)型、部位、大小及縫合的方式對(duì)研究的影響未進(jìn)行分類(lèi)比較，有待進(jìn)一步研究分析半月板不同損傷情況與功能恢復(fù)之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究認(rèn)為前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板縫合術(shù)后進(jìn)行早期激進(jìn)功能鍛練能改善膝關(guān)節(jié)ROM，能有效降低術(shù)后早期肌肉萎縮程度，更有利于股四頭肌肌力的恢復(fù)，具有較好的早期臨床療效。