蔡昱，李祖濤，趙清斌，孫俊剛，石守印

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

0 引言

腰椎經(jīng)后路融合內(nèi)固定作為很多腰椎疾病的傳統(tǒng)治療方式，目前開(kāi)展廣泛，但臨床報(bào)道腰椎融術(shù)后切口感染時(shí)有發(fā)生[1]，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道其初次融合及翻修術(shù)后的切口感染發(fā)生率分別為1.9%和4.5%[2]。腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染是脊柱外科手術(shù)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，Pullte[3]等陋通過(guò)對(duì)3174例脊柱手術(shù)的患者的回顧性分析得出：“腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染可使整體醫(yī)療費(fèi)用增加超過(guò)4倍，且會(huì)明顯住院周期，對(duì)患者、家庭、乃至整個(gè)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)”。本院2012年1月以來(lái)共收治本院及外院腰椎后路術(shù)后感染患者52例，經(jīng)保留內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素結(jié)合清創(chuàng)、置管或負(fù)壓引流術(shù)，臨床治療效可靠，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2018年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心收治腰椎內(nèi)固定術(shù)后早期感染的患者共52例，其中：男性28例，女性24例，年齡34-82歲，平均（52.4±14.1）歲；患者確診時(shí)間：術(shù)后第3-30d，平均（9.4±13）d；住院時(shí)間 31-103d，平均（61.4±24.5）d，所有患者確診后均根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性應(yīng)用敏感抗生素抗炎治療，并對(duì)傷口行清創(chuàng)，置管沖洗引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道拔管指征[4]予以拔出引流管，對(duì)于持續(xù)無(wú)法達(dá)到拔管指征者需行二次手術(shù)清創(chuàng)，直至達(dá)到拔管指征后拔出引流管；部分患者感染嚴(yán)重、波及椎體形成椎體骨髓炎，無(wú)法保留內(nèi)固定時(shí)行內(nèi)固定物取出，所有患者均傷口愈合。最終保留內(nèi)固定43例，取出9例。（具體資料詳見(jiàn)表1）。

表1 本組患者的一般資料

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

本研究中52例患者早期感染確診時(shí)的全身臨床表現(xiàn)主要以：體溫升高、術(shù)區(qū)紅腫熱痛、傷口滲液為主；專科查體表現(xiàn)為：腰椎手術(shù)切口區(qū)紅腫熱痛、腰椎前屈、后伸活動(dòng)受限、傷口附近壓痛、叩擊痛、滲液等常見(jiàn)癥狀。另有21例合并單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛以及肌力下降、感覺(jué)障礙等神經(jīng)功能部分受損表現(xiàn)。

52例患者中，34例出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）增 高，平 均 (12.31±2.05)×l0g/L；43例 出 現(xiàn)血紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation tate，ESR）增高（24～93mm/h，平均 56.1±18.73mm/h）；46例出現(xiàn) C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）增高（33.1～197.2mg/L，平均60.2.8±39.9mg/L）；31例患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）增高（0.23～3.34pg/L，平均 0.65±0.35pg/L）。入組患者中 47行MR平掃及增強(qiáng)（另外5例因早年心臟起搏器置入，無(wú)法行MR檢查），結(jié)果提示：32例提示深部可見(jiàn)膿腫形成；另外有12例患者磁共振顯示椎旁軟組織高信號(hào)影，遂給予增強(qiáng)掃描后確診為軟組織感染。本組患者在應(yīng)用抗生素之前均先完善術(shù)區(qū)滲出物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，31例患者培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，培養(yǎng)陽(yáng)性率61%，培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌11例（其中5例結(jié)果提示為病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，其余6例病原菌為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)），大腸埃希菌12例，陰溝腸桿菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，另有3例混合感染；其余患者未培養(yǎng)出細(xì)菌（未培養(yǎng)出細(xì)菌可能與標(biāo)本的留取有關(guān)）。

1.3 治療方法

本組患者中有5例感染病灶較表淺、未累及椎管及內(nèi)固定物周圍的早發(fā)感染者采用單純抗生素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，余47例患者經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合規(guī)范應(yīng)用抗生素治療后痊愈。抗生素使用遵循先靜脈癥狀緩解后改口服的方式給藥，根據(jù)文獻(xiàn)指導(dǎo)，抗生素總計(jì)應(yīng)用時(shí)間6-8周。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)可疑腰椎術(shù)后感染時(shí)，立即留取術(shù)區(qū)標(biāo)本或血液標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)先經(jīng)驗(yàn)性靜脈應(yīng)用頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦等頭孢二、三代抗生素，頭孢類過(guò)敏患者直接應(yīng)用萬(wàn)古霉素；待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果回報(bào)后根據(jù)結(jié)果調(diào)整敏感抗菌素，且每周進(jìn)行術(shù)區(qū)標(biāo)本（分泌物或引流液）的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥；合并混雜菌感染者，至少針對(duì)每種細(xì)菌準(zhǔn)備一種敏感抗生素，聯(lián)合應(yīng)用。待白細(xì)胞、CRP等主要炎癥指標(biāo)降低至基本正常后改為敏感抗生素口服應(yīng)用，口服用藥至少4周。若患者復(fù)查血常規(guī)、CRP未見(jiàn)異常，且傷口無(wú)紅腫熱痛的局部炎性表現(xiàn)，則囑其停藥。本組52例病例用藥時(shí)均邀請(qǐng)我院臨床藥學(xué)部專家會(huì)診，指導(dǎo)抗生素用藥及調(diào)整應(yīng)用方案，滿意效果。

本組43例患者經(jīng)單純抗生素治療7d后癥狀無(wú)明顯緩解，甚至病情加重，出現(xiàn)傷口滲出明顯增加、全身癥狀加重，遂行全麻下清創(chuàng)，徹底清除壞死組織及炎性物質(zhì)后行對(duì)口持續(xù)灌洗引流，灌洗液選擇0.9%生理鹽水500mL加慶大霉素24萬(wàn)單位；每隔3d行引流液細(xì)菌培養(yǎng)；停止沖洗條件：（1）發(fā)熱等全身表現(xiàn)消失；（2）炎癥指標(biāo)正常；（3）傷口好轉(zhuǎn)無(wú)繼續(xù)滲出；（4）引流液無(wú)膿液與壞死組織；（5）細(xì)菌培養(yǎng)陰性；繼續(xù)保留負(fù)壓引流管；每3d行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3d結(jié)果未檢出細(xì)菌、24h引流量小于50mL后拔出負(fù)壓引流管。其中18例患者感染嚴(yán)重、累積椎間隙及椎管內(nèi)，經(jīng)清創(chuàng)后應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)，平均手術(shù)次數(shù)（3.1±1.5）次，術(shù)后結(jié)合患者全身情況及局部傷口情況特別是創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況決定何時(shí)去除VSD裝置，本組18例中9例患者經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)及應(yīng)用VSD技術(shù)后效果仍差，感染不易控制，遂行內(nèi)固定裝置取出后再次VSD引流進(jìn)而愈合。

根據(jù)主要炎癥指標(biāo)結(jié)果（CRP、WBC、ESR）：連續(xù)復(fù)查三次正?；蚧菊＃呵以诖似陂g患者無(wú)體溫升高等全身感染表現(xiàn)，局部術(shù)區(qū)清潔干燥且無(wú)滲出等感染表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組52例患者中43例經(jīng)全身應(yīng)用抗生素或（及）清創(chuàng)術(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，成功保留內(nèi)固定，最終隨訪時(shí)治愈；另9例因數(shù)次清創(chuàng)后感染無(wú)法控制最終取出內(nèi)固定物(典型病例詳見(jiàn)圖1)。本組病例均經(jīng)（32.4±18.6）個(gè)月（12～67個(gè)月）隨訪。結(jié)合臨床表現(xiàn)、細(xì)菌性結(jié)果、血液學(xué)炎癥指標(biāo)、影像學(xué)檢查等綜合判斷，至末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)有患者感染復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腰椎術(shù)后感染的診斷

根據(jù)目前脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：“全身表現(xiàn)：原因不明的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白(CRP)持續(xù)升高；局部表現(xiàn)：術(shù)區(qū)切口紅腫熱痛伴或不伴液性及膿性滲出等，切口分泌物、外周血或切口引流物標(biāo)本細(xì)菌檢測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果。”符合下列條件之一可以臨床診斷為手術(shù)部位感染：“（1）深部切口穿刺或引流出膿液；（2）自然裂開(kāi)或外科醫(yī)師敞開(kāi)的術(shù)區(qū)切口發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，伴有發(fā)熱≥38 ℃，傷口局部疼痛或壓痛陽(yáng)性；（3）經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查或影像學(xué)檢查確診感染。而早期感染時(shí)間規(guī)定為術(shù)后30d以內(nèi)。”本例患者以上三條均存在，且在術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生，屬于急性感染。腰椎術(shù)后SSI的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是細(xì)菌學(xué)診斷，但目前細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率仍較低，約為65%[6]，陽(yáng)性率較低可能與人為因素如：取樣的部位、時(shí)機(jī)與方法以及送檢次數(shù)等相關(guān)。

3.2 腰椎術(shù)后感染的高危及可能因素

文獻(xiàn)報(bào)道[7]：既往單純椎間盤(pán)切除和椎板切除術(shù)后的感染率為3%而脊柱內(nèi)固定術(shù)后上升為12%，感染率的明顯升高，可能與內(nèi)固定植入、傷口爆露時(shí)間延長(zhǎng)、失血量增加等因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[8]脊柱術(shù)后感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡超過(guò)60歲、既往手術(shù)感染病史、血糖控制欠佳的糖尿病、BMI增高、酗酒和吸煙等。有研究結(jié)果顯示[9]，貧血、糖尿病、術(shù)前合并低鈣血癥、出血量增加、血小板升高是腰椎后路術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往研究也證實(shí)[10]，糖尿病的患者腰椎后路手術(shù)后切口感染的幾率較正?；颊呙黠@增加。既往觀點(diǎn)認(rèn)為[11]，早期腰椎術(shù)后感染的原因也可能與許多醫(yī)源性因素有關(guān)，主要包括術(shù)中無(wú)菌觀念欠規(guī)范，頻繁使用電刀，術(shù)區(qū)引流不充分、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間留置引流導(dǎo)致逆行感染等。另外，術(shù)區(qū)軟組織條件差，全身抗感染能力低也是術(shù)后感染的因素。

3.3 目前腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的治療措施

目前對(duì)于脊柱術(shù)后SSI內(nèi)固定物的處理還有爭(zhēng)議。據(jù)研究顯示[12-13]76%的脊柱內(nèi)固定手術(shù)后SSI的治療中最終保留了內(nèi)固定物。

圖1

治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的重點(diǎn)在于：徹底清創(chuàng)、局部持續(xù)沖洗并保證引流通暢、以及嚴(yán)格按照藥敏的結(jié)果有針對(duì)性使用抗生素。感染早期階段，細(xì)菌與內(nèi)固定物之間的黏附不穩(wěn)定，多處于可逆的狀態(tài)，持續(xù)的灌洗可使其松動(dòng)、脫落。早期因?yàn)槿狈ι锬さ谋Ｗo(hù)，細(xì)菌無(wú)法躲避機(jī)體免疫及抗生素的殺滅作用。清創(chuàng)要求將壞死、感染的組織徹底清除，所以沖洗一般建議持續(xù)6-8周，應(yīng)在全身癥狀消失、引流液清亮、反復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)未檢出細(xì)菌時(shí)方可拔管。因?yàn)樵缙诟腥緯r(shí)炎癥較廣泛，且病菌毒力強(qiáng)，使用抗生素時(shí)間要足夠長(zhǎng)，術(shù)后要持續(xù)靜脈注射抗生素6-8周。不建議輕易取出內(nèi)固定物[14]，原因是使用內(nèi)固定的患者一般術(shù)中都進(jìn)行了部分或全椎板減壓，其穩(wěn)定性較差。取出內(nèi)固定可能導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降，甚至復(fù)位丟失，進(jìn)而加重原有脊柱畸形或神經(jīng)癥狀，且固定制動(dòng)有利于炎癥的局限與控制。對(duì)于反復(fù)清創(chuàng)無(wú)效或患者癥狀較重、感染范圍較廣或合并感染休克的情況下，才建議及時(shí)取出內(nèi)固定。

3.4 本組患者治療中存在的問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)

有研究表明，有內(nèi)置物手術(shù)術(shù)后SSI的發(fā)生率較無(wú)內(nèi)置物手術(shù)高[15]，且往往帶來(lái)更大的治療難度，需要延長(zhǎng)抗生素療程、增加清創(chuàng)次數(shù)，大大增加治療失敗的可能性。脊柱術(shù)后SSI內(nèi)固定物的處理一直存在爭(zhēng)議[16-17]。移除置入物利于控制感染，但可能導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，甚至再次手術(shù)的可能。如：圖1中本組一例內(nèi)固定取出的患者：在治療中我們考慮患者老年男性，早期輕易取出內(nèi)固定可能導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，需患者長(zhǎng)期臥床，而長(zhǎng)期臥床將導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，影響患者最終療效及滿意度，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合足療程敏感抗生素治療后患者癥狀緩解，未行內(nèi)固定取出，但出院后短期內(nèi)患者腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染再發(fā)并且合并感染性休克最終予以取出內(nèi)固定物，這可能與患者病程遷延較長(zhǎng)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用較高等有一定的關(guān)系。筆者傾向于腰椎早期深部感染時(shí)盡可能保留內(nèi)固定物，若感染位置較深，達(dá)椎間隙、椎管，甚至形成椎體骨髓炎，抗生素與多次清創(chuàng)治療無(wú)效時(shí)建議及時(shí)去除內(nèi)固定。