王憲英，孫小平

（保定市婦幼保健院，河北 保定 071000）

0 引言

宮內(nèi)雙胎妊娠合并雙側(cè)附件區(qū)異位妊娠非常罕見(jiàn)，目前討論宮內(nèi)雙胎妊娠合并雙側(cè)附件區(qū)異位妊娠的文獻(xiàn)較少。分析本院2019年4月29號(hào)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)雙胎妊娠合并雙側(cè)附件區(qū)異位妊娠的病例在此病診斷和鑒別診斷中的價(jià)值，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組1例，女性，26歲，臨床癥狀：停經(jīng)50+天陰道少量出血來(lái)就診，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早孕（雙胎，考慮雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠）合并雙側(cè)附件區(qū)異位妊娠 經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.2 檢查方法。病人經(jīng)腔內(nèi)及經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷儀檢查，縱切，橫切，多角度多方位探查發(fā)現(xiàn)。

1.3 圖像分析。由兩名超聲醫(yī)學(xué)科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行共同讀片并達(dá)成一致意見(jiàn)，病變的超聲表現(xiàn)，病變的部位，大小，胎心搏動(dòng)等。

2 結(jié)果

患者因多囊卵巢綜合征在我院促排卵治療，于停經(jīng)50+天，陰道少量出血來(lái)我院進(jìn)行檢查。通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)腔內(nèi)及經(jīng)腹部聯(lián)合探查，經(jīng)腔內(nèi)超聲探查：子宮縱切可見(jiàn)宮腔內(nèi)兩個(gè)胎囊回聲，胎囊大小分別約51×44×29 mm、31×43×28 mm，內(nèi)均可見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)，芽長(zhǎng)分別約20 mm、2 mm。橫切子宮探查宮內(nèi)兩個(gè)胎囊回聲，左、右側(cè)附件區(qū)均可見(jiàn)一個(gè)胎囊回聲，大小分別約18×22×17 mm、25×21×14 mm，內(nèi)均可見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)，芽長(zhǎng)分別約15 mm、16 mm。雙側(cè)卵巢大小形態(tài)正常。經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果同上（圖1～圖4）。

圖1 經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查：宮腔內(nèi)雙胎囊回聲，左附件區(qū)胎囊回聲

圖2 經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查：為宮腔內(nèi)雙胎囊回聲，右附件區(qū)胎囊回聲

圖3 經(jīng)腹部超聲檢查：宮腔內(nèi)雙胎囊回聲，左附件區(qū)胎囊回聲

圖4 經(jīng)腹部超聲檢查：為右附件區(qū)胎囊回聲，內(nèi)可見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)

圖5 經(jīng)腹部超聲檢查：為左側(cè)胎兒正中矢狀切面

圖6 經(jīng)腹部超聲檢查：為右側(cè)胎兒正中矢狀切面

圖7 孕37+2周左側(cè)胎兒雙頂徑圖像

圖8 孕37+2周右側(cè)胎兒雙頂徑圖像

患者于2019-4-30日行開(kāi)腹術(shù)后，患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后，術(shù)中探查見(jiàn)：子宮增大如孕 2+月大小，表面光滑，活動(dòng)好，雙側(cè)輸卵管壺腹部增粗，大小均約30×20 mm，呈紫藍(lán)色，雙側(cè)卵巢未見(jiàn)異常，考慮雙側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，遂行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)順利，標(biāo)本送檢情況：切除的雙側(cè)輸卵管，均可見(jiàn)絨毛組織，讓家屬看過(guò)送病理。病理回報(bào)：輸卵管標(biāo)本中可見(jiàn)絨毛。病理結(jié)果與臨床診斷相符。術(shù)后給予保胎治療。孕期平穩(wěn)，于2019-05-27孕12+周孕檢，超聲檢查提示：NT:1.8 mm、1.1 mm，宮內(nèi)雙活胎（考慮雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠）超聲孕周13+2周（圖5～圖6）。于37+2周（圖7～圖8）剖宮產(chǎn)兩名女嬰。生后嬰兒健康。

3 討論

3.1 HP大部分是在孕早期診斷，70%是在妊娠5～8周，20%是在妊娠9～10周，而10%是在妊娠11周以后診斷[1]。卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床、發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，其中60%發(fā)生在壺腹部，25%發(fā)生在峽部，傘部及間質(zhì)部較為少見(jiàn)[2]。

3.2 宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（HP）原是罕見(jiàn)的一種異位妊娠，是指宮腔妊娠（IUP）與異位妊娠（EP）同時(shí)存在的一種病理性妊娠疾病。其發(fā)病率1:15000～1:30000。發(fā)病原理:宮內(nèi)宮外妊娠可分為異期 復(fù)孕和同期復(fù)孕 2 種，當(dāng)受精卵在宮內(nèi)著床以后，隨著妊娠的進(jìn)展，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌大量的絨毛膜促性腺激素，妊娠黃體分泌大量的孕激素和雌激素，該激素既能維持妊娠，又能抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，所以整個(gè)孕期卵巢功能基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，卵巢內(nèi)無(wú)卵泡發(fā)育和排卵現(xiàn)象。 但大量的絨毛膜促性腺激素有可能使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵，精子也可通過(guò)子宮包蛻膜與壁蛻膜之間進(jìn)入輸卵管。一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動(dòng)減少、減弱，易著床于輸卵管，造成宮內(nèi)宮外異期復(fù)孕，但非常罕見(jiàn)。 同期復(fù)孕有 2 種可能:①同時(shí)排出 2 個(gè)卵 子分別受精；②卵子受精后分別分裂成 2 個(gè)獨(dú)立的分裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外所致[3]。現(xiàn)今輔助生育技術(shù)在臨床應(yīng)用后，宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的發(fā)生率增多，約占應(yīng)用輔助生育技術(shù)婦女的1%～2%，主要因胚胎移植數(shù)量多，移植液容量大，引起部分胚胎流入其他部位而著床和發(fā)育。采用誘發(fā)排卵后宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病率也上升1.2%。較頻繁的多胎妊娠也是附加因素，特別是存在輸卵管疾病者。 體外受精 -胚胎移植（IVF-ET）通常將胚胎連同不等數(shù)量的培養(yǎng)遞質(zhì)放在子宮基底附近，使某些抵達(dá)輸卵管和子宮的胚胎同時(shí)發(fā)生植入。綜上所述，本病的發(fā)病原因?yàn)椋孩贆C(jī)械因素：如盆腔炎，盆腔手術(shù)和輸卵管解剖及生理功能完整性損害；②排卵因素，如排卵增多；③移植因素：ART移植胚胎數(shù)量多，培養(yǎng)液容量大，壓力高等；④內(nèi)分泌因素：影響輸卵管平滑肌節(jié)律收縮，引起輸卵管功能異常，致宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠罕見(jiàn)，本例病例與超促排卵因素可能有關(guān)[4]。 當(dāng)受精卵在宮內(nèi)著床，體內(nèi)開(kāi)始產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素及雌孕激素，這些激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，使整個(gè)孕期不在排卵，但大量的絨毛膜促性腺激素也可能促使卵泡發(fā)育并排卵，一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動(dòng)減少，減弱，易著床于輸卵管，造成宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。

3.3 盆腔超聲是診斷HP的主要手段，而經(jīng)陰道超聲更為重要，但有時(shí)區(qū)分輸卵管妊娠和出血性黃體較為困難。HP的異位病灶超聲表現(xiàn)包括EP的孕囊、胎體和胎心搏動(dòng)，附件包塊和盆腔積液[5]。但超聲檢查有一定的局限性，因?yàn)镋P的孕囊的發(fā)育常落后于IUP，所以早期B超檢查容易漏診。血β-hCG 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于診斷EP，但HP中的宮內(nèi)胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞可以分泌β-hCG，有支持EP的作用，因此緊靠血β-hCG不能診斷HP。當(dāng)β-hCG高于閾值（通常1500U/L），而超聲檢查未見(jiàn)IUP時(shí)要考慮EP的存在，但超聲檢查若發(fā)現(xiàn)IUP，就可能掩蓋了HP中的EP的存在，常被誤認(rèn)為黃體囊腫，從而導(dǎo)致診斷的延誤[6]。本例B超提示宮內(nèi)孕雙胎（雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠），左右附件區(qū)又均可見(jiàn)孕囊的回聲，因可見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)，診斷明確[7]。

術(shù)前已確診為宮內(nèi)雙胎妊娠合并雙附件區(qū)異位妊娠，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲檢查。患者有多囊卵巢綜合征，有促排卵病史，有停經(jīng)史還有少量陰道出血病史，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)雙胎妊娠合并雙側(cè)附件區(qū)異位妊娠和盆腔積液。術(shù)后病理證實(shí)。