劉文新，楊姣姣，王朝暉

（大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)一科，遼寧 大連 116033）

0 引言

結(jié)腸息肉是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，部分結(jié)腸息肉存在惡變可能。結(jié)腸鏡檢查通過早期發(fā)現(xiàn)和切除結(jié)腸息肉、癌前病變或癌早期病變，已被證明能使結(jié)直腸癌死亡率降低53%[1-2]。內(nèi)鏡下切除術(shù)是目前首選一線治療方法，相比于開腹手術(shù)，內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)具有顯著的低成本、安全性高、操作簡便等優(yōu)勢。然而，結(jié)腸鏡檢查中切除息肉的風險包括息肉切除術(shù)后出血（PPB）、息肉切除術(shù)后綜合征和穿孔，其中出血，特別是延遲出血是最常見的并發(fā)癥。而致康膠囊具有獨特的去腐、化瘀、活血、生津、止血作用，起到修復黏膜、促進創(chuàng)面愈合的作用。本研究應(yīng)用致康膠囊作為術(shù)中及術(shù)后用藥，進一步驗證致康膠囊對結(jié)腸息肉電切術(shù)后延遲性出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2019年6月至2020年1月收治的481例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉患者，所有患者均于結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉同時完善高頻電凝、電切術(shù)治療。根據(jù)患者接受腸鏡下治療的日期，單號日期為對照組，雙號日期患者為治療組。其中治療組247例，其中男130例，女117例；年齡（49.5±16.3）歲。對照組234例，其中男性131例，女性103例；年齡（47.1±15.3）歲。治療組共發(fā)現(xiàn)息肉例290枚。對照組共發(fā)現(xiàn)息肉277例。兩組患者在性別、息肉形態(tài)、數(shù)目等方面無明顯差異，具有可比性。入選標準：所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實為結(jié)腸息肉，術(shù)前均簽署知情同意書。此項研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：家族遺傳性腺瘤病變、多發(fā)性腺瘤、息肉邊緣模糊不清或者疑有惡性變者。有其他嚴重基礎(chǔ)病變者，如肝、腎、心腦血管系統(tǒng)系統(tǒng)性病變、凝血功能障礙者；1周內(nèi)應(yīng)用過抗凝或抗血小板聚集等藥物；妊娠或者哺乳期婦女。終止標準：電切后穿孔、病理回報為惡性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：①術(shù)前準備：術(shù)前充分了解患者的病史，完善血常規(guī)及血型、出凝血、肝腎功、傳染病化驗、心電圖等常規(guī)檢查，排除結(jié)腸鏡檢查及治療的禁忌癥，手術(shù)前的一天，囑患者進食半流質(zhì)食物，術(shù)前6～8 h禁食，術(shù)前6～8 h讓患者清潔腸道，和爽137.15 g加溫水配置成2000 mL的溶液，以每小時1000 mL的速度口服，直到排出液為透明液體為止，術(shù)前口服二甲硅油15 mL。②術(shù)中操作過程：術(shù)中進行全面細致的結(jié)腸鏡檢查，當視野中出現(xiàn)息肉時，充分暴露，依據(jù)息肉大小、創(chuàng)面情況及內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗給予氬氣刀燒灼法、熱活檢鉗鉗除術(shù)及圈套器高頻電切術(shù)。所有創(chuàng)面根據(jù)即時情況及內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗給予即時止血和或預防出血穿孔的處理措施。針對術(shù)中出血，對照組患者依據(jù)創(chuàng)面大小及出血情況給予出血點電凝灼燒、去甲腎上腺素鹽水沖洗、鈦夾夾閉血管殘端等處置，出血創(chuàng)面止血后觀察2 min，停止出血方可退鏡。治療組在對照組處理措施的基礎(chǔ)上給予致康膠囊溶液（致康膠囊6粒+生理鹽水15 mL混合均勻）噴灑息肉切除后的創(chuàng)面。③術(shù)后治療：次日晨常規(guī)復查血常規(guī)，術(shù)后復查便常規(guī)。臥床休息，術(shù)后48 h內(nèi)禁食，術(shù)后第三日為全流質(zhì)飲食，術(shù)后第四日調(diào)整為半流質(zhì)飲食，此后一周內(nèi)保持少渣飲食，并注意保持排便通暢。術(shù)后兩周內(nèi)避免體力勞動。對照組術(shù)后給予補液、預防感染等治療。治療組在此基礎(chǔ)上再口服致康膠囊（西安千禾藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)國藥準字號Z20025043）一次4粒，一日3次。期間觀察患者有無出血發(fā)生及出血具體情況。

1.2.2 延遲出血的診斷標準：①輕度：便潛血陽性（出血量大于5 mL）；②中度：便潛血陽性，黑便（出血量大于50 mL）；③重度：便潛血陽性，鮮紅色血便出血量大于100 mL；④極重度：兩次以上鮮血便，出血量大于200 mL。出血發(fā)生率=出血患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)均以表示。計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在本研究中，根據(jù)息肉病理回報共檢出惡性腫瘤8例，其中對照組3例，治療組5例。無穿孔病例。實際觀察到的總?cè)藬?shù)為473例，其中對照組231例，治療組242例。

患者出血情況比較。從表1可以看出，兩組患者出血病例共13例。輕度出血病例8例，占所有出血病例數(shù)的61.54%。中度出血病例4例，占所有出血病例數(shù)的30.76%。重度出血病例1例，占所有出血病例數(shù)的7.69%。由表2可以看出，對照組共231例患者，其中發(fā)生出血患者10例，出血發(fā)生率為4.33%。治療組242例患者，其中發(fā)生出血病例3例，出血發(fā)生率為1.23%。治療組出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.040）。

表1 兩組患者出血情況對比

表2 兩組患者出血率對比

3 討論

有文獻表明，腺瘤癌的增殖是結(jié)腸癌的發(fā)展模式，幾乎所有的結(jié)腸癌都遵循增生性息肉-腺瘤性息肉-重度不典型增生-癌的轉(zhuǎn)變過程[3]。結(jié)直腸癌（CRC）是全世界第三大癌癥死亡原因[4]。因此，結(jié)腸息肉的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療和治療后隨訪顯得尤為重要。Cappell等[5]的研究認為摘除腺瘤可使結(jié)直腸癌的發(fā)生減少76%～90%。出血是內(nèi)鏡下切除息肉最常見的并發(fā)癥。出血可以是立即的（在手術(shù)過程中）或延遲的（術(shù)后），研究報道息肉切除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%～6.1%[6-7]。在沒有凝血障礙的情況下，對于小于10毫米的小息肉切除術(shù)，延遲性息肉切除出血的風險幾乎可以忽略不計。相反，DPB的發(fā)生率隨著息肉的大小而增加[8-10]。在息肉切除的術(shù)中，并注意查看切除部位是否有肌肉組織（深部）損傷、穿孔、殘留息肉或出血。內(nèi)鏡醫(yī)師及時在術(shù)中給予處置。預防性夾閉缺損可減少黏膜下組織暴露于結(jié)腸管腔環(huán)境，進而降低延遲性出血和其他不良事件的風險，包括腹痛和息肉切除術(shù)后綜合征[11]。在腸息肉內(nèi)窺鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)因素分析中，有研究提出男性患者、長蒂息肉、位于乙狀結(jié)腸部位的息肉、直徑大的息肉以及創(chuàng)面垂直夾閉方式等因素可能會增加術(shù)后患者的出血風險[12]。在本研究中，對照組出血發(fā)生率4.33%，治療組出血率1.23%，與各個研究數(shù)據(jù)基本一致。延遲性出血病例共13例。輕度出血病例8例，占所有延遲性出血病例數(shù)的61.54%。中度出血病例4例，占所有延遲性出血病例數(shù)的30.76%。輕中度出血多表現(xiàn)為糞便潛血陽性、黑便及少量便血等，給予注射用蛇毒血凝酶和生長抑素等止血治療2～3 d后患者出血癥狀均緩解。本研究中對照組出現(xiàn)重度延遲性出血1例，發(fā)生在術(shù)后當日，患者術(shù)后未嚴格臥床休息，排鮮血便兩次，量大于100 mL，給予藥物止血等對癥治療后出血仍不能停止，急診行結(jié)腸鏡下止血治療。責任病灶為位于乙狀結(jié)腸部位直徑約0.5 cm的息肉創(chuàng)面，患者既往高血壓病史，長期血壓控制欠佳。考慮患者此次延遲性出血與患者過早活動、息肉部位及高血壓有關(guān)。乙狀結(jié)腸的息肉多位于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處，在腸蠕動過程中容易與周圍組織摩擦影響創(chuàng)面愈合。高血壓導致創(chuàng)面愈合欠佳的機制可能為：炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)過程和過度氧自由基反應(yīng)損傷了血管內(nèi)皮功能[13]。

致康膠囊不僅能修復黏膜上皮細胞，更注重黏膜下組織結(jié)構(gòu)的修復重建，不僅黏膜上皮細胞修復，提高黏膜愈合質(zhì)量。致康膠囊中作為君藥的大黃、黃連，能夠起到清熱涼血止血，化瘀散結(jié)行滯的作用。三七、龍血竭、茜草、沒藥、阿膠、白芷等作為臣藥，能夠助君藥活血化瘀止血、消腫排膿止痛。白及、海螵蛸收斂止血、消腫生肌。致康膠囊也是因其深度黏膜修復作用，廣泛應(yīng)用于臨床。在消化道潰瘍、上消化道出血、反流性食管炎及潰瘍性結(jié)腸炎等的治療上體現(xiàn)出了顯著的療效。在本研究中，治療組在病例組所有的基礎(chǔ)治療之上聯(lián)合使用致康膠囊，包括術(shù)中于結(jié)腸息肉切除后的創(chuàng)面噴灑致康膠囊溶液和術(shù)后口服致康膠囊7 d。對照組出血發(fā)生率4.33%，治療組出血率1.23%，治療組的出血率明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。致康膠囊在降低結(jié)腸息肉電切術(shù)后出血的發(fā)生率上有可靠的療效。本研究中對照組發(fā)生出血量大于100 mL的出血1例，而聯(lián)合使用致康膠囊的治療組則無，致康膠囊或許在減少結(jié)腸息肉電切術(shù)后大量出血方面亦有顯著的療效，有待大樣本研究進一步分析。

綜上所述，致康膠囊有著獨特的深度黏膜愈合以及止血療效，應(yīng)用于結(jié)腸息肉電切的術(shù)中及術(shù)后，顯著降低了患者術(shù)后延遲性出血的發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。