王 軼 欒 嵐 魏俊吉 高志強(qiáng)

腦積液是腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收障礙造成CSF過度積聚引起的疾病，分為梗阻性腦積液和交通性腦積液。正常顱壓腦積液(normal pressure hydrocephalus，NPH)為CSF壓力正常(70～200mmH2O)的交通性腦積液，按照有無明確病因分為繼發(fā)性和特發(fā)性兩類。由腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦炎引起的NPH為繼發(fā)性NPH，無明確病因的NPH為特發(fā)性NPH(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)。1965年iNPH綜合征的概念首次提出，典型表現(xiàn)有步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙/癡呆和尿失禁三聯(lián)征，影像學(xué)顯示腦室擴(kuò)大[1]。iNPH是成人最常見的腦積液，發(fā)生率約為22/10萬人，隨年齡增長發(fā)生率增加，發(fā)病無性別差異[2]。iNPH病理機(jī)制不完全明確，可能與CSF動力學(xué)異常、腦血管病、腦代謝減低、神經(jīng)退行變和遺傳因素有關(guān)[3]。CSF分流術(shù)是目前改善iNPH癥狀的唯一有效的治療方法。早期手術(shù)可預(yù)防運(yùn)動障礙和認(rèn)知障礙的惡化，改善生活質(zhì)量[2]。

iNPH除三聯(lián)征外，還有頭暈、帕金森樣震顫等表現(xiàn)。腦積液相關(guān)的聽力下降的報(bào)道很少，絕大多數(shù)是CSF分流術(shù)后聽力下降或聽力提高的個案報(bào)道或寡病例數(shù)的報(bào)道，對CSF分流術(shù)前iNPH聽力情況的報(bào)道更少[1]。本研究通過橫斷面調(diào)查iNPH患者CSF分流術(shù)前聽力情況，在國際上首次檢查了患者的擴(kuò)展高頻聽力，報(bào)告了iNPH患者聽力下降發(fā)生率、聽力下降的類型和程度。本研究結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討了聽力下降的原因。

材料與方法

1.臨床資料：(1)iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁三聯(lián)征，腰穿CSF壓力正常(70～200mmH2O)，CT/MRI顯示腦室擴(kuò)大，無明確病因[3]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：2020年4～10月在筆者醫(yī)院確診iNPH擬行CSF分流術(shù)患者作為患者組。與患者同性別、年齡的耳鼻喉科就診患者的家屬作為對照組。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：因智能原因無法配合聽力檢查的患者、慢性中耳炎、耳毒性藥物接觸史、職業(yè)噪聲暴露史者。

2.耳科和聽力學(xué)檢查及判讀：兩組均進(jìn)行耳鏡檢查和聽力評估，包括傳統(tǒng)頻率0.25、0.5、1、2、4、6、8kHz以及擴(kuò)展高頻10、12.5、16kHz的純音測聽(pure tone audiometry，PTA)氣導(dǎo)聽閾，0.5、1、2、4kHz骨導(dǎo)聽閾和鼓室壓測試。將兩組聽力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較。聽力下降(hearing loss，HL)的嚴(yán)重程度按照WHO(World Health Organization)1997標(biāo)準(zhǔn)：0.5、1、2、4kHz頻率PTA平均氣道聽閾>25dB為聽力下降(hearing loss，HL)，26～40dB為輕度HL，41～60dB為中度HL，61～80dB為重度HL，>81dB為極重度HL。相鄰兩頻率氣骨導(dǎo)差均≥10dB為有傳導(dǎo)性聽力減退成分。鼓室壓曲線A型為正常，B型、C型為異常。本研究得到了筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會的批準(zhǔn)?；颊呓M和對照組均被告知研究方案的性質(zhì)，并簽署了知情同意書。

結(jié) 果

患者組30例，其中,男性16例，女性14例，患者年齡57.52±18.40(20～83)歲。排除了智障1例和慢性中耳炎1例。與患者組年齡、性別匹配的對照組30例，其中，男性16例，女性14例，年齡57.27±17.51(20～82)歲，與患者組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

患者組和對照組HL發(fā)生率分別為63%(19/30)和27%(8/30)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呓M感音神經(jīng)性聾(sensorineural hearing loss，SNHL) 60%(18/30)，包括輕度SNHL 30%(9/30)，中度SNHL 23%(7/30)，重度SNHL 7%(2/30)；混合性聾(mixed hearing loss，MHL)3%(1/30)，無傳導(dǎo)性聾(conductive hearing loss, CHL)；對照組SNHL 23%(7/30)，MHL 3%(1/30)，無CHL。兩組鼓室壓曲線均為A型。

比較0.5～4kHz純音氣導(dǎo)聽閾，患者組雙耳平均氣導(dǎo)聽閾>25dB(右耳33.46±23.11dB，左耳35.40±20.54dB)，對照組平均氣導(dǎo)聽閾<25dB(右耳18.02±11.06dB，左耳17.17±10.04dB)，雙耳氣導(dǎo)聽閾患者組均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

比較0.25～16kHz每個頻率的氣導(dǎo)聽閾，患者組雙耳0.25～16kHz每個頻率平均氣導(dǎo)聽閾均>25dB；對照組0.25～4kHz每個頻率平均氣導(dǎo)聽閾均<25dB，雙耳8～16kHz氣導(dǎo)聽閾>25dB。在0.25～12.5kHz患者組平均氣導(dǎo)聽閾明顯高于對照組(P<0.05)，16kHz兩組聽閾比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 特發(fā)性正常顱壓腦積液患者組與對照組純音氣導(dǎo)聽閾每一頻率的比較

低頻(0.25～0.5kHz)、中頻(1～2kHz)、高頻(4～8kHz)、超高頻(10～16kHz)4個頻率段兩組平均氣導(dǎo)聽閾比較，患者組均明顯高于對照組(P<0.05，表2)。

表2 特發(fā)性正常顱壓腦積液患者組與對照組純音測聽低、中、高頻以及擴(kuò)展高頻氣導(dǎo)聽閾的比較

討 論

CSF分流術(shù)前iNPH患者聽力情況的報(bào)道極少，本研究對iNPH患者純音聽力進(jìn)行了橫斷面病例對照研究，且首次進(jìn)行擴(kuò)展高頻聽力檢查，發(fā)現(xiàn)0.5～4kHz范圍iNPH患者組聽力下降發(fā)生率明顯高于對照組(63% vs 27%)，以SNHL(60%)為主，輕～中度HL占絕大多數(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,5]。Verma等[4]報(bào)道20例腦積液患者中60%為SNHL，其余40%為混合性聾。本研究分別比較0.25～16kHz的每一個頻率兩組的聽閾，除16kHz兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各頻率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16kHz兩組聽閾比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)閮山M均以高齡為主，對照組由于老年性退行性改變16KHz聽力受損，因此兩組在此頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別比較低頻、中頻、高頻、擴(kuò)展高頻4個頻率范圍，兩組聽閾比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，iNPH組聽力下降發(fā)生率顯著高于對照組，聽閾明顯高于對照組，iNPH與聽力下降明顯相關(guān)。由于HL絕大多數(shù)為輕～中度，易誤診為老年性聾而忽略與iNPH的聯(lián)系。提醒醫(yī)生需要關(guān)注iNPH患者聽力情況，對于不接受手術(shù)的聽障患者，建議佩戴助聽器，以免加重因HL引起的智能退化，耳科醫(yī)生接診老年聽障、頭暈患者也應(yīng)注意iNPH的可能。

文獻(xiàn)上絕大多數(shù)為CSF分流術(shù)后HL、聽力提高或聽力不變的報(bào)告，iNPH引起HL的機(jī)制尚不明確[1，5，6]。研究者推崇用“流體動力學(xué)理論”解釋腦積液引起聽力下降的機(jī)制?！傲黧w動力學(xué)理論”認(rèn)為CSF壓力異常引起的內(nèi)淋巴水腫或外淋巴水腫均可導(dǎo)致不同程度的聽力受損：①枕大池CSF壓力降低可致內(nèi)淋巴水腫；②CSF壓力增高可致外淋巴水腫。內(nèi)耳由互不交通的內(nèi)淋巴、外淋巴組成，二者分別通過內(nèi)淋巴囊、耳蝸導(dǎo)水管與CSF關(guān)聯(lián)。耳蝸導(dǎo)水管系連接耳蝸底轉(zhuǎn)鼓階與枕大池的纖細(xì)的骨管，CSF壓力變化可經(jīng)耳蝸導(dǎo)水管傳至耳蝸鼓階的外淋巴；內(nèi)淋巴囊位于巖骨后面的硬腦膜內(nèi)，通過前庭導(dǎo)水管中的內(nèi)淋巴管與橢圓囊和球囊相通，內(nèi)淋巴系統(tǒng)是封閉的。正常情況下內(nèi)淋巴、外淋巴與CSF三者間壓力相等[7]。CSF丟失(如腦外科手術(shù)、脊髓造影、CSF分流)后，枕大池CSF壓力下降，經(jīng)耳蝸導(dǎo)水管傳遞引起外淋巴壓力減低，內(nèi)淋巴相對擴(kuò)張水腫，引起耳蝸Reissner′s膜移位，甚至破裂，出現(xiàn)聽閾和前庭功能的改變，導(dǎo)致類似內(nèi)淋巴水腫引起的耳蝸受損的SNHL[1，7]。

HL的嚴(yán)重程度和聽力下降速度與CSF丟失量呈正相關(guān)，有些患者數(shù)天至數(shù)月內(nèi)聽力恢復(fù)，有些患者聽力無法恢復(fù)[7,8]。Lim等[9]觀察9例(18耳)NPH患者CSF分流術(shù)前40%患者在1個或多個頻率聽閾提高15dB，術(shù)后5天有64%患者雙耳聽閾提高10dB，SP/AP比值與聽力下降相關(guān)，術(shù)后3個月時75%患者聽力逐漸恢復(fù)，支持術(shù)后HL與繼發(fā)性內(nèi)淋巴水腫相關(guān)的理論。SNHL越重，恢復(fù)越困難，推測術(shù)后不可逆的SNHL可能是急速和劇烈的顱壓波動造成對耳蝸基膜的不可逆損傷。文獻(xiàn)報(bào)道了3例蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)性腦積液，經(jīng)CSF分流后出現(xiàn)雙側(cè)SNHL、耳鳴和耳悶，直立位時癥狀加重，提示存在低顱壓。調(diào)整引流壓力閥后，2例聽力提高，另外1例耳鳴、耳悶消失，聽力未恢復(fù)[7]。這些個案均為CSF過度引流后內(nèi)淋巴水腫，導(dǎo)致HL，支持了流體動力學(xué)理論。分流術(shù)后CSF長期過度引流，顱底壓力降低，累及腦干，也可出現(xiàn)蝸后病變的SNHL[1]。CSF壓力高也可經(jīng)耳蝸水管傳至外淋巴，引起外淋巴水腫，出現(xiàn)聽力下降，CSF分流后部分患者聽力得以提高[7]。說明CSF壓力異?？梢灾苯佑绊懧犃?。

iNPH患者的顱壓正常，SNHL發(fā)生率高于對照組。iNPH可能的致病機(jī)制有腦穩(wěn)態(tài)失調(diào)、代謝減低和神經(jīng)毒性。iNPH是一種慢性進(jìn)展的疾病，CSF壓力仍有周期性增高，因而腦室擴(kuò)大。筆者推測這種輕微長期的CSF增高也可能通過“流體動力學(xué)理論”直接引起HL。代謝綜合征(高血壓病、糖尿病、高血脂癥)是iNPH的高危因素，也是HL的原因[3，10]。尸檢報(bào)道iNPH與阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)病理重疊率高達(dá)89%(8/9)，HL與AD也互為因果[3，11]。是否是iNPH引起HL，HL加重AD，還是iNPH引起HL和AD，亦或某種原因?qū)е耰NPH、HL和AD，有待于未來深入研究闡明三者之間的關(guān)系。盡管iNPH引起HL的原因不清，但是提醒醫(yī)生應(yīng)該監(jiān)測iNPH患者聽力，助聽器可預(yù)防聽障患者智能減退。尤其CSF分流的患者，聽力監(jiān)測對于調(diào)節(jié)分流裝置具有重要的指導(dǎo)意義[7]。

本研究有一定的局限性，筆者僅選擇腦外科就診的iNPH患者，未包括病情輕微神經(jīng)內(nèi)科的iNPH患者，患者組有選擇性偏倚。未來可以入選更多的內(nèi)科iNPH患者與對照組進(jìn)行比較，其結(jié)果能更全面客觀地反映iNPH患者的聽力情況。

綜上所述，iNPH患者聽力障礙發(fā)生率明顯升高，以SNHL為主，多為輕、中度。iNPH的臨床表現(xiàn)包括聽力下降。監(jiān)測iNPH患者的聽力，有助于治療方案的選擇和調(diào)整分流裝置。