徐飛 張秀容 廖子聰 湯治平

【摘要】 目的：探討在腹腔鏡全腹膜外腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）中采用U型縫合法關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊的應(yīng)用效果。方法：選取2016年7月-2019年7月于本院普外科行腹腔鏡TEP的93例成人男性腹股溝直疝患者，按照關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊方式不同分為U型縫合組（n=45）與倒刺線縫合組（n=48）。比較兩組術(shù)中出血量、疝囊關(guān)閉時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。U型縫合組假疝囊關(guān)閉時(shí)間長(zhǎng)于倒刺線縫合組（P<0.05）。U型縫合組并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，低于倒刺線縫合組的37.50%（P<0.05），其中U型縫合組局部異物牽拉感發(fā)生率低于倒刺線縫合組（P<0.05）。兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TEP中采用U型縫合法關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并能減輕術(shù)區(qū)異物牽拉感，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的固定方法。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝直疝 假疝囊 全腹膜外腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of U-shaped suture in laparoscopic totally extraperitoneal hernioplasty （TEP） in closing the false hernia sac of direct inguinal hernia. Method： A total of 93 adult male patients with direct inguinal hernia treated with laparoscopic TEP in the general surgery department of our hospital from July 2016 to July 2019 were selected. they were divided into U-shaped suture group （n=45） and barb wire suture group （n=48） according to different ways of closing the false hernia sac of direct inguinal hernia. Intraoperative blood loss， closing time of the hernia sac， postoperative hospital stay， postoperative complications and recurrence 1 year after surgery were compared between two groups. Result： There was no significant difference in intraoperative blood loss and length of postoperative hospital stay between two groups （P>0.05）. The closing time of hernia sac in U-shaped suture group was longer than that in barb wire suture group （P<0.05）. The incidence of complications in U-shaped suture group was 15.56%， it was lower than 37.50% in barb wire suture group （P<0.05）， and the incidence of traction of local foreign body feeling in U-shaped suture group was lower than that in barb wire suture group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the recurrence rate 1 year after surgery between two groups （P>0.05）. Conclusion： U-shaped suture can be used to close false hernia sac of direct inguinal hernia in TEP， which can effectively reduce the occurrence of postoperative complications and reduce traction of local foreign body feeling in the operative area. It is a safe， effective and economical fixation method.

[Key words] Direct inguinal hernia False hernia sac TEP

First-authors address： Zhongshan Boai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.027

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)理念的更新，腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal hernioplasty，TEP）因其具有疼痛輕、切口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在腹股溝直疝患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并逐步在基層醫(yī)院得到普及。因直疝缺損處有明顯增厚的腹橫筋膜，即假性疝囊的存在，術(shù)后滲液常積聚在此空隙形成血清腫，發(fā)生率0.5%～12.2%，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為疼痛不適、繼發(fā)感染等，需干預(yù)處理。腹腔鏡直疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率較開(kāi)放手術(shù)高[1]。為降低腹腔鏡直疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后血清腫的發(fā)生，需要將直疝Ⅱ型、Ⅲ型膨出的假性疝囊固定于恥骨疏韌帶或腹直肌后緣，減小補(bǔ)片前、腹膜前間隙空間，降低血清腫的發(fā)生率[2-4]。目前研究報(bào)道處理假疝囊理方法包括套扎法、釘槍固定、倒刺線縫合、經(jīng)腹壁穿刺腹膜前間隙縫合法、醫(yī)用膠固定等[5-8]。為節(jié)約手術(shù)費(fèi)用、找尋新的假疝囊縫合方式并提高假疝囊縫合的成功率，本研究采用微喬線U型縫合法關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2019年7月于本院行TEP治療的93例男性成人腹股溝直疝患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性;單側(cè)直疝;由湯治平主任團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝;直疝Ⅰ型;有腹部手術(shù)史;嚴(yán)重心肺、肝、腎器官功能障礙。按關(guān)閉疝囊方式不同分為U型縫合組（n=45）與倒刺線縫合組（n=48）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，仰臥位，患側(cè)抬高，頭低腳高。于臍下緣下0.5 cm偏向患側(cè)作一長(zhǎng)約1.0 cm的橫行小切口，顯露腹直肌后鞘。在腹直肌后鞘的光滑面做分離，鈍性拉開(kāi)腹白線中隔，于患側(cè)平臍部腹直肌外緣及健側(cè)臍部下2 cm腹直肌外緣處各置入一直徑5 mm Trocar，注入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持在10 mm Hg。超聲刀分離腹膜前疏松結(jié)締組織，擴(kuò)大分離腹膜外間隙，向下顯露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶，進(jìn)一步分離Bogros間隙，鈍性分離疝囊，并將其回納，充分創(chuàng)建腹膜前間隙，顯露危險(xiǎn)三角和髂血管，將精索“去腹膜化”達(dá)內(nèi)環(huán)口下方約5～6 cm。置入美國(guó)巴德3DMax補(bǔ)片（型號(hào)：右側(cè)為0115321、左側(cè)為0115311），腹膜前間隙充分展平并覆蓋肌恥骨孔，緩慢釋放出二氧化碳?xì)怏w，撤出Trocar，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。假疝囊處理方法：U型縫合組將3-0微喬線針頭彎成雪橇狀，左手抓鉗將假疝囊拉入腹腔往恥骨靠近，已疝囊完全拉入腹腔為準(zhǔn)，確定進(jìn)針位置，使用雪橇狀針由假疝囊左側(cè)穿入并出針后改為右手反向持針，右手持好針后，繞過(guò)恥骨又恥骨下方進(jìn)針縫入恥骨梳韌帶，單手出針后，由假疝囊后方偏右側(cè)穿刺出，在假疝囊打結(jié)后形成對(duì)假疝囊縫合，整個(gè)縫合路徑形似U型。對(duì)于缺損較大的Ⅲ型直疝，可重復(fù)縫合2～3針以完全將疝囊縫合至恥骨梳韌帶固定。倒刺線縫合組采用倒刺線連續(xù)縫合疝囊直刺骨梳韌帶，完全將疝囊縫合至恥骨梳韌帶關(guān)固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組假疝囊關(guān)閉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。術(shù)后并發(fā)癥包括血清腫、傷口感染、局部異物牽拉感及腹股溝區(qū)慢性疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;U型縫合組假疝囊關(guān)閉時(shí)間長(zhǎng)于倒刺線縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較 U型縫合組并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%（7/45）低于倒刺線縫合組的39.58%（19/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中U型縫合組局部異物牽拉感發(fā)生率為4.44%（2/45）低于倒刺線縫合組18.75%（9/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組血清腫、傷口感染、腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡全腹膜外腹股溝修補(bǔ)術(shù)在處理腹股溝直疝時(shí)，直疝疝囊復(fù)位后，增厚松弛的腹橫筋膜向前突出形成假疝囊，假疝囊為腹橫筋膜向外的突出與延續(xù)，腹股溝直疝患者腹肌缺損多較大，故疝囊剝離余留的假性疝囊也較大。目前認(rèn)為，TEP直疝修補(bǔ)時(shí)，需完整剝離直疝疝囊，并將較大假性疝囊反向牽拉固定于恥骨疏韌帶或陷窩韌帶上[2-3]。理由有以下幾點(diǎn)：（1）因假性疝囊存在，導(dǎo)致殘余疝囊容積，尤其在直疝Ⅱ型、Ⅲ型患者中滲液容易在假性疝囊內(nèi)聚積導(dǎo)致術(shù)后血清腫發(fā)生[6，9]。TEP需要游離腹膜前間隙并放置補(bǔ)片，游離范圍較大導(dǎo)致術(shù)后炎性滲液[10]。文獻(xiàn)[11-12]研究表明血清腫的發(fā)生與補(bǔ)片的異物排斥反應(yīng)相關(guān)，滲出液積聚在補(bǔ)片周圍及空腔的位置形成血清腫，另外合并相關(guān)內(nèi)科疾病患者，如貧血、低蛋白、糖尿病、凝血功能障礙發(fā)生血清腫風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。血清腫作為腹腔鏡直疝修補(bǔ)術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的手術(shù)滿意度及生活質(zhì)量，較大的血清腫還需要重復(fù)穿刺引流，導(dǎo)致醫(yī)源性感染可能，增加術(shù)后感染的概率[14-16]。同時(shí)因血清腫存在使補(bǔ)片和前腹壁組織分離，影響補(bǔ)片與周圍組織形成纖維性固定，容易造成補(bǔ)片位置移位進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（2）假疝囊存在是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)片的攣縮、移位，導(dǎo)致無(wú)法充分覆蓋恥骨肌孔是疝復(fù)發(fā)的主要原因，腹股溝直疝患者腹肌缺損多較大，故疝囊剝離余留的假性疝囊也較大，術(shù)后早期補(bǔ)片尚未與周圍組織充分粘連，當(dāng)腹壓增高時(shí)，補(bǔ)片容易陷入假性疝囊中，進(jìn)而導(dǎo)致補(bǔ)片攣縮、不平整，影響有效補(bǔ)片覆蓋區(qū)域而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。

因此，關(guān)閉假疝囊既能消除腹膜前間隙的空腔降低血清腫發(fā)生率又能加固腹橫筋膜，使網(wǎng)片平整覆蓋保障補(bǔ)片覆蓋面積及位置，降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率[17-19]。

關(guān)于如何關(guān)閉、縫合假疝囊，國(guó)內(nèi)外術(shù)者一直在積極尋求方法，釘槍法將假疝囊與恥骨梳韌帶釘合固定，手術(shù)費(fèi)用較高，同時(shí)誤傷血管、神經(jīng)、引發(fā)出血及頑固性疼痛風(fēng)險(xiǎn)較[20]。套扎法操作簡(jiǎn)便，但有限縮小假疝囊且無(wú)法固定，無(wú)法保證腹橫筋膜的平整。醫(yī)用膠固定法固定及牽拉強(qiáng)度有限，并不可靠，無(wú)法拉出足夠假疝囊并固定。透壁縫合法效果確切，但穿刺點(diǎn)多位于腹股溝區(qū)，穿刺有造成感染風(fēng)險(xiǎn)。付焱等[2]應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)直接將假性疝囊縫合固定在恥骨梳韌帶上效果確切。本研究采用腹腔鏡下U型縫合技術(shù)也取得了較好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，U型縫合組假疝囊關(guān)閉時(shí)間長(zhǎng)于倒刺線縫合組（P<0.05），倒刺線縫合組因免打結(jié)，在關(guān)閉假性疝囊時(shí)有時(shí)間優(yōu)勢(shì)，平均節(jié)約時(shí)間2.8 min左右。但U型縫合組局部異物牽拉感發(fā)生率為4.44%低于倒刺線縫合組的18.75%（P<0.05），考慮與倒刺線本身有效防止縫線回縮特點(diǎn)，致縫合更確切、張力保持更高有關(guān)。兩組血清腫、傷口感染、腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種縫合方法均具有良好手術(shù)效果。U型縫合組并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%低于倒刺線縫合組的39.59%（P<0.05），提示U型縫合法在關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊的腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)中存在優(yōu)勢(shì)。

本研究術(shù)中體會(huì)如下：假性疝囊是富有彈性的腹橫筋膜組織，在倒刺線縫合及U型縫合過(guò)程中易回縮，兩種縫合方式均需術(shù)中左手保持牽拉假性疝囊，依靠右手完成夾針、縫合、出針動(dòng)作。提前對(duì)縫合針進(jìn)行處理，保證彎針后端平直，便于加持及調(diào)整方向，彎針前端保持弧度，減少刺穿血管風(fēng)險(xiǎn)，縫合中為躲避恥骨梳阻擋，需反夾針來(lái)縫合。U型縫合中要保證進(jìn)針及出針位置都在假疝囊，逐步拉緊縫線把增厚腹橫筋膜完全拉緊，將結(jié)打在假疝囊上，利于線結(jié)固定保證打結(jié)確切。

綜上所述，U型縫合法關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊是預(yù)防TEP術(shù)后血清腫等并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)的新嘗試，具有良好的安全性及可行性，因有較低的經(jīng)濟(jì)成本，較少特殊耗材需求，特別在基層醫(yī)院具有較好應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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（收稿日期：2020-12-01） （本文編輯：田婧）