胡宇鵬

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（SPN）在臨床上較為常見，是指局限在肺內(nèi)的單發(fā)的類圓形肺實(shí)質(zhì)病變，其直徑在3厘米以下。據(jù)有關(guān)報(bào)道，這種疾病的流行率在成年人可達(dá)0.2%，其中有20%為惡性病變。那么，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，該如何判斷它的良惡性呢？我們可以綜合考量其體檢查出的幾個(gè)參數(shù)。

大小

上面我們提到，臨床上將肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)定義為直徑≤3厘米的病灶，這個(gè)階段其良惡性均有可能；而直徑>3厘米的病變，通常為惡性?？梢?，判斷直徑≤3厘米的病灶的良惡性是難點(diǎn)。有學(xué)者很細(xì)致地對(duì)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的大小與良惡性關(guān)系做了一個(gè)總結(jié)，筆者在這里分享一下：在結(jié)節(jié)直徑小于0.4厘米的2038個(gè)病例中，惡性病變率為0%；在結(jié)節(jié)直徑0.4～0.7厘米的1034個(gè)病例中，惡性病變只占1%；在結(jié)節(jié)直徑0.8～2厘米的268個(gè)病例中，惡性病變占了15%；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于2厘米時(shí)，3/4的患者都為惡性。

形態(tài)

分葉征是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或卵圓形，表面凹凸不平，呈鋸齒狀的可稱為棘狀突起，為腫瘤不規(guī)則生長所致。分葉征多表明是惡性結(jié)節(jié)，但25%的良性結(jié)節(jié)邊緣也呈分葉狀，其病理基礎(chǔ)為病灶內(nèi)和周圍結(jié)締組織增生，疤痕收縮。

密度

根據(jù)密度結(jié)節(jié)可分為3類：純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)從最初的“純”到“混雜”到最后的“實(shí)”，是要經(jīng)過一個(gè)過程的。如果純磨玻璃結(jié)節(jié)小于1厘米、密度很低、邊界比較清楚且持續(xù)存在，這個(gè)時(shí)候多為良性病變。

鈣化

鈣化是肺結(jié)節(jié)最常見的形式。雖然大多數(shù)鈣化結(jié)節(jié)是良性的，但有一些具有重要的惡性病因。通常情況下，彌漫性、中心性、層疊性和爆米花樣的鈣化，多考慮是良性病變，主要見于肉芽腫性疾病和錯(cuò)構(gòu)瘤。當(dāng)出現(xiàn)其余形態(tài)的鈣化時(shí)，則多考慮為惡性結(jié)節(jié)。

不過也有例外，即患者存在易向肺轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤病史時(shí)，上述原則就不適用了。例如：骨肉瘤和軟骨肉瘤患者會(huì)也出現(xiàn)彌漫性鈣化；胃腸道腫瘤患者和接受過腫瘤化療的患者，會(huì)出現(xiàn)中心性和爆米花鈣化。

生長速度

除了觀察當(dāng)下結(jié)節(jié)狀態(tài)，與之前的影像學(xué)資料相對(duì)比，了解結(jié)節(jié)的生長狀況，也是鑒別肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)必不可少的重要方法。一般認(rèn)為，2年以上沒有大小變化的結(jié)節(jié)，幾乎就可以肯定是良性病變了。

邊緣

結(jié)節(jié)邊緣是另一個(gè)潛在的良性和惡性病變的鑒別特征。邊緣表現(xiàn)為“放射冠征”（自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗），則惡性病變的可能性很大；若結(jié)節(jié)邊緣呈分葉或扇形，則不能確定其性質(zhì)，需要進(jìn)一步評(píng)估；若結(jié)節(jié)邊緣光滑，則良性病變的可能性很大，但需要排除轉(zhuǎn)移瘤。不過，部分良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)“放射冠征”（9%～33%），見于炎性病變及結(jié)核瘤，主要是病灶的增生、滲出及纖維化所致。

空氣支氣管征

空氣支氣管征是一種在含氣少的致密（高衰減）肺的背景上見到含氣（低衰減）支氣管的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，空氣支氣管征常出現(xiàn)于肺部惡性結(jié)節(jié)中，最常見于支氣管肺泡癌和腺癌。

SPN的定性診斷，直接關(guān)系到治療方案的選擇以及預(yù)后的判斷。眾所周知，早期肺癌治療后5年生存率可達(dá)90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。因此SPN的鑒別診斷至關(guān)重要。對(duì)于首次檢出的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，可根據(jù)上述幾個(gè)參數(shù)初步判斷良惡性；難以判別良惡性時(shí)，對(duì)于直徑≥10毫米的結(jié)節(jié)，應(yīng)該盡量采用細(xì)針活檢、經(jīng)胸腔鏡或手術(shù)切除等方式取得組織學(xué)診斷，以利于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>