張如意，云 才，蘇 鵬，楊 濤，張 易，朱建華，劉 峰，張立超

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院骨科北京100043）

關(guān)鍵字：下脛腓聯(lián)合損傷，彈性固定，Endobutton鋼板，雙隧道技術(shù)

下脛腓聯(lián)合作為維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，在踝關(guān)節(jié)損傷中常常受累。其中踝關(guān)節(jié)骨折的患者約有10%合并有需要手術(shù)治療的下脛腓聯(lián)合損傷；在需要手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者中，下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生率翻倍增加；而在喜愛運(yùn)動的踝關(guān)節(jié)損傷人群中，其損傷的比例可高達(dá)74%［1,2］。一直以來，下脛腓螺釘被認(rèn)為是治療下脛腓聯(lián)合損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法，但其并發(fā)癥（復(fù)位不良、斷釘、二次手術(shù)、復(fù)位丟失等）的發(fā)生率始終未見降低［3,4］。隨著對踝關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)的研究不斷深入，越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生認(rèn)識到彈性固定更符合下脛腓聯(lián)合微動的生物力學(xué)特點(diǎn)，且可以避免剛性固定（下脛腓螺釘固定）的部分并發(fā)癥［5,6］。彈性固定方式也就逐漸被臨床醫(yī)生和患者接納。目前對新鮮下脛腓聯(lián)合損傷的彈性固定多采用Endobutton和Suture button，但操作過程中單一的骨隧道方向與既往的螺釘固定方向一致，且固定強(qiáng)度和復(fù)位優(yōu)良率欠佳［7，8］。本院創(chuàng)傷骨科2017年6月～2019年6月采用雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法治療13例下脛腓聯(lián)合完全損傷的患者，現(xiàn)將其操作方法和早期治療效果報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善影像學(xué)檢查，包括X線片和CT掃描，判斷下脛腓聯(lián)合損傷的程度（圖1a）。并根據(jù)骨折脫位情況決定是否行術(shù)前跟骨牽引，以便于脫位的糾正和軟組織腫脹的消退。

1.2 麻醉與體位

一般采用連續(xù)硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°左右。

1.3 手術(shù)操作

首先對外踝骨折進(jìn)行解剖復(fù)位和鋼板螺釘堅強(qiáng)內(nèi)固定，常規(guī)采用前外側(cè)鋼板，合并的內(nèi)踝骨折行解剖復(fù)位拉力螺釘固定。然后通過Hook試驗(yàn)和外踝旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，再次確認(rèn)下脛腓聯(lián)合損傷程度。規(guī)劃雙束雙通道立體彈性固定方式（圖1b）。將下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位并用C型鉗維持復(fù)位，然后透視確認(rèn)復(fù)位滿意（圖1c）。采用定位導(dǎo)向器和4.0 mm鉆頭創(chuàng)建骨隧道（圖1d），其中下脛腓前聯(lián)合的前上方骨隧道起自腓骨外側(cè)緣偏后或腓骨鋼板的后側(cè)、脛距關(guān)節(jié)近端3.0 cm，指向脛骨內(nèi)側(cè)前緣，并與脛距關(guān)節(jié)面向近端成角15°；而下脛腓后聯(lián)合的后方骨隧道起自腓骨外側(cè)緣偏后、脛距關(guān)節(jié)近端2.5 cm，指向脛骨內(nèi)側(cè)后緣，并與脛距關(guān)節(jié)面平行（圖1b）。取3枚四孔的Endo?button鋼板減掉線環(huán)，用Endobutton鋼板固定系統(tǒng)內(nèi)自帶的2根不同顏色的Ethibond縫線同時穿過腓側(cè)Endobutton鋼板偏一端的兩個孔中備用，再取另外2根不同顏色的Ethibond縫線穿過脛側(cè)后方Endobutton鋼板中間的兩個孔備用。分別由腓側(cè)將不同顏色的2根（4股）Ethibond縫線穿過前、后兩個骨隧道，將在脛側(cè)后方將2根不同顏色的Ethibond縫線穿過En?dobutton鋼板中間的兩個孔中，而在腓側(cè)將另外2根不同顏色的Ethibond縫線穿過Endobutton鋼板近端的兩個孔中。收緊Ethibond縫線，使腓側(cè)板、脛前側(cè)板和脛后板完全貼緊相應(yīng)皮質(zhì)骨（圖1e），休息位時將同顏色的Ethibond縫線分別打結(jié)（SMC結(jié)），其中前聯(lián)合的線結(jié)打在腓側(cè)，后聯(lián)合的線結(jié)打在脛側(cè)。透視見鋼板螺釘及Endobutton鋼板位置滿意后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予對癥、消腫等處理，根據(jù)每個患者的骨折類型和程度進(jìn)行個體化康復(fù)鍛煉。通常自術(shù)后第2 d開始，每天被動活動踝關(guān)節(jié)1～2次（極限全程運(yùn)動），并配合主動屈伸功能鍛煉，自術(shù)后4～6周開始部分負(fù)重功能鍛煉，至術(shù)后8～12周逐漸改為完全負(fù)重。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者13例，男8例，女5例，年齡25～55歲，平均年齡（37.82±9.17）歲，體重51～83 kg，平均（65.71±9.34）kg，所有患者均為單側(cè)致傷，左側(cè)5例，右側(cè)8例；均為閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；致傷原因：扭傷8例，交通傷3例，墜落傷2例。損傷類型（Lauge-Hansen分型）：旋后外旋型7例，旋前外展型2例，旋前外旋型4例；手術(shù)時間為傷后1～6 d，平均（3.41±1.82）d。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

13例手術(shù)均順利完成，單純彈性固定操作的手術(shù)時間（36.43±9.27）min，術(shù)中出血量（49.64±7.92）ml，下地部分負(fù)重時間（4.62±1.39）周，完全負(fù)重時間（11.28±3.77）周。其中單純彈性固定操作的時間隨著技術(shù)不斷熟練后，期逐漸縮短至20 min左右。

術(shù)后隨訪 11～18個月，平均（14.37±5.63）個月。所有患者在骨折內(nèi)固定取出之前，無需對下脛腓聯(lián)合的固定裝置提前取出。1例患者因腓側(cè)線結(jié)反應(yīng)，術(shù)后3個月時局麻去除線結(jié)。術(shù)后X線片和CT顯示：下脛腓聯(lián)合均達(dá)到解剖復(fù)位（圖1f），后期未發(fā)現(xiàn)彈性固定裝置松動，且長期負(fù)重后未發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失。術(shù)后對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行節(jié)段性康復(fù)，末次隨訪時，患側(cè)與健側(cè)的踝關(guān)節(jié)活動度ROM，包括屈伸、內(nèi)翻、外翻的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；AO?FAS評分平均（88.76±3.15）分；Mazur評級情況優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率92.31%。部分患者于術(shù)后12個月以上，取出內(nèi)固定物，內(nèi)固定物完整（圖1g），取出后下脛腓聯(lián)合復(fù)位無丟失（圖1h）。

圖1 患者，男，39歲，右踝部骨折，下脛腓分離，采用雙束雙隧道立體彈性固定方法重建下脛腓聯(lián)合 1a:術(shù)前X線片示踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位，下脛腓聯(lián)合分離 1b:雙束雙隧道示意圖，紅色箭頭為前方骨隧道方向，黃色箭頭為后方骨隧道方向1c,1d:將下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位并用C型鉗維持復(fù)位，采用定位導(dǎo)向器精準(zhǔn)建立骨隧道，透視下見骨隧道位置方向良好，紅色箭頭所指的前方骨隧道已建立，黃色箭頭所指的后方骨隧道已精準(zhǔn)定位 1e:Endobutton鋼板系統(tǒng)置入 1f:術(shù)后X線片示骨折脫位復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置均良好 1g:術(shù)后14個月取出的內(nèi)固定物外觀 1h:術(shù)后14個月取出內(nèi)固定后X線片示骨折完全愈合，下脛腓聯(lián)合復(fù)位無丟失

3 討論

下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體中的前韌帶自脛骨前結(jié)節(jié)止于腓骨下端前側(cè)，與水平面成約35°夾角；下脛腓后韌帶自脛骨后結(jié)節(jié)斜形止于腓骨遠(yuǎn)端后面，與水平面成約20°夾角。Xu等［9］的尸體研究發(fā)現(xiàn)：下距腓前韌帶與水平面成角31°±4°，下距腓后韌帶與水平面成角 18°±2°。Ogilvie-Harris等［10］的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在抵抗2 mm的分離力方面，下脛腓前韌帶貢獻(xiàn)35%，骨間韌帶貢獻(xiàn)22%，后韌帶淺層貢獻(xiàn)9%，后韌帶深層（橫韌帶）貢獻(xiàn)33%。下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)研究提示，同時重建下脛腓前、后韌帶的功能至關(guān)重要。而且吳偉峰等［11］研究發(fā)現(xiàn)下脛腓前韌帶重建方向越接近解剖方向，其力學(xué)優(yōu)勢越明顯。因此，本研究采用雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法重建下脛腓聯(lián)合時，下脛腓前聯(lián)合的前上方骨隧道位于脛距關(guān)節(jié)近端3.0 cm，與脛距關(guān)節(jié)面向近端成角15°；后方骨隧道位于脛距關(guān)節(jié)近端2.5 cm，與脛距關(guān)節(jié)面平行。最大限度上仿生重建了下脛腓聯(lián)合的功能。

雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法最大限度的解剖重建了下脛腓聯(lián)合的功能，理論上避免了單束單隧道無法控制下脛腓聯(lián)合前后位移的劣勢，也避免了現(xiàn)有雙束雙隧道在下脛腓聯(lián)合上下位移的弊端。盡管Arthrex公司推薦雙束固定下脛腓聯(lián)合，但目前技術(shù)中兩條隧道要不前后成角位于同一橫斷面，要不遠(yuǎn)近端相互平行［12，13］，沒有很好的模擬下脛腓聯(lián)合前后韌帶的解剖功能。采用SMC“211”打結(jié)方法便于收緊線結(jié)，且線結(jié)牢固；腓側(cè)的線結(jié)放在腓骨的外后方，并與后方的腱性組織縫合，減少了線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生率［14］。在下地負(fù)重時間方面，本組患者平均為4.62周，明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報道的螺釘固定方法，但尚需相關(guān)的生物力學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證。另外，采用3枚Endobut?ton小鋼板雙束雙隧道彈性固定方法，費(fèi)用低于4枚可吸收錨釘和2套鎖扣帶袢鋼板（Tightrope）［15］。

總之，雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法很好的重建了下脛腓聯(lián)合的解剖和生物力學(xué)功能，具有操作簡便，對軟組織刺激小，無需提前取出的優(yōu)勢；初步臨床效果滿意，為臨床治療下脛腓聯(lián)合損傷提供了新的思路。