孟險峰，曹 鑫，崔華安，武 琳，張壽天

（東營市勝利油田中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東營市創(chuàng)傷骨科中心，山東東營257000）

兒童股骨干骨折約占兒童全身骨折的1.4%～1.7%［1］。在選擇兒童股骨干骨折治療方式時需要綜合考慮患兒多方面因素［2］。目前對于學(xué)齡期（6～12歲）兒童股骨干骨折治療選擇上仍存在較大爭議。彈性髓內(nèi)釘和鋼板是治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折的兩種主流內(nèi)固定方式［3］。彈性髓內(nèi)釘雖然有微創(chuàng)置入的優(yōu)勢，但對于肥胖兒童，彈性髓內(nèi)釘使用受到限制［4-5］。鋼板在治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折時可以取得良好的效果［6］。既往手術(shù)過度強調(diào)鋼板貼附效果，導(dǎo)致出現(xiàn)應(yīng)力遮擋。作者設(shè)想在處理骨折時預(yù)留鋼板與骨面一定的間隙，避免鋼板對骨膜壓迫，從而達到加速愈合，消除應(yīng)力遮擋的目的。2017年6月～2019年6月本科共8例學(xué)齡期患兒采用該技術(shù)進行治療，均取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年6月～2019年6月本科共收治學(xué)齡期兒童股骨干骨折8例，均為摔倒致傷，無其余合并損傷。其中男6例，女2例；年齡6～11歲，平均（9.63±1.87）歲。左側(cè)5例，右側(cè)3例。受傷至手術(shù)時間 2～5 d，平均 （3.08±0.42）d。BMI指數(shù) 15.30～25.10 kg/m2，平均 （16.17±4.70） kg/m2，其中 4 例患兒超重。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后患兒取仰臥位，消毒鋪巾后首先C型臂定位下距骺板線1～2 cm處橫形打入一直徑1.5 mm的克氏針，以確保術(shù)中軟組織切口及置入鋼板不超過此線。取大腿外側(cè)縱形切口，復(fù)位骨折后將U型折彎的直徑為2 mm或2.5 mm克氏針放在股骨骨折端兩側(cè)，作為鋼板預(yù)留間隙，將鎖定鋼板放在克氏針表面，擰入配套螺釘，固定鋼板后將U型折彎的克氏針從鋼板下抽出。確定復(fù)位及固定效果滿意后關(guān)閉傷口。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，外固定支具臨時制動5周，定期門診復(fù)查X線片。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，待有連續(xù)性骨痂通過骨折線后，指導(dǎo)患兒進行下地負重行走。患兒拆除鋼板前，測量雙側(cè)肢體長度及記錄行走步態(tài)。

1.3 評價指標

采用骨折愈合時間、完全下地負重時間、拆除鋼板時間、拆除鋼板后雙股骨直徑比較評價臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。整體手術(shù)時間40～90 min，平均（60.72±18.73） min；術(shù)中出血量 20～100 ml，平均（60.80±33.27）ml。術(shù)后患兒一般狀況良好，無發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。術(shù)后2周傷口均順利愈合，給予拆除縫線。術(shù)后繼續(xù)輔助支具外固定，4～5周后去除外固定后即可早期進行主被動功能鍛煉，無膝關(guān)節(jié)僵硬情況發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲完整隨訪，隨訪時間13～29個月，平均（18.65±6.38）個月。骨折愈合時間6～15周，平均（9.34±1.31）周。完全負重下地時間8～10周，平均（9.06±1.86）周。術(shù)后所有患兒肢體均未發(fā)生過度生長情況，兩側(cè)肢體長度無明顯差異，行走步態(tài)正常，可完成日常行走及體育運動。所有病例均未發(fā)生感染、骨不連、骨不愈合、鋼板斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后拆除鋼板時間為8～12個月，平均（9.32±1.07）個月。拆除鋼板時術(shù)中觀察骨痂生長情況，骨痂環(huán)抱骨折斷端生長，未發(fā)生應(yīng)力遮擋以及骨痂過度生長包裹鋼板。術(shù)后行雙股骨X線片檢查，與健側(cè)比較，兩側(cè)股骨直徑無明顯差異。典型病例見圖1。

圖1 患兒，男，10歲，左股骨干骨折 1a:術(shù)中X線透視，預(yù)留鋼板與骨面2.5 mm間隙 1b:取鋼板后術(shù)中所見，骨膜生長良好，完全包繞骨折斷端 1c:術(shù)后9個月取鋼板前X線片示鋼板下骨膜生長良好，無應(yīng)力遮擋

3 討論

彈性髓內(nèi)釘目前已廣泛應(yīng)用于治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折［9］，但隨著使用的增多，彈性髓內(nèi)釘?shù)娜秉c及并發(fā)癥逐漸暴露，Weiss、Sink等［10,11］建議對一些年齡較大的患兒及體重＞50 kg，體重指數(shù)＞95%應(yīng)限制彈性髓內(nèi)釘使用。

鎖定鋼板可以提供更堅強的力學(xué)強度，適合治療肥胖以及粉碎性股骨干骨折患兒。本科既往使用鋼板治療股骨干骨折時，由于鋼板緊貼骨面，鋼板下骨膜長入困難，導(dǎo)致骨折愈合后鋼板壓迫部位骨皮質(zhì)變薄，強度降低，增加了拆除鋼板后再次骨折的風(fēng)險。因此作者改良了鎖定鋼板置入方式，首先通過克氏針輔助下體表定位精確設(shè)計切口，顯露折端后預(yù)留鋼板與骨面2～2.5 mm的間隙，不僅減少了血運破壞，同時提供骨折端360°骨膜生長空間，這樣包繞骨折段端的骨膜，會給骨折斷端提供一個封閉的空間，并提供血運和營養(yǎng)，從而縮短折斷愈合時間，增加愈合后骨折端強度。術(shù)后影像學(xué)證實鋼板未發(fā)生被增生骨痂包裹情況，而是預(yù)留的間隙始終存在。在拆除鋼板時發(fā)現(xiàn)，骨痂環(huán)形包繞骨折斷端，未見增生骨痂包裹鋼板以及鋼板壓迫形成的凹槽。術(shù)后患側(cè)與健側(cè)股骨直徑無明顯差異。

總之，鋼板預(yù)留間隙技術(shù)治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折更符合生物學(xué)固定的原理，臨床效果良好，方法技術(shù)易于掌握，具有較廣闊的應(yīng)用前景。