王東昕，李盛海，李靖年，楊 梁*

（1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，遼寧大連116023；2.大連醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院骨外科，遼寧大連116200）

肩關節(jié)的健康狀況極大關系到人們的生活質(zhì)量，特別是對于運動員來說，可直接決定其運動壽命。相較于其他人體關節(jié)，其活動度最大，發(fā)生脫位的概率也最大，尤其是前脫位，常導致肩關節(jié)前方不穩(wěn)［1］。而肩關節(jié)多次前脫位常伴發(fā)肩關節(jié)盂缺損，達46%～85%［2］。目前針對肩關節(jié)不穩(wěn)的手術方式主要為（1） Bankart修 補和 Remplissage；（2） Latarjet和Bristow；（3）髂骨游離植骨。其中Bankart修補和Remplissage手術被認為適用于關節(jié)盂面積缺損≤20%～25%；Latarjet和Bristow手術適用于Bankart修補術失敗后翻修、關節(jié)盂面積缺損≤20%～25%及肩關節(jié)嚴重松弛等情況，但存在再次肩關節(jié)翻修困難的問題。髂骨游離植骨手術常被用于存在嚴重關節(jié)盂缺損或Latarjet手術失敗后的患者。目前，為降低肩關節(jié)復發(fā)性脫位的術后復發(fā)率及并發(fā)癥，越來越多的醫(yī)生選擇取髂骨關節(jié)盂植骨這一骨性阻擋的方式進行治療。本研究觀察本院采用自體髂骨關節(jié)盂游離懸吊植骨治療肩關節(jié)復發(fā)性脫位的短期療效。

1 手術技術

1.1 術前準備

通過詢問病史、查體及影像學檢查確認適合病例。明確診斷及損傷程度。均不留置導尿。

1.2 麻醉與體位

采用全麻，可聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯以減少全麻用藥劑量，提高麻醉效果。患者取健側臥位。

1.3 手術操作

全麻生效后取健側臥位，常規(guī)消毒患側上肢及髂嵴術區(qū)，鋪巾，取髂嵴處切口長約5 cm，顯露髂骨翼外側骨板，電鉆鉆孔確定骨塊范圍，骨刀開窗方式：鑿取長 2.5～3.0 cm、寬 0.8～1.0 cm、厚 0.5～1.0 cm髂骨塊，并以直徑2 mm克氏針于骨塊兩側鉆孔備用。逐層縫合切口，敷料包扎。患肢外展40°，前屈20°牽引，常規(guī)建立肩關節(jié)后入路、前入路和前上入路，先后入路進鏡至肱盂關節(jié)腔，探查肱二頭肌長頭腱、肩胛下及岡上肌肌腱。探查關節(jié)盂前下方盂唇損傷情況。前上入路探查肱骨頭后上方骨缺損，后入路置入打磨頭打磨肱骨頭骨質(zhì)缺損部分，充分新鮮化。預置1～2枚內(nèi)排錨釘于肱骨頭后上方骨缺損處，穿岡下肌過線，暫不打結（圖1a）。前入路刨刀、射頻充分清理關節(jié)腔并松解前下方盂唇、關節(jié)囊。將關節(jié)盂前方盂唇破損處骨床予刨刀充分新鮮化。以右肩為例：前下盂唇復合體大約在5點鐘、4點半鐘、4點鐘、3點鐘方向預穿4根PDS縫線（圖1b）。分別于關節(jié)盂5點鐘、4點鐘、3點鐘方向置入3枚直徑3.5雙線錨釘（圖1c），5點鐘及3點鐘錨釘各一根縫線自前入路拉出，分別穿過髂骨塊所鉆2孔后，長直血管鉗夾持髂骨塊，送至關節(jié)腔內(nèi)，放置于關節(jié)盂前下方，穿過髂骨塊所鉆2孔的縫線分別打結，固定髂骨塊于關節(jié)盂前下方（圖1d）。剩余錨釘縫線分別通過預置的4根PDS線穿過盂唇復合體，自下而上依次打結，將盂唇復合體在髂骨塊表面，向前上拉合緊縮縫合固定于關節(jié)盂前下方足印區(qū)（圖1e）。再將后方穿岡上肌的縫線自后入路同一通道拉出打結，將岡上肌腱填塞于肱骨頭后上方骨缺損處（圖1f）。再次探查關節(jié)腔，被動活動肩關節(jié)，觀察肩關節(jié)活動度，確認肱骨后方骨缺損填充情況，檢查盂唇及關節(jié)囊位置及固定可靠性，確認關節(jié)腔及肩峰下間隙無活動性出血后充分沖洗關節(jié)腔，依次縫合切口，敷料局部加壓包扎。

圖1 關節(jié)鏡下髂骨游離懸吊植骨治療肩關節(jié)復發(fā)性脫位 1a:肱骨頭缺損處預置錨釘并穿岡下肌過線 1b:松解盂唇復合體預置PDS縫線 1c:關節(jié)盂5點鐘處置入錨釘 1d:植入骨塊并打結固定 1e:行Bankart修補 1f:將岡上肌腱填塞于肱骨頭后上方骨缺損處

1.4 術后處理

基本康復期為1年，術后6周內(nèi)予患肩前臂吊帶固定制動，行肩關節(jié)被動外旋及30°內(nèi)的被動外展活動。3周內(nèi)行肘關節(jié)非持重功能鍛煉，術后3～6周行肘關節(jié)持重伸曲功能鍛煉（每天兩組，每組30次）。囑患者于術后6周、3個月、1年、2年、5年進行復查和相應檢查，以利于及時調(diào)整治療和康復訓練方案。保證肩關節(jié)功能最大程度的恢復，避免損傷再發(fā)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2013年3月～2019年3月，采用關節(jié)鏡下自體髂骨關節(jié)盂游離懸吊植骨結合Bankart修補和Rem?plissage治療肩關節(jié)復發(fā)性脫位患者27例，其中男24例，女3例；年齡18～54歲，平均（26.72±3.46）歲；關節(jié)盂骨缺損面積0%～30%，平均（10.32±1.76）%；均合并Hill-Sacks損傷；無多發(fā)韌帶松弛患者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2.2 初步結果

全部手術均順利完成，手術時間73～145min，平均（117.26±18.46）min。27例患者均得到隨訪。植骨塊愈合時間6～8周。沒有并發(fā)癥發(fā)生?；颊邼M意率100%，無再脫位患者，所有患者均恢復到傷前的工作或運動狀態(tài)，恐懼試驗均陰性。末次隨訪肩關節(jié)UCLA評分（34.22±0.73）分，Constant評分（91.53±2.32）分。典型病例術后影像學檢查見圖2。

圖2 患者，女，51歲，行右肩關節(jié)鏡下髂骨植骨術、Bankart修補及Remplissage術術后復查 2a:術后右肩正位X線片顯示右肩關節(jié)對合正常，各錨釘位置良好 2b:術后3個月右肩三維CT重建顯示，植骨骨塊與右肩關節(jié)盂骨性愈合，關節(jié)盂前下方面積增加，可有效預防肩關節(jié)前脫位

3 討論

肱盂關節(jié)創(chuàng)傷性脫位最容易導致關節(jié)前向不穩(wěn)，前向脫位主要導致關節(jié)盂軟組織損傷為Bankart損傷［3］，有學者認為在不伴嚴重關節(jié)盂骨缺損的情況下，使用Bankart修補術來增加肩關節(jié)穩(wěn)定性，防治肩關節(jié)再脫位效果較好［4］。但盂肱韌帶復合體于關節(jié)盂止點為面性廣泛附著，Bankart修補術只單純地對前下盂肱韌帶復合體進行單排點式修補，導致韌帶復合體損傷處為單線接觸，損傷難以良好愈合。近年來研究表明，Bankart修補術后患者能夠再次參與體育運動的比率為81%，而運動狀態(tài)能夠達到傷前水平的只有66%［5］。據(jù)報道，單純Bankart修補術后再脫位率為0%～57.1%，對合并Hill-Sachs損傷患者行Bankart修補聯(lián)合Remplissage術，術后再脫位率為0%～20%，術后患者滿意度評分為 8.8［6、7］。單純的Bankart修補術無法達到治療期望效果。

研究表明，骨塊缺損程度與關節(jié)的不穩(wěn)定成正相關［8］。目前臨床上越來越重視對關節(jié)盂骨性缺損的修復。Latarjet手術主要將喙突骨塊連同部分聯(lián)合腱移植固定于肩關節(jié)盂前下方骨缺損處。肩關節(jié)Latarjet和Bristow手術雖然取得了良好的術后效果，有效降低了復發(fā)率，但手術操作難度相對較高，存在一定喙突骨折、移植骨塊吸收或不愈合的風險，破壞了喙肩弓，對肩胛下肌有一定破壞，且屬于非解剖性重建，術后復發(fā)時行肩關節(jié)翻修則更加困難［9］。并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～25%，抵消了其優(yōu)良的術后效果。

2008年Scheibel等［10］提出全關節(jié)鏡下同種異體髂骨移植重建肩關節(jié)盂技術。現(xiàn)取髂骨移植重建肩關節(jié)盂術得到不斷改良［11］。本院近年來完成的所有取自體髂骨植骨病例移植骨塊愈合率為100%。在修復肩關節(jié)盂骨性缺損的同時完成Bankart修補聯(lián)合Remplissage術［12］。髂骨骨量豐富，骨塊質(zhì)量相對較高，利于植骨骨塊愈合，有效增大了關節(jié)盂前下方骨性面積，進而有利于盂肱韌帶復合體愈合。本組病例無再脫位者，均恢復了術前的生活和工作狀態(tài)，患者滿意率100%，無并發(fā)癥發(fā)生。由此作者認為值得對該手術方法進行推廣。然而本次研究樣本量較少，特別是缺乏運動員患者，有待于進一步的病例積累及長期隨訪研究。