陳敏鋒 劉新婷 鄭苗然 王倩 毛欣杰

在眾多近視防控方法中角膜塑形鏡已被證實(shí)是一種安全有效且可逆的近視干預(yù)方法[1-8]，一般認(rèn)為角膜塑形鏡是通過重塑角膜的前表面，形成周邊離焦，影響視網(wǎng)膜成像，將周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦成像轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦成像[9-12]，達(dá)到控制近視的效果。但是配戴鏡片后由于角膜散光、角膜的不對(duì)稱性、眨眼時(shí)眼瞼的張力等因素導(dǎo)致鏡片發(fā)生不同程度的偏心，即使在良好適配的基礎(chǔ)上，穩(wěn)定配戴后鏡片還是會(huì)發(fā)生不同程度的偏心[13-20]。

角膜塑形鏡通過反幾何設(shè)計(jì)，在壓平角膜中央形成一個(gè)平坦的光學(xué)區(qū)域，以達(dá)到矯正近視的作用，在周邊形成陡峭區(qū)域達(dá)到周邊近視離焦的作用，而鏡片的偏心對(duì)中央平坦的光學(xué)區(qū)和周邊離焦區(qū)域均會(huì)造成影響。通過角膜地形圖可以有效地分析鏡片配戴的情況，在戴鏡穩(wěn)定后的切向差異圖上清晰地評(píng)估鏡片配戴后的定位情況[13，18-20]。

既往的研究中，鏡片偏心距離的測(cè)量方法沒有完全統(tǒng)一，有將戴鏡后地形圖上的光學(xué)區(qū)中心到瞳孔中心的距離作為偏心距離[13，14-19]，也有將光學(xué)區(qū)中心到角膜頂點(diǎn)的距離作為偏心距離[13，15，20]。本研究通過評(píng)估這2 種測(cè)量偏心距離的方法的差異性，對(duì)比戴鏡前后Kappa角的變化，分析鏡片偏心距離的測(cè)量情況，以期更好地指導(dǎo)臨床驗(yàn)配角膜塑形鏡。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～15 歲。②確診為近視，雙眼最佳矯正視力（BCVA）≥5.0，屈光狀態(tài)符合以下條件：負(fù)球鏡在-6.00～-1.00 D范圍內(nèi)，散光量在-2.00～0.00 D范圍內(nèi)。③堅(jiān)持配戴角膜塑形鏡24個(gè)月；④無阿托品等控制近視的用藥史；⑤無高血壓、糖尿病等全身疾病史。

收集2016年8月至2018年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院完成角膜塑形鏡驗(yàn)配并持續(xù)戴鏡24個(gè)月的近視兒童77例（77眼），男46例，女31例，年齡（11.8±1.8）歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019-072-K-71）。

1.2 主要設(shè)備及鏡片

IOLMaster人工晶狀體生物測(cè)量?jī)x（德國蔡司公司）；夜戴型角膜塑形鏡（美國Euclid公司）；角膜地形圖測(cè)量?jī)x（Model E300 U，澳大利亞Medmont公司）。

1.3 研究方法

1.3.1 鏡片驗(yàn)配及復(fù)查流程 選取2個(gè)主任醫(yī)師成功驗(yàn)配角膜塑形鏡的兒童，告知近視兒童及其父母相關(guān)注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，安排隨訪，半年復(fù)查眼軸長(zhǎng)度。

1.3.2 眼軸長(zhǎng)度和角膜地形圖 通過IOLMaster測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，分別在戴鏡前、戴鏡后每半年測(cè)量1 次，滿2 年后測(cè)量1 次，每次測(cè)量3 次取平均值。通過Medmont E300獲取角膜地形圖，在每次復(fù)查都進(jìn)行測(cè)量，每次測(cè)量3次取上下鼻顳超過角膜緣范圍的有效圖形。

1.3.3 Kappa角距離測(cè)定 在地形圖上可以找到視軸在角膜平面的交點(diǎn)即角膜頂點(diǎn)，和瞳孔軸在角膜平面的交點(diǎn)即瞳孔中心，通過對(duì)戴鏡前與戴鏡穩(wěn)定后視軸與瞳孔軸之間的角距離，即視軸和瞳孔軸分別在角膜平面上的交點(diǎn)之間的距離來衡量Kappa角距離的大小，對(duì)比戴鏡前和戴鏡3 個(gè)月后Kappa角距離差異，分析Kappa角的變化情況[21，22]，見圖1。

圖1.配戴角膜塑形鏡前后Kappa角距離測(cè)量A：戴鏡前Kappa角距離；B：戴鏡3個(gè)月后Kappa角距離Figure 1.Measurement of the angle kappa distance before and after wearing orthokeratology lenses.A:The measurement of angle kappa distance before wearing orthokeratology lenses.B:The measurement of angle kappa distance after wearing orthokeratology lenses for 3 months.

1.3.4 偏心指標(biāo)測(cè)定 有研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡配戴3個(gè)月后基本達(dá)到完全穩(wěn)定[16-19]，且偏心距離在2 年內(nèi)保持穩(wěn)定。選取戴鏡前、戴鏡后3 個(gè)月的切向圖構(gòu)建切向差異圖，參考準(zhǔn)分子激光手術(shù)中切削中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將角膜頂點(diǎn)周圍屈光力變化調(diào)至1.00 D，力求光學(xué)區(qū)顏色在2種顏色以內(nèi)，如圖2所示，中央藍(lán)色為光學(xué)區(qū)，周圍紅色為反轉(zhuǎn)弧塑形區(qū)，紅藍(lán)中間為過渡區(qū)。將生成的圖形導(dǎo)入Matlab中，通過編寫Matlab模擬塑形圓程序，在過渡區(qū)上順時(shí)針取16個(gè)點(diǎn)模擬出鏡片塑形圓，塑形圓圓心也就是光學(xué)區(qū)中心；偏心距離1是以角膜頂點(diǎn)為參考點(diǎn)，測(cè)量角膜頂點(diǎn)與光學(xué)區(qū)中心的距離為偏心距離1，偏心距離2是以瞳孔中心為參考點(diǎn)，測(cè)量瞳孔中心與光學(xué)區(qū)中心的距離為偏心距離2，分別以角膜頂點(diǎn)和瞳孔中心為參考點(diǎn)，上下鼻顳四個(gè)象限構(gòu)建坐標(biāo)系，測(cè)量出偏心距離大小及偏心方向[14-20]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性臨床研究。為避免雙眼相互作用，均選取右眼進(jìn)行分析，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。對(duì)服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，通過配對(duì)t檢驗(yàn)分析戴鏡前后角膜表面參數(shù)（Kf：角膜前表面平坦曲率，Ks：角膜前表面陡峭曲率）、Kappa角距離、偏心距離1 與偏心距離2 的變化情況，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析不同偏心方向（上下鼻顳）上2 種測(cè)量方法測(cè)得偏心距離的差異；對(duì)眼軸變化與偏心距離相互之間關(guān)聯(lián)的因素分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

圖2.配戴角膜塑形鏡后測(cè)量鏡片的偏心距離A：偏心距離1，偏心距離為角膜頂點(diǎn)與塑形區(qū)中心距離；B：偏心距離2，偏心距離為瞳孔中心與塑形區(qū)中心距離Figure 2.Measurement of the decentration distance after wearing orthokeratology lenses.A:The measured decentration distance from the corneal vertex to the optical center.B:The measured decentration distance from the pupil center to the optical center.

表1.77例近視兒童基線處的一般情況Table 1.General situation at baseline of 77 myopic children

共收集近視兒童77 例（77 眼），基線等效球鏡度為（-3.83±1.25）D，基線眼軸為（25.25±0.81）mm，雙眼BCVA均≥5.0，見表1。戴鏡3 個(gè)月后Kf [（42.80±1.23）Dvs.（41.00±1.73）D，t=8.893，P＜0.001]和Ks[（44.09±1.40）Dvs.（42.85±1.93）D，t=5.903，P＜0.001）]較戴鏡前均有下降。戴鏡2年后眼軸變化為（0.35±0.29）mm，眼軸對(duì)比基線眼軸有升高[（25.25±0.81）mmvs.（25.63±0.76）mm，t=-10.014，P＜0.001]。

2.2 對(duì)比分析Kappa角距離變化和2種偏心距離測(cè)量結(jié)果

Kappa角距離戴鏡前（0.27±0.21）mm和戴鏡3 個(gè)月后（0.29±0.21）mm相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.579，P=0.564），偏心距離1（0.64±0.31，0.09～1.40）mm 和偏心距離2（0.63±0.35，0.08～1.61）mm對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.572，P=0.569）。偏心方向：偏心距離1 鼻上象限5 例（6.5%），鼻下象限30例（40.0%），顳下象限35（45.5%）例，顳上象限7 例（9.1%）；偏心距離2 鼻上象限4例（5.2%），鼻下象限26例（33.8%），顳下象限41例（53.3%），顳上象限6例（7.8%），均以顳下偏心居多，且不同方向上2種測(cè)量方法所得偏心距離對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（鼻上象限：t=1.129，P=0.296；鼻下象限：t=0.842，P=0.404；顳下象限：t=-1.448，P=0.152；顳上象限：t=0.353，P=0.731）。見圖3。

圖3.對(duì)比配戴角膜塑形鏡后2種方法測(cè)得鏡片偏心方向的差異性Figure 3.Comparison of the direction of decentration between decentration 1 and decentration 2 after wearing orthokeratology lenses.Method 1:The decentration distance from the corneal vertex to the center of the optical zone;method 2:The decentration distance from the pupil center to the center of the optical zone.

2.3 影響眼軸變化因素的相關(guān)性分析

戴鏡2 年后眼軸變化與基線年齡（r=-0.256，P=0.025）、偏心距離1（r=-0.332，P=0.003）、偏心距離2（r=-0.310，P=0.006）呈負(fù)相關(guān)，和基線等效球鏡度（r=0.310，P=0.006）呈正相關(guān)。見圖4。

3 討論

角膜塑形鏡已被證實(shí)是一種安全有效的近視干預(yù)方法[1-8]，但其控制近視的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是通過形成周邊屈光而產(chǎn)生近視控制的效果[9-12]，但影響角膜塑形鏡效果的因素很多，如戴鏡的基線年齡、基線等效屈光度、角膜形態(tài)、父母雙眼屈光狀態(tài)等[4-8]都對(duì)角膜塑形鏡配戴后防控近視的效果產(chǎn)生影響。Cho等[4]發(fā)現(xiàn)戴鏡時(shí)年齡和等效屈光負(fù)度數(shù)越大，眼軸變化量越小，在Santodomingo-Rubido等[5]研究中也發(fā)現(xiàn)相同的結(jié)論，而Chen等[18]和Lin等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后鏡片偏心也對(duì)眼軸的變化有影響，似乎鏡片偏心也是一個(gè)延緩眼軸增長(zhǎng)的積極因素。角膜塑形鏡配戴后鏡片的偏心問題是非常常見的，在大多數(shù)情況下，偏心是可以接受的[14-20]，在分析鏡片偏心的研究中發(fā)現(xiàn)，測(cè)量鏡片偏心的方法大致相同，都是通過角膜地形圖構(gòu)建模擬圓定位圓心，但不同的是一些研究者[14，17-18]是通過測(cè)量瞳孔中心到塑形圓圓心的距離作為偏心距離，而有的研究者[12，15，20]是通過測(cè)量角膜頂點(diǎn)到塑形圓圓心的距離作為偏心距離，在角膜地形圖上可以發(fā)現(xiàn)測(cè)量的角膜頂點(diǎn)和瞳孔中心并不一定是重合的。

圖4.戴鏡2年眼軸變化與不同方法測(cè)量偏心距離的相關(guān)性Figure 4.Analysis of the correlation between the AL after wearing orthokeratology lenses for 2 years and the decentration distance,including the distance indecentration 1 and decentration 2.Method 1:The decentration distance from the corneal vertex to the center of the optical zone;method 2:The decentration distance from the pupil center to the center of the optical zone.AL,axial length.

通過Memont E-300測(cè)量的角膜地形圖上角膜頂點(diǎn)近似于視軸與角膜的交點(diǎn)，而視軸與瞳孔軸在節(jié)點(diǎn)相交所成的角度為Kappa角。Kappa角與人眼成像質(zhì)量相關(guān)，通過對(duì)比分析戴鏡前和穩(wěn)定戴鏡后Kappa角距離的變化，發(fā)現(xiàn)戴鏡前和穩(wěn)定戴鏡后Kappa角距離沒有發(fā)生明顯改變，配戴角膜塑形鏡后沒有引起Kappa角的顯著變化，沒有引起視軸的位置的明顯改變，通過測(cè)量視軸在角膜上的交點(diǎn)與塑形圓圓心的距離分析偏心距離是可行的。

既往研究中P R K 術(shù)后偏心距離的均值為（0.33～0.78）mm，而LASIK術(shù)后的均值為（0.35～0.96）mm[23，24]，偏心距離過大，較為明顯地影響屈光手術(shù)后的視覺質(zhì)量。在Gu等[25]測(cè)量的角膜塑形鏡戴鏡后偏心距離為0.06～1.03（0.51±0.23）mm，在Chen等[18]的研究中測(cè)量的偏心距離為0.13～1.78（0.64±0.38）mm和0.50～1.50（0.73±0.25）mm，這與本研究中從角膜頂點(diǎn)到模擬塑形圓圓心的偏心距離1[（0.64±0.31）mm]及瞳孔中心到模擬塑形圓圓心的偏心距離2[（0.63±0.35）mm]結(jié)果均相近，都是在可接受范圍內(nèi)，且2組偏心距離測(cè)量結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在不同程度的偏心距離和偏心方向分組上，2種測(cè)量方法差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種測(cè)量方法都是可行的。在上下鼻顳四個(gè)方向上，2組偏心方向均沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且2種測(cè)量方法均以顳下象限偏心最多，這和既往研究結(jié)果也是一致的[18-20]。

在偏心和眼軸變化的相關(guān)性分析上，通過分別對(duì)2種方法測(cè)量所得的偏心距離與戴鏡2年眼軸變化做相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)2組偏心距離均與眼軸變化呈負(fù)相關(guān)，即偏心距離越大，眼軸變化越小，這與Chen[18，19]的研究結(jié)果相似。在角膜地形圖上瞳孔中心容易定位，更容易測(cè)量偏心距離的結(jié)果，但瞳孔軸是垂直于瞳孔中心的連線，而視軸是光源投射到黃斑中心凹的連線，在允許的情況下，通過視軸與角膜平面的交點(diǎn)測(cè)量偏心距離會(huì)是更好的選擇。

綜上所述，配戴角膜塑形鏡后角膜曲率發(fā)生變化，但角膜重塑不引起Kappa角的變化，不會(huì)引起視軸的位置的明顯改變。配戴角膜塑形鏡后測(cè)量角膜頂點(diǎn)到塑形圓圓心的偏心距離，以及瞳孔中心到塑形圓圓心的偏心距離都是可行的，二者無論大小還是方向上對(duì)比均無明顯差異。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明毛欣杰：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。陳敏鋒：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。劉新婷：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。鄭苗然、王倩：收集數(shù)據(jù)，參與資料的分析和解釋