何娟 何勇川

患者，男，9歲，2019年3月27日因“右眼卡、痛、紅1 d”來重慶愛爾兒童眼科醫(yī)院就診?；颊唠p眼近視，為了延緩近視增長，配戴角膜塑形鏡（夜戴）約半年，定期于我院接觸鏡中心復查。眼科檢查：右眼矯正視力（戴角膜塑形鏡后）0.2，左眼0.8；右眼眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼20 mmHg。右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜中央偏顳側(cè)上皮點、片狀缺失，熒光染色（+）；周圍淺基質(zhì)層混濁（++）、水腫（++），病灶大小約0.5 mm×1.0 mm；后彈力層皺褶（+），角膜后沉著物（++），前房閃輝（++++），前房內(nèi)見大量絮狀物，虹膜紋理不清，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射存在，余未見明顯異常（見圖1）。左眼未見明顯異常。眼部B超顯示右眼玻璃體混濁（見圖2）。角膜共焦顯微鏡檢查顯示角膜病灶區(qū)大量炎細胞聚集（見圖3）?？紤]診斷為：右眼細菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎。予右眼氯替潑諾妥布霉素滴眼液每天4次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，復方托吡卡胺滴眼液每天4次，加替沙星眼用凝膠每晚睡前點用。2019年3月30日患者來院復診，右眼結(jié)膜充血（+），角膜上皮散在點染，周圍基質(zhì)層混濁（++），輕度水腫，較前明顯減輕，后彈力層皺褶（-），角膜后沉著物（+），前房閃輝（+），余無特殊（見圖4A）。治療：氯替潑諾妥布霉素滴眼液改為每天2次，其余用藥不變。4月5日復診，右眼結(jié)膜無明顯充血，角膜中央淺基質(zhì)層圓點狀混濁（+），無明顯水腫，Tyn（-），余無特殊。治療：氯替潑諾妥布霉素滴眼液改為每天1次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，加替沙星眼用凝膠每晚睡前點右眼。4月8日復診，右眼角膜基本透明，Tyn（-），余無特殊。治療：氯替潑諾妥布霉素滴眼液改為隔天1次，停用左氧氟沙星滴眼液和加替沙星眼用凝膠。4月12日復診，右眼角膜基本透明，Tyn（-）。治療：改為0.1%氟米龍滴眼液滴眼，5 d后停藥。5月2日復診，右眼角膜基本透明，Tyn（-），余無特殊。5月12日復診，右眼最佳矯正視力為1.0，左眼為1.0。右眼角膜基本透明，Tyn（-），余無特殊（見圖4B）。復查眼部B超顯示右眼玻璃體輕度混濁。右眼角膜共焦顯微鏡顯示角膜上皮及淺基質(zhì)層見纖維化瘢痕（見圖5）。

圖1.角膜塑形鏡相關(guān)細菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者第一次就診時（2019年3月27日）眼前段照片A：熒光染色（+），角膜上皮缺失；B：角膜基質(zhì)層混濁、水腫，前房見大量絮狀物Figure 1.Anterior segment image of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on the first visit (on March 27,2019).A:Fluorescence staining (+),loss of corneal epithelium.B:Corneal stroma is turbid and edema is present with a lot of flocs in the anterior chamber

圖2.角膜塑形鏡相關(guān)細菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者第一次就診時（2019年3月27日）B超圖B超顯示右眼玻璃體輕度混濁Figure 2.B-scan ultrasonography of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on the frist visit (on March 27,2019).B-scan ultrasonography shows a slight turbidity in the vitreous body of the right eye.

圖3.角膜塑形鏡相關(guān)細菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者角膜共焦顯微鏡檢查2019年3月27日顯示角膜病灶區(qū)大量炎細胞聚集Figure 3.Corneal confocal microscopy of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology.Exam on March 27th 2019 shows a large number of inflammatory cells in the corneal lesion.

圖4.角膜塑形鏡相關(guān)細菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者復診時眼前段照片A：2019年3月30日檢查時角膜基質(zhì)層混濁（++），輕度水腫；B：2019年5月12日檢查時角膜基本透明Figure 4.Anterior segment image of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on several later visits.A:Exam on March 30th 2019 shows corneal stroma opacity (++),mild edema.B:Exam on May 12th 2019 shows the cornea has become basically transparent.

圖5.角膜塑形鏡相關(guān)細菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者復診時角膜共焦顯微鏡檢查2019年5月12日檢查顯示纖維化瘢痕形成Figure 5.Corneal confocal microscopy of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on final visit.Exam on May 12th 2019 shows fibrotic scar formation.

討論：

角膜塑形術(shù)是通過配戴一種特殊設計的硬鏡使角膜的中央?yún)^(qū)逐漸變平坦，對光線的屈折力變小，從而達到暫時性降低近視度數(shù)和提高裸眼視力的非手術(shù)方法[1]。隨著角膜塑形鏡在臨床上的廣泛應用，也陸續(xù)出現(xiàn)了一些角膜塑形鏡相關(guān)的感染性角膜炎的報道，其中細菌感染較為常見[2，3]。本例患者為控制近視增長速度，長期配戴角膜塑形鏡，從而提示本次病變很可能與角膜塑形鏡相關(guān)。鏡片清潔度不佳或其他護理不當?shù)仍蚓蓪е陆悄ど掀p傷，為細菌等微生物的感染創(chuàng)造了良好的條件。葡萄膜炎是一類種類繁多、病因復雜的疾病，感染、外傷、自身免疫反應等均可引起[4]。本例患者角膜炎和葡萄膜炎同時存在，而角膜炎考慮原因為細菌感染，且抗細菌治療有效，病原體（細菌）和炎癥刺激引起自身免疫功能紊亂均有可能導致葡萄膜炎。在細菌性角膜炎和葡萄膜炎同時出現(xiàn)時，我們很難鑒別是細菌直接侵犯眼內(nèi)組織導致的眼內(nèi)炎，還是自身反應功能紊亂導致的眼內(nèi)炎癥。多數(shù)學者認為，自身免疫功能紊亂所致葡萄膜炎更為常見一些[5]。但本例患者起病急，病程短，前房反應出現(xiàn)迅猛，我們推測極可能是一種特殊的、毒力很強的細菌感染引起機體自身免疫功能紊亂所致的前葡萄膜炎。本例患者沒有進行細菌涂片及培養(yǎng)檢查，醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗考慮為細菌性角膜炎，局部使用抗生素及激素點眼后，嚴密觀察角膜病灶及前房反應情況，在用藥后3 d前房反應明顯減輕，這更支持我們的推測。

原發(fā)性角膜炎引起前葡萄膜的繼發(fā)性炎癥被稱為角膜葡萄膜炎，臨床上病毒感染引起角膜葡萄膜炎的病例較為常見[6]，而與角膜塑形鏡相關(guān)的報道則不多?；颊叩牟∈贰⒀鄄坎轶w以及眼部輔助檢查有助于病因?qū)W診斷，為后期的治療提供了方向。本例患者起病時間短，有角膜塑形鏡配戴史，結(jié)合角膜共焦顯微鏡等檢查，考慮為細菌感染引起的角膜炎繼發(fā)了前葡萄膜炎。

在治療上，局部使用抗生素抗感染的同時，應用小劑量激素治療，一方面避免了大劑量激素可能使角膜病變的進一步惡化；另一方面，又能有效地控制前葡萄膜炎，并且在一定程度上減少了糖皮質(zhì)激素帶來的不良反應[7]。因此，我們在應用糖皮質(zhì)激素治療時，應充分權(quán)衡利弊，把握好治療濃度和時間，根據(jù)病情變化，逐漸減量，盡量減少患者的不良反應。

由本病例可知，在配戴角膜塑形鏡時，要十分警惕眼表及角膜的并發(fā)癥，尤其是角膜炎，在發(fā)生并發(fā)癥時，要正確判斷病因，必要時需要借助相關(guān)的輔助檢查來幫助診斷。并發(fā)角膜葡萄膜炎時，除了要治療原發(fā)病，前部葡萄膜炎的治療也很重要，所以，在控制感染的同時，激素的正確使用也是至關(guān)重要的。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明何娟：收集數(shù)據(jù)；參與選題、資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。何勇川：參與選題、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修