付夢軍 張浩潤

飛秒激光的實質是一種近紅外激光，具有脈沖時間短、峰值功率高等優(yōu)點，被廣泛應用于生物醫(yī)學、微加工等領域。在角膜屈光手術中，飛秒激光最早應用于LASIK手術中，用飛秒激光取代角膜板層刀，使角膜瓣制作更安全、更精準、更平滑[1]。近年來，隨著科學技術的迅猛發(fā)展，新的技術不斷涌現。飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（SMILE），又稱“全飛秒激光技術”（all-in-one），從廣義上講是指整個角膜屈光手術過程用飛秒激光來完成，因其安全、微創(chuàng)、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢被越來越多的醫(yī)師和患者接受[2-4]。SMILE手術也有其獨有的手術中及術后并發(fā)癥，如負壓脫失、透鏡分離困難、透鏡撕裂或透鏡組織殘留、不透明氣泡產生、黑斑等[5]。如何預防及正確處理并發(fā)癥，減少患者術后視力恢復不良情況的發(fā)生，更大程度地提高患者的視覺質量，是廣大屈光醫(yī)師的責任?，F筆者對SMILE術中出現透鏡殘留的病例進行回顧性分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性系列病例研究。選取2020年8月1─29日于濰坊眼科醫(yī)院行全飛秒SMILE 手術患者的288 例（557 眼），其中男219 例（424 眼），女69 例（133眼）。年齡18～44（21.1±5.0）歲。等效球鏡度（SE）-8.75～-1.00 D，平均（-4.45±1.72）D。所有患者均完善相關術前檢查，符合SMILE手術的適應證，簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

手術采用VisuMax飛秒激光（SMILE software version 3.0，德國Carl Zeiss公司），頻率500 kHz，角膜帽厚度設置為130～140 μm，直徑7.6 mm；光學區(qū)設定為6.0～6.5 mm；切口位置為120°，長度為2.0 mm；基底透鏡下加厚度為10 μm。所有患者均采用“S”號負壓錐鏡，選擇快速掃描模式：點間距為4.5 μm，線間距2.0 μm，能量設置為135 nJ。飛秒激光切削完成后，分離角膜切口，隨后分離角膜基質透鏡的上表面，再分離角膜基質透鏡的下表面，將角膜基質透鏡從切口取出，平衡鹽液沖洗角膜帽下碎屑。所有手術均為同一位SMILE手術經驗豐富醫(yī)師完成。

1.3 術后處理

所有患者術畢行裂隙燈顯微鏡檢查，無異常后，滴1滴妥布霉素地塞米松滴眼液（美國Alcon公司），行透明眼罩包眼。術后第1天起滴左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥）4次/d，用藥1周；氯替潑諾混懸滴眼液（露達舒，Bausch &Lomb Incorporated）4次/d，每周減量1次，用藥1個月；玻璃酸鈉滴眼液（海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH）4次/d，用藥3個月左右。

2 結果

2.1 一般情況

術后1 d 裸眼視力（UCVA）為-0.2～0.2（-0.026±0.075）（LogMAR視力）；術后1 個月UCVA -0.2～0.2（-0.062±0.055）（LogMAR視力）。術后1 d殘余等效球鏡度為-1.00～+1.00（+0.11±0.43）D；術后1 個月殘余等效球鏡度為-1.00～+1.00（+0.20±0.36）D。

2.2 術中透鏡組織殘留情況

288例（577眼）均一期完成SMILE手術。術后復診，發(fā)現6 眼（1%）透鏡組織殘留。在出現透鏡組織殘留的病例中，4 眼UCVA好，殘留的透鏡組織呈短條狀，靠近周邊部，角膜地形圖（Pentacam，德國Oculus公司）顯示局部高起，前節(jié)OCT（ASOCT，Visante，德國Carl Zeiss公司）見層間組織殘留，暫隨訪觀察（見圖1）；1眼UCVA 1.0，殘余屈光度大，Pentacam見第二象限局部高起，角膜散光大，AS-OCT見層間透鏡組織殘留范圍大（見圖2），術后1周再次上臺，通過仔細分離，完整取出殘余透鏡組織；1 眼術中透鏡邊切完成后發(fā)生脫負壓，即刻重新吸引，完成激光掃描，術中發(fā)現透鏡組織分離和取出困難，術后復診UCVA差，殘余屈光度大，Pentacam見鼻上方局部高起，AS-OCT示層間透鏡組織殘留（見圖3）?；颊呒凹覍倬芙^進一步治療，隨訪觀察。

3 討論

SMILE手術臨床應用時間8年，有大量的臨床研究結果顯示其較好的安全性、有效性、可預測性和穩(wěn)定性，但SMILE手術仍然是相對較新的手術方式，手術的適應證、并發(fā)癥等仍需不停的探索[6，7]。2006 年德國的Sekundo醫(yī)師和Blum醫(yī)師首先報道使用VisuMax飛秒激光機完成第1 例飛秒激光透鏡取出術[8]，被稱為飛秒激光基質內透鏡取出術（Femtosecond lenticuleextraction，FLE）。2008年由Sekundo醫(yī)師等正式對飛秒激光基質內透鏡取出術進行報道[9]。雖早期的病例效果不是十分穩(wěn)定，但術后6個月還獲得了一定的臨床效果。在安全性和有效性方面，SMILE手術后1 周，1、3、6 個月殘余度在±0.5 D分別為96%、100%、96%，100%；術后1 周與6 個月比，屈光度的變化幅度??；在生物力學和角膜表面完整性方面，SMILE也很有優(yōu)勢，術后角膜生物力學穩(wěn)定，干眼癥較輕，手術并發(fā)癥少[10]；在組織的修復方面，SMILE手術后對角膜組織的損傷小，術后早期角膜基質細胞凋亡、增殖及炎癥反應輕，術后1個月時，角膜水腫基本消退，基質層間纖維排列規(guī)則，層間間隙基本貼合[11]。SMILE手術常見的并發(fā)癥有透鏡取出困難或部分殘留甚至透鏡取出不全，也有角膜前彈力層皺褶的報道[12]。SMILE手術的并發(fā)癥多與醫(yī)師的手術經驗和激光掃描情況有關系。理想的激光掃描應是透鏡和角膜帽的掃描光斑細膩均勻，透鏡的邊緣平滑無毛刺，兩層掃描后無不透明氣泡層（Opaque bubble layer，OBL）聚集，無黑斑。獲得理想的掃描光斑，可減低透鏡分離的難度，減輕術后角膜層間細胞反應。李彩紅等[13]觀察SMILE手術1 127例（2 236 眼）總體的并發(fā)癥發(fā)生率為8.05%，包括彌漫性層間基質炎74眼（3.31%），視力恢復延遲58眼（2.59%），角膜層間異物殘留14眼（0.63%）。臨床研究顯示，SMILE手術學習曲線長，早期開展SMILE手術的病例中，手術相關的并發(fā)癥發(fā)生率高，術后視力恢復延遲的發(fā)生率也高[14]。

表1.SMILE術后6眼（1.1%）透鏡組織殘留的情況及臨床治療Table 1.The details of lenticular tissue residue in 6 eyes (1%) after SMILE and it's clinical treatment

圖1.SMILE術后角膜層間顳下方可見短條狀透鏡組織殘留A：Pentacam檢查見顳下方局限性高起；B：AS-OCT見層間組織殘留（箭頭所示）Figure 1.A short strip of lens residue can be seen in the inferior temporal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior temporal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

圖2.SMILE術后鼻下方角膜層間見半圓弧形透鏡組織殘留A：Pentacam檢查見鼻下方局限性高起；B：AS-OCT見層間組織殘留（箭頭所示）Figure 2.Cambered lens residue can be seen in the inferior nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior nasal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

圖3.SMILE術后鼻上方角膜層間見局限性扇形透鏡組織殘留A：Pentacam檢查見鼻上方局限性高起；B：AS-OCT見層間組織殘留（箭頭所示）Figure 3.Half a circle of lens residue can be seen in the upper nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows upper nasal corneal irregularity.B:ASOCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

在臨床工作中，我們認為SMILE術后出現以下幾種情況，需謹慎：①術后患者出現視力欠佳，裂隙燈顯微鏡檢查見角膜欠平滑或術后驗光見殘余屈光度超出預期，要高度懷疑透鏡殘留的可能性。②Pentacam檢查顯示地形圖不規(guī)則散光、局限性高起等，要高度重視是否有透鏡殘留。③ASOCT檢查可以清晰看到角膜層間透鏡組織殘留的部位及范圍。④當可疑透鏡殘留時，仔細回看和分析手術視頻，可發(fā)現透鏡分離的情況及透鏡破裂的位置，也便于請上級醫(yī)師給予指導和幫助。本研究中，我們對術后裸眼視力差，殘余屈光度大的患者行Pentacam檢查見角膜地形圖不規(guī)則，局部高起；可疑透鏡殘留部位行AS-OCT檢查，可非常清楚地看到透鏡殘留的位置和大小。透鏡殘留是SMILE手術常見的并發(fā)癥之一，重在預防和妥善處理，我們總結以下幾點體會：①基質透鏡的破碎常見于度數較低、透鏡較薄、角膜厚度厚、激光掃描欠佳、透鏡分離困難的患者，這要求新開展SMILE 手術的屈光醫(yī)生，在篩選患者的時候，應盡量避免選擇度數較低、角膜厚的患者，當手術有一定經驗后再擴大手術的適應證。角膜基質混濁明顯或角膜不規(guī)則散光明顯的患者，也盡量避免行SMILE手術。

②合理設計手術的參數和機器的能量。飛秒激光的脈沖能量和手術參數的設置將直接關系到激光掃描光斑的大小、點間距和持續(xù)的時間，因此在設置術前參數的時候應該充分考慮。如果激光能量合適，掃描理想，透鏡的分離和取出相對容易。如果激光能量太高，掃描過程中容易引起OBL的產生；如果激光能量太低，掃描過程中容易引起黑斑的產生[15]。邢星等[16]觀察1 000眼SMILE手術中尋找透鏡困難11眼（1.1%），透鏡分離困難5眼（0.5%），透鏡撕裂3 眼（0.3%）。其中，5眼透鏡分離困難均與激光掃描時出現不透明氣泡層有關。③實時監(jiān)控手術室的溫度和濕度。因為手術室的溫濕度可影響到機器的掃描質量及機器的運行狀態(tài)，實時監(jiān)控并及時調整相應的參數，可以最大化減少環(huán)境對激光造成的影響。④當遇到透鏡掃描不理想或基質透鏡分離困難時，要耐心，動作輕柔，避免損傷角膜帽或基質透鏡。當黑斑形成時，可先分離黑斑，再分離OBL區(qū)，分離時透鏡邊緣可適當留存以保持適當的張力；對于邊緣的OBL區(qū)域，可先難后易進行分離，避免透鏡分離不全，錯層分離、機械損傷和透鏡組織殘留[17]。⑤當角膜透鏡撕裂或組織殘留時，原則上應該全部取出，尤其在光學區(qū)的殘留。若僅是邊緣部位殘留的、極小的條帶狀組織，如長度在1～2 mm內，寬度在1 mm內，且在光學區(qū)外，可以觀察[18]。當層間不清楚時，可行層間沖洗，致角膜水腫后可清晰看見透鏡的邊緣。當不確定取出透鏡組織是否完整時，應展開取出的基質透鏡進行確認，如有殘留，需再次取出。⑥當出現尋找透鏡困難時，切忌盲目取透鏡，可擇期再次手術或更改手術方式，否則容易造成不可逆的醫(yī)療隱患[19]。⑦要提高手術的技巧。SMILE手術需要實現從“角膜瓣”到“角膜帽”的學習曲線和轉變，透鏡的分離和取出需要一定的顯微手術操作技巧，可以用有齒鑷輔助固定眼球，雙手操作。在初學時，規(guī)范化的手術培訓十分必要，可縮短學習曲線，少走彎路，提高手術技巧，大大避免和減少手術并發(fā)癥的產生[20]。

SMILE手術輕柔快捷、舒適度好，患者滿意度高。屈光醫(yī)生要“有所敬畏”，既要“知難而進”，也要在必要的時候“知難而退”，嚴格把握手術的適應證，提升手術技巧和經驗，有效控制和避免并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥，要把安全放在第一位，積極恰當處理，盡可能不影響或不破壞周圍角膜組織，多數仍可獲得比較滿意的效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明付夢軍：收集數據，參與選題、設計及資料的分析，文章撰寫，根據編輯部的修改意見進行修改。張浩潤：參與選題，指導，支持性貢獻