吳義先，張焰平，李敏，程暢，何承龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院消化內(nèi)科，安慶 246000)

90%的上消化道腫瘤在得到及時治療后可有效延長生命超過10年[1-2],因此，及時有效的早期診斷和治療對患者的預(yù)后尤為重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)逐漸成為上消化道早期腫瘤治療的主要方式，術(shù)后的生活質(zhì)量得到明顯的提高。但由于ESD對設(shè)備的要求高，技術(shù)難度較大，在基層醫(yī)院開展較少。本文通過對行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的67例上消化道早期腫瘤患者的臨床資料回顧性分析，為ESD技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院消化內(nèi)科2017年3月至2019年10月收治的行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的67例老年上消化道早期腫瘤患者病歷資料，其中男48例，女19例；年齡范圍50～81歲，年齡(66.6±7.0)歲；胃早期腫瘤40例，食管早期腫瘤27例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過超聲胃鏡及腹部CT等檢查確認(rèn)病變局限于黏膜層及黏膜下層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期腫瘤，術(shù)后病理確診為早癌(腫瘤侵犯深度未超過黏膜下層上1/3)、高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)及低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)；②所有患者均自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重精神異?；蛞庾R障礙患者；②合并有嚴(yán)重心肺疾病及凝血功能障礙患者；③合并有麻醉禁忌，無法耐受麻醉患者；④因各種原因拒絕內(nèi)鏡治療患者；⑤合并其他惡性腫瘤患者；⑥術(shù)后病理提示為腫瘤侵犯深度超過黏膜下層上1/3(SM1)或基底、側(cè)切緣病變殘留。

1.3 儀器與試劑 Olympus GIF-Q260J胃鏡、超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)、內(nèi)鏡用注射針、Olympus高頻切開刀IT knife及Dual knife、熱活檢鉗、氬離子凝固器、亞甲藍(lán)注射液、鈦夾、透明帽、0.9%氯化鈉注射溶液、玻璃酸鈉。

1.4 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，麻醉醫(yī)師評估麻醉風(fēng)險，患者簽署知情同意書。所有患者均在氣管插管及全身麻醉下完成手術(shù)。手術(shù)步驟如下：①患者取側(cè)臥位，治療胃鏡(Olympus GIF-Q260J)前端附加透明帽，對病灶進(jìn)行定位，并在距離病灶外緣0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記；②于黏膜下多點注射亞甲藍(lán)注射液、0.9%氯化鈉注射溶液及玻璃酸鈉的混合液，充分抬舉病灶，使之與肌層分離；③沿病灶邊緣標(biāo)記點用Olympus高頻切開刀環(huán)周切開黏膜；④用Olympus IT knife或Dual knife逐步剝離病灶下方的黏膜下層；⑤剝離完畢后，對創(chuàng)面可見的血管應(yīng)用熱活檢鉗燒灼出血點或氬離子凝固術(shù)止血，對局部剝離較深處予以鈦夾封閉。檢查術(shù)區(qū)無穿孔或活動性出血后，取出標(biāo)本并退鏡。見圖1。

圖1 上消化道早期腫瘤的內(nèi)鏡圖片：A為白光胃鏡示胃體0-Ⅱc病變；B為NBI-ME見凹陷內(nèi)部不規(guī)則血管分布，周邊腺管結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性；C為病變周邊標(biāo)記；D為剝離病灶；E為ESD術(shù)后創(chuàng)面；F為ESD標(biāo)本

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者禁食24～48 h，予以抑酸、保護(hù)胃黏膜及補(bǔ)液等，必要時予以止血治療，操作時間較長者予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后觀察患者有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、嘔血、黑便、腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況。禁食24～48 h后改為流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至軟食。

1.6 相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 病變形態(tài)分型 按Paris分型將病變的肉眼類型分為淺表隆起型(I型)、淺表平坦型(Ⅱ型)、淺表凹陷型(Ⅲ型)，其中Ⅱ型進(jìn)一步分為平坦隆起型(Ⅱa)、平坦型(Ⅱb)、平坦凹陷型(Ⅱc)。本文將0-I型、0-Ⅱa、0-Ⅱa+Ⅱc型歸為隆起型，0-Ⅱb歸為平坦型，0-Ⅱc及0-Ⅲ型歸為凹陷型。

1.6.2 浸潤深度 根據(jù)術(shù)后病理，分為黏膜內(nèi)癌(MC)及黏膜下癌(SMC)，M又細(xì)分為EP(黏膜上皮層)、LPM(黏膜固有層)、MM(黏膜肌層)，SM又細(xì)分為SM1、SM2、SM3，分別為浸潤至黏膜下層的上1/3、中1/3、下1/3的癌[3]。

1.6.3 組織學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn) 整塊切除：內(nèi)鏡下整塊切除病變處黏膜獲得完整的單塊標(biāo)本；水平切緣陽性：病理標(biāo)本的側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤；垂直切緣陽性：病理標(biāo)本的基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤；完全切除：整塊切除的病理標(biāo)本結(jié)果顯示水平和垂直切緣均陰性；治愈性切除：完全切除的基礎(chǔ)上，無血管及淋巴管浸潤，且腫瘤組織的浸潤深度未超過黏膜肌以下500 μm[4]。

1.7 隨訪 術(shù)后第1、3、6、12、24個月囑患者門診復(fù)查1次胃鏡，若無殘留及復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1次胃鏡。隨訪時結(jié)合染色和 (或) 放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行活檢病理檢查。條件不許可時，囑其就近醫(yī)院復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 67例上消化道早期腫瘤患者中，(1)病變部位：食管27例，賁門11例，胃體6例，胃竇體交界3例，胃竇13例，胃角7例，其中1例患者同時切除2處病變，分別為胃竇前壁及胃竇后壁，1例患者同時切除3個病變，均為食管。(2)病變形態(tài)：70個病灶均為淺表型(Ⅱ)，其中食管26例“0-Ⅱb”，2例“0-Ⅱc”，1例“0-Ⅱa+Ⅱc”，賁門2例“0-Ⅱa”，5例“0-Ⅱc”，4例“0-Ⅱa+Ⅱc”，胃14例“0-Ⅱa”，3例“0-Ⅱb”，4例“0-Ⅱc”，9例“0-Ⅱa+Ⅱc”；即：隆起型30個，平坦型29個，凹陷型11個。(3)病變范圍：(0.1cm×0.1cm)～(5.5cm×4.5cm)，平均病變大小：(1.7cm×1.1cm)±(1.1cm×0.8cm)。

2.2 手術(shù)情況 67例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均少量出血(出血量<100 mL)，給予熱活檢鉗或氬離子凝固術(shù)均成功止血，未出現(xiàn)穿孔病例。全部一次性整塊切除，整塊切除率為100%(67/67)。

2.3 術(shù)后病理 67例患者70個病變標(biāo)本，術(shù)后病理提示：低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)19個，高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)27個，黏膜內(nèi)癌(MC)18個，黏膜下癌(SMC)6個。全部病例水平切緣均陰性，其中2例垂直切緣陽性(基底癌累及)，1例予以追加外科手術(shù)；1例因曾行食管癌根治術(shù)，再次手術(shù)難度大，故ESD術(shù)后待黏膜愈合后行放化療，完全切除率為97.1%(68/70)。2例可見脈管內(nèi)癌栓，同樣因其曾行食管或胃癌根治性手術(shù)，再次手術(shù)難度大，亦予以放化療，治愈性切除率為94.3%(66/70)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 67例患者術(shù)后均未見腹痛、腹脹、發(fā)熱、出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查胃鏡2例患者出現(xiàn)食管狹窄，發(fā)生率為3.0%(2/67)。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.0%(2/67)。

2.5 隨訪結(jié)果 術(shù)后1、3、6、12、24個月胃鏡隨訪，隨訪6～24個月，67例患者中，4例追加手術(shù)及放化療，失訪2例，跟蹤隨訪61例，術(shù)后1月復(fù)查胃鏡，病變創(chuàng)面均已愈合，創(chuàng)面愈合率100%(61/61)，隨訪至今未見病灶殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

ESD已成為上消化道早期腫瘤首選的外科治療方式[5-6]。有研究[7-8]顯示，ESD并不破壞胃的解剖結(jié)構(gòu)，只進(jìn)行病灶的黏膜下切除，可促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，對人體的創(chuàng)傷極小。它可一次性完整切除病變，早期消化道腫瘤及良性病變均可考慮行ESD，且并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快。

本結(jié)果中的67例上消化道早期腫瘤患者病灶好發(fā)部位為食管，占40.3%(27/67)，所有病灶在白光內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為淺表型(Ⅱ)，占100%(67/67)，因此，對于大體形態(tài)在白光內(nèi)鏡表現(xiàn)為Ⅱ型的病灶，應(yīng)結(jié)合色素內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、NBI及放大內(nèi)鏡等仔細(xì)觀察病灶，從而指導(dǎo)胃鏡靶向活檢。傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡檢查，較易漏診、誤診。而超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確判斷病變浸潤深度，窄帶成像及放大內(nèi)鏡等新型內(nèi)鏡技術(shù)能清晰顯示黏膜上各種微小變化，輔助分析腫瘤的分期及嚴(yán)重程度，對于疑似病變部位可靶向活檢，從而提高消化道早癌的檢出率。

浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性。日本食管疾病協(xié)會指南指出，早期食管癌m1和m2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為0，m3和sm1期分別為9.0%和4.7%～19.0%，超過sm1期則更高[9]。推薦m1和m2期早期食管癌為ESD 的絕對適應(yīng)證，m3和sm1期早期食管癌為ESD的相對適應(yīng)證，超過sm1期為ESD治療的禁忌證[10]。早期胃癌局限于黏膜內(nèi)時僅有4.5%發(fā)生轉(zhuǎn)移，而侵及黏膜下層時有22.7%發(fā)生轉(zhuǎn)移。有研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑小于30 mm且病理類型為分化型的早期胃癌而言，若黏膜下層浸潤深度不超過500 μm，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險可以忽略不計[11]。據(jù)文獻(xiàn)報道，ESD術(shù)后標(biāo)本垂直切緣陽性率在1.8%～3.8%，水平切緣陽性的發(fā)生率為4.7%～20.0%[12-14]。本結(jié)果中，黏膜內(nèi)癌占25.7%(18/70)，黏膜下癌占8.6%(6/70)，全部一次性整塊切除，整塊切除率為100%。其中1例追加外科手術(shù)，3例追加放化療，均為sm1期早癌，其中2例為脈管內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌栓，2例為垂直切緣陽性，治愈性切除率為94.3%(66/70)。所以，嚴(yán)格把握ESD治療適應(yīng)證尤為重要，術(shù)前明確病變范圍，評估腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，從而選擇合適的治療方式，可增加治愈性切除率，減少腫瘤的復(fù)發(fā)。

ESD常見的并發(fā)癥為出血、穿孔及狹窄[15]。本研究中，ESD術(shù)中僅少量出血(出血量<100 mL)，均成功內(nèi)鏡止血，未出現(xiàn)術(shù)后出血。ESD術(shù)中穿孔發(fā)生率為0～8%。在本研究中，暫未出現(xiàn)穿孔病例，可能與本研究中的病灶較表淺有關(guān)，但也離不了操作者的技術(shù)嫻熟。術(shù)后食管狹窄是ESD的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多發(fā)生在ESD術(shù)后2～4周，與組織浸潤深度、病變過長或環(huán)周范圍過廣有關(guān)，有時可能難以避免。臨床上可通過口服潑尼松或內(nèi)鏡下注射糖皮質(zhì)激素來預(yù)防食管狹窄的發(fā)生。在本組中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄，經(jīng)過多次的內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，癥狀有所緩解。ESD治療雖有并發(fā)癥風(fēng)險，但可通過內(nèi)鏡下或內(nèi)科保守治療得以控制。術(shù)前認(rèn)真評估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，操作者技術(shù)嫻熟，往往獲益良多。

隨訪是評估臨床療效的重要環(huán)節(jié)。在本結(jié)果中，對于4例未治愈性切除的病例，已追加手術(shù)及放化療，失訪2例，跟蹤隨訪61例，隨訪6～24個月，未見病灶殘留及復(fù)發(fā)。本研究中共有3例患者曾有上消化道癌(食管癌或胃癌)根治手術(shù)史，ESD術(shù)后選擇放、化療。所以，對于老年上消化道早期腫瘤患者，自身基礎(chǔ)性疾病較多，或年齡較大不能耐受長時間麻醉，或曾有大手術(shù)病史不能再次耐受手術(shù)，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)即為其首選治療方式，其操作時間短，手術(shù)創(chuàng)傷少，術(shù)后恢復(fù)快，療效與外科手術(shù)無異。