石金錚，李方江，徐濤，王蕊，李會(huì)賢，秦少強(qiáng)

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，張家口 075000)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致相應(yīng)心肌發(fā)生急性、嚴(yán)重而持續(xù)性地缺血缺氧，并引起心肌壞死。臨床上分為急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其中STEMI是我國(guó)致死致殘的主要原因[1]。盡早開通AMI梗死相關(guān)動(dòng)脈、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，對(duì)挽救瀕死心肌、降低死亡率有重要作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，直接PCI已成為治療AMI的首選且重要手段[2]。近年來由于人口老齡化進(jìn)程加快，高齡(年齡≥75歲)AMI患者日益增多，AMI發(fā)病后由于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、機(jī)械因素及炎性因子的影響會(huì)促進(jìn)心室重構(gòu)的發(fā)生[3-5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn),AMI后心室重構(gòu)往往在心肌梗死發(fā)生后的即刻出現(xiàn)，并伴發(fā)一系列心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，這些復(fù)雜的變化將會(huì)影響AMI患者近期及遠(yuǎn)期的預(yù)后，但對(duì)于高齡AMI患者行直接PCI是否安全以及對(duì)預(yù)后的影響仍不明確[7]。本研究以高齡AMI患者作為研究對(duì)象，聯(lián)合炎性因子評(píng)估直接PCI對(duì)高齡患者應(yīng)用的臨床價(jià)值及對(duì)心室重構(gòu)和心功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 選取2017年5月至2019年5月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且診斷為AMI的高齡患者共100例，所有入選患者均符合ESC及ACC/AHA共同制定的急性心肌梗死診斷共識(shí)[8]。入選患者分為研究組和對(duì)照組，研究組50例，其中男35例，女15例；年齡范圍77～86歲，年齡(81.6±2.4)歲。對(duì)照組50例，其中男32例，女18例；年齡范圍78～88歲，年齡(82.2±2.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期合并感染性疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，周圍血管疾病或血栓性疾病，血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，妊娠，自身免疫性疾病以及合并腦卒中、高熱等。兩組間在性別、年齡、伴隨的基礎(chǔ)疾病等一般基線資料經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究?jī)?nèi)容已告知患者或家屬且知情同意。

1.2 方法 兩組入院后均給予心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)缺氧情況調(diào)整吸氧治療的氧流量，給予鎮(zhèn)靜、止痛治療緩解患者的緊張及不適。對(duì)照組患者入院后即給予AMI規(guī)范藥物治療，包括阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn))+氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司產(chǎn))雙聯(lián)抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，根據(jù)是否伴隨梗死后心絞痛和血壓情況選擇性應(yīng)用硝酸酯類藥物，根據(jù)梗死部位及血壓情況選擇性給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，ACEI不耐受時(shí)選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，根據(jù)心率、心律情況調(diào)整β受體阻滯劑的劑量，給予低分子肝素皮下注射進(jìn)行抗凝治療，入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖和肌鈣蛋白Ⅰ的變化。研究組患者入院后在AMI發(fā)病后12 h內(nèi)且無手術(shù)禁忌證的情況下采用Judkins法行左、右冠狀動(dòng)脈造影，至少由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師完成，術(shù)前給予患者阿司匹林腸溶片300 mg+氯吡格雷600 mg抗血小板聚集，并給予普通肝素100 u/kg，根據(jù)心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流情況，若為0～1級(jí)則判定為血管未通，根據(jù)冠脈造影結(jié)果并征得患者家屬同意后行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用預(yù)擴(kuò)球囊擴(kuò)張梗死相關(guān)動(dòng)脈后置入冠狀動(dòng)脈支架，支架植入術(shù)后是否成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)為2～3級(jí)，無明顯的殘余狹窄，且術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究組術(shù)后藥物治療的選擇原則與對(duì)照組相同。

1.3 標(biāo)本采集 所有研究對(duì)象均分別于治療前后清晨空腹采取外周靜脈血5 mL，加入含有乙二胺四乙酸二鈉(Na2-EDTA，最終濃度0.1%)的抗凝試管中并混勻。收集血液樣本后立即在4 ℃條件下以3 000 r/min離心20 min，取上清，然后保存于-80 ℃冰箱中待測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括兩組患者治療前及治療后1個(gè)月的可溶性ST2(sST2)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。血漿sST2濃度的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，試劑盒購自Abcam公司。實(shí)驗(yàn)步驟按照說明書操作。NT-proBNP、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)等血脂指標(biāo)于我院檢驗(yàn)科完成。所有入選患者均通過門診跟蹤隨訪1個(gè)月，比較兩組患者在治療前和治療后1個(gè)月的超聲心動(dòng)圖情況。超聲心動(dòng)圖檢查由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在不知情的情況下對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，利用三維超聲測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、室間隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPWT)，并由測(cè)量結(jié)果計(jì)算出左室球形指數(shù)(SI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后sST2和NT-proBNP水平的比較 治療后兩組的sST2、NT-proBNP水平均有所下降，且研究組下降幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后sST2和NT-proBNP水平的比較

2.2 兩組治療前后的心功能指標(biāo)比較 治療后兩組心功能指標(biāo)中的LVEDV和LVESV均下降，LVEF均升高，且研究組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)的變化比較

2.3 兩組治療前后的心室重構(gòu)指標(biāo)比較 治療后兩組心室重構(gòu)指標(biāo)中的SI、IVST及LVPWT均有所下降，且研究組下降幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)的變化比較

2.4 兩組患者住院期間治療效果的比較 研究組的臨床癥狀在治療后較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在并發(fā)癥發(fā)生率的比較中，研究組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院期間治療效果的比較[例(%)]

3 討論

AMI是臨床中的急危重癥，具有起病急，進(jìn)展快的特點(diǎn)，且如果不能得到及時(shí)有效的治療則預(yù)后較差，死亡率高[9-10]。本研究結(jié)果顯示治療后的心室重構(gòu)指標(biāo)(SI、IVST、LVPWT)均明顯下降，且研究組的下降幅度更優(yōu)于對(duì)照組，提示SI可作為早期預(yù)測(cè)AMI后心室重構(gòu)的指標(biāo)[11]。在心功能指標(biāo)中LVEF是評(píng)估左心室功能的重要指標(biāo)，LVEF的下降可幫助早期識(shí)別AMI后心力衰竭的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后的LVEF明顯高于治療前，研究組的效果優(yōu)于對(duì)照組，可見直接PCI對(duì)AMI后心功能的改善有更好的作用，并能更好地改善AMI后球形變程度，達(dá)到延緩心室重構(gòu)的目的，這可能與直接PCI開通罪犯血管，從而改善了AMI后心肌細(xì)胞的缺血、缺氧，使AMI后的頓抑心肌和冬眠心肌得以恢復(fù)功能有關(guān)。

ST2屬于Toll樣/IL-1受體超家族的一員[13]，有跨膜型(ST2L)和可溶型(sST2)兩種亞型，其中sST2可以在血液中檢測(cè)出，且常被用來作為預(yù)測(cè)AMI后心室重構(gòu)進(jìn)程的更有效的標(biāo)志物，有研究顯示[14]sST2與LVEF聯(lián)合應(yīng)用可提高AMI后發(fā)生心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值。由于sST2不受年齡、腎功能及BMI的影響，使得sST2的臨床應(yīng)用價(jià)值更高[15]，在本研究中兩組患者在AMI發(fā)病后sST2即出現(xiàn)升高，這可能與AMI后心肌細(xì)胞機(jī)械應(yīng)力的改變有關(guān)[16]，且表明AMI發(fā)病后即刻心室重構(gòu)進(jìn)程已經(jīng)開始。AMI后常伴隨著心肌纖維化的開始，心肌纖維化在AMI后晚期心室重構(gòu)中起到重要作用，馬紅利等[17]的研究顯示sST2參與AMI后心肌纖維化過程，并與LVEF呈負(fù)相關(guān)，由此可見sST2在心室重構(gòu)的整個(gè)過程中均有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中治療后的sST2較治療前明顯下降，且研究組的下降幅度大于對(duì)照組，顯示直接PCI治療在高齡AMI患者中仍然有其優(yōu)勢(shì)，可以抑制心室重構(gòu)及心肌纖維化進(jìn)程，改善心功能。

NT-proBNP半衰期長(zhǎng)，影響因素少，在血液中的濃度更穩(wěn)定，因此，NT-proBNP的檢測(cè)結(jié)果更準(zhǔn)確，也能更好地反映左室舒張末期壓力的改變[18]，已被廣泛用來作為心力衰竭和AMI的預(yù)測(cè)研究[19]，且與AMI病情程度及發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[20]。在本研究中NT-proBNP得到與sST2相同的結(jié)果，治療后兩組的NT-proBNP水平較治療前下降，且研究組下降幅度優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)NT-proBNP可作為AMI后心室重構(gòu)的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，sST2與NT-proBNP兩者聯(lián)合可提高我們識(shí)別AMI后心室重構(gòu)高?；颊叩臏?zhǔn)確性和有效性，能更好地指導(dǎo)我們臨床治療，及早給予延緩心室重構(gòu)的藥物治療，以改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

本研究選擇高齡AMI患者作為研究對(duì)象來評(píng)估直接PCI的有效性和安全性，結(jié)果顯示研究組的臨床癥狀較對(duì)照組明顯改善，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，可見直接PCI對(duì)于高齡患者同樣可以獲益，可明顯改善心功能、抑制心室重構(gòu)，并且是安全的。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)的既往研究[21-23]相一致。

綜上所述，直接PCI可通過挽救梗死心肌有效地延緩高齡AMI患者心室重構(gòu)的進(jìn)程，改善心功能，提高生活質(zhì)量，是高齡AMI患者的有效且安全的治療手段。