石金錚，李方江，徐濤，王蕊，李會賢，秦少強

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院心內科，張家口 075000)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導致相應心肌發(fā)生急性、嚴重而持續(xù)性地缺血缺氧，并引起心肌壞死。臨床上分為急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其中STEMI是我國致死致殘的主要原因[1]。盡早開通AMI梗死相關動脈、恢復冠狀動脈血流，對挽救瀕死心肌、降低死亡率有重要作用。隨著醫(yī)療技術的進步，直接PCI已成為治療AMI的首選且重要手段[2]。近年來由于人口老齡化進程加快，高齡(年齡≥75歲)AMI患者日益增多，AMI發(fā)病后由于神經-內分泌系統(tǒng)、機械因素及炎性因子的影響會促進心室重構的發(fā)生[3-5]。有研究[6]發(fā)現,AMI后心室重構往往在心肌梗死發(fā)生后的即刻出現，并伴發(fā)一系列心肌結構和功能的變化，這些復雜的變化將會影響AMI患者近期及遠期的預后，但對于高齡AMI患者行直接PCI是否安全以及對預后的影響仍不明確[7]。本研究以高齡AMI患者作為研究對象，聯合炎性因子評估直接PCI對高齡患者應用的臨床價值及對心室重構和心功能的影響。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 選取2017年5月至2019年5月于河北北方學院附屬第一醫(yī)院心血管內科住院且診斷為AMI的高齡患者共100例，所有入選患者均符合ESC及ACC/AHA共同制定的急性心肌梗死診斷共識[8]。入選患者分為研究組和對照組，研究組50例，其中男35例，女15例；年齡范圍77～86歲，年齡(81.6±2.4)歲。對照組50例，其中男32例，女18例；年齡范圍78～88歲，年齡(82.2±2.4)歲。排除標準：近期合并感染性疾病，嚴重肝腎功能不全，周圍血管疾病或血栓性疾病，血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，妊娠，自身免疫性疾病以及合并腦卒中、高熱等。兩組間在性別、年齡、伴隨的基礎疾病等一般基線資料經檢驗差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本次研究經我院倫理委員會批準，研究內容已告知患者或家屬且知情同意。

1.2 方法 兩組入院后均給予心電監(jiān)護，根據缺氧情況調整吸氧治療的氧流量，給予鎮(zhèn)靜、止痛治療緩解患者的緊張及不適。對照組患者入院后即給予AMI規(guī)范藥物治療，包括阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司產)+氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司產)雙聯抗血小板聚集，他汀類藥物調脂、穩(wěn)定斑塊，根據是否伴隨梗死后心絞痛和血壓情況選擇性應用硝酸酯類藥物，根據梗死部位及血壓情況選擇性給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，ACEI不耐受時選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，根據心率、心律情況調整β受體阻滯劑的劑量，給予低分子肝素皮下注射進行抗凝治療，入院后動態(tài)監(jiān)測心電圖和肌鈣蛋白Ⅰ的變化。研究組患者入院后在AMI發(fā)病后12 h內且無手術禁忌證的情況下采用Judkins法行左、右冠狀動脈造影，至少由2名以上有經驗的心內科醫(yī)師完成，術前給予患者阿司匹林腸溶片300 mg+氯吡格雷600 mg抗血小板聚集，并給予普通肝素100 u/kg，根據心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級標準來判斷梗死相關動脈的血流情況，若為0～1級則判定為血管未通，根據冠脈造影結果并征得患者家屬同意后行冠狀動脈腔內成形術，應用預擴球囊擴張梗死相關動脈后置入冠狀動脈支架，支架植入術后是否成功的判斷標準為PCI術后TIMI血流分級為2～3級，無明顯的殘余狹窄，且術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。研究組術后藥物治療的選擇原則與對照組相同。

1.3 標本采集 所有研究對象均分別于治療前后清晨空腹采取外周靜脈血5 mL，加入含有乙二胺四乙酸二鈉(Na2-EDTA，最終濃度0.1%)的抗凝試管中并混勻。收集血液樣本后立即在4 ℃條件下以3 000 r/min離心20 min，取上清，然后保存于-80 ℃冰箱中待測。

1.4 觀察指標 觀察指標包括兩組患者治療前及治療后1個月的可溶性ST2(sST2)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。血漿sST2濃度的檢測采用酶聯免疫吸附(ELISA)法，試劑盒購自Abcam公司。實驗步驟按照說明書操作。NT-proBNP、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)等血脂指標于我院檢驗科完成。所有入選患者均通過門診跟蹤隨訪1個月，比較兩組患者在治療前和治療后1個月的超聲心動圖情況。超聲心動圖檢查由有經驗的超聲醫(yī)師在不知情的情況下對所有患者進行檢查，利用三維超聲測量左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、室間隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPWT)，并由測量結果計算出左室球形指數(SI)。

2 結果

2.1 兩組治療前后sST2和NT-proBNP水平的比較 治療后兩組的sST2、NT-proBNP水平均有所下降，且研究組下降幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后sST2和NT-proBNP水平的比較

2.2 兩組治療前后的心功能指標比較 治療后兩組心功能指標中的LVEDV和LVESV均下降，LVEF均升高，且研究組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能指標的變化比較

2.3 兩組治療前后的心室重構指標比較 治療后兩組心室重構指標中的SI、IVST及LVPWT均有所下降，且研究組下降幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心室重構指標的變化比較

2.4 兩組患者住院期間治療效果的比較 研究組的臨床癥狀在治療后較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在并發(fā)癥發(fā)生率的比較中，研究組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院期間治療效果的比較[例(%)]

3 討論

AMI是臨床中的急危重癥，具有起病急，進展快的特點，且如果不能得到及時有效的治療則預后較差，死亡率高[9-10]。本研究結果顯示治療后的心室重構指標(SI、IVST、LVPWT)均明顯下降，且研究組的下降幅度更優(yōu)于對照組，提示SI可作為早期預測AMI后心室重構的指標[11]。在心功能指標中LVEF是評估左心室功能的重要指標，LVEF的下降可幫助早期識別AMI后心力衰竭的發(fā)生[12]。本研究結果顯示兩組患者治療后的LVEF明顯高于治療前，研究組的效果優(yōu)于對照組，可見直接PCI對AMI后心功能的改善有更好的作用，并能更好地改善AMI后球形變程度，達到延緩心室重構的目的，這可能與直接PCI開通罪犯血管，從而改善了AMI后心肌細胞的缺血、缺氧，使AMI后的頓抑心肌和冬眠心肌得以恢復功能有關。

ST2屬于Toll樣/IL-1受體超家族的一員[13]，有跨膜型(ST2L)和可溶型(sST2)兩種亞型，其中sST2可以在血液中檢測出，且常被用來作為預測AMI后心室重構進程的更有效的標志物，有研究顯示[14]sST2與LVEF聯合應用可提高AMI后發(fā)生心力衰竭的預測價值。由于sST2不受年齡、腎功能及BMI的影響，使得sST2的臨床應用價值更高[15]，在本研究中兩組患者在AMI發(fā)病后sST2即出現升高，這可能與AMI后心肌細胞機械應力的改變有關[16]，且表明AMI發(fā)病后即刻心室重構進程已經開始。AMI后常伴隨著心肌纖維化的開始，心肌纖維化在AMI后晚期心室重構中起到重要作用，馬紅利等[17]的研究顯示sST2參與AMI后心肌纖維化過程，并與LVEF呈負相關，由此可見sST2在心室重構的整個過程中均有預測價值。本研究中治療后的sST2較治療前明顯下降，且研究組的下降幅度大于對照組，顯示直接PCI治療在高齡AMI患者中仍然有其優(yōu)勢，可以抑制心室重構及心肌纖維化進程，改善心功能。

NT-proBNP半衰期長，影響因素少，在血液中的濃度更穩(wěn)定，因此，NT-proBNP的檢測結果更準確，也能更好地反映左室舒張末期壓力的改變[18]，已被廣泛用來作為心力衰竭和AMI的預測研究[19]，且與AMI病情程度及發(fā)生MACE的風險顯著相關[20]。在本研究中NT-proBNP得到與sST2相同的結果，治療后兩組的NT-proBNP水平較治療前下降，且研究組下降幅度優(yōu)于對照組，證實NT-proBNP可作為AMI后心室重構的早期預測指標，sST2與NT-proBNP兩者聯合可提高我們識別AMI后心室重構高?；颊叩臏蚀_性和有效性，能更好地指導我們臨床治療，及早給予延緩心室重構的藥物治療，以改善患者預后，提高生活質量。

本研究選擇高齡AMI患者作為研究對象來評估直接PCI的有效性和安全性，結果顯示研究組的臨床癥狀較對照組明顯改善，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，可見直接PCI對于高齡患者同樣可以獲益，可明顯改善心功能、抑制心室重構，并且是安全的。本研究結果與國內的既往研究[21-23]相一致。

綜上所述，直接PCI可通過挽救梗死心肌有效地延緩高齡AMI患者心室重構的進程，改善心功能，提高生活質量，是高齡AMI患者的有效且安全的治療手段。