楊輝，陳晨，王萌，何靜，范彬，陳永恒，倪延碩，劉兆平，程自平

[安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院(新區(qū))心內(nèi)科，合肥 230012]

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前臨床上治療冠心病主要手段。本研究針對(duì)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者予以藥物涂層球囊(DCB)與藥物洗脫支架(DES)處理再狹窄病變相比，觀察6個(gè)月有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院心內(nèi)科2018年9月至2020年4月收治的60例冠狀動(dòng)脈支架再狹窄患者，分別接受藥物涂層球囊處理36例，其中男性22例，女性14例;年齡范圍42～85歲，年齡(68.5±10.5)歲。接受藥物洗脫支架處理24例,其中男性14例，女性10例;年齡范圍45～83歲，年齡(67.3±11.7)歲。6個(gè)月后復(fù)查冠脈造影，對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄藥物涂層球囊處理組36例患者與再次藥物洗脫支架處理組24例患者的療效進(jìn)行分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈支架再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)：兩位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師取CAG定量分析方法判斷，選擇在支架邊緣外5 mm之內(nèi)新發(fā)的狹窄≥70%血管增生性疾病，靶病變長(zhǎng)度≤30 mm的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈支架再狹窄<70%；有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)史；嚴(yán)重心臟瓣膜病變；嚴(yán)重心力衰竭。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg,或既往明確，口服降壓藥患者血壓控制正常范圍。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或既往明確。吸煙史>1年，每日>10支。飲酒史>1年，每日>50 g。

1.4 研究方法

1.4.1 收集臨床資料 ①冠脈造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈支架再狹窄相關(guān)資料。②一般情況：年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、血脂、口服藥物、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。③治療6個(gè)月主要不良事件(MACE)、全因死亡、出血事件、靶血管血運(yùn)重建情況。

1.4.2 手術(shù)治療方法 兩組冠狀動(dòng)脈支架再狹窄患者術(shù)前均予以規(guī)范化雙重抗血小板聚集治療阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛。入組DCB組依據(jù)ISR病變情況，選擇球囊預(yù)擴(kuò)張后，用切割球囊充分切割，然后選擇后擴(kuò)球囊充分后擴(kuò)張及缺血預(yù)適應(yīng)處理，最后選擇合適規(guī)格紫杉醇DCB需2 min送至病變部位7 atm釋放，擴(kuò)張時(shí)間60 s，若出現(xiàn)C型以上夾層，立即放補(bǔ)救支架，選擇藥物洗脫支架處理。入組DES組依據(jù)ISR病變情況，選擇球囊預(yù)擴(kuò)張后，選擇合適規(guī)格雷帕霉素DES釋放然后選擇后球囊充分后擴(kuò)張，保證支架貼壁良好。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料基線對(duì)比 兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基線資料

2.2 兩組患者冠脈造影分析 (1)兩組冠脈支架再狹窄靶病變血管分布前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠脈(RCA)分布比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。(2)兩組冠脈支架再狹窄處理后殘留管腔狹窄率DES組優(yōu)于DCB組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠脈造影分析及術(shù)后即時(shí)病變特征

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月隨訪資料 (1)兩組6個(gè)月隨訪復(fù)測(cè)冠脈造影顯示兩組患者靶病變?cè)侏M窄率、主要MACE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組靶病變?cè)俅为M窄發(fā)生血運(yùn)重建分別2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)兩組患者術(shù)后6個(gè)月出血事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月隨訪資料

3 討論

目前處理冠脈支架再狹窄主要有以下3種方法：(1)冠脈支架狹窄部位再次置入藥物洗脫支架;(2)冠脈支架狹窄部位內(nèi)藥物涂層擴(kuò)張術(shù);(3)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。藥物涂層球囊目前臨床使用表面涂層是紫杉醇，該藥具有抗細(xì)胞增殖作用，親脂性，通過(guò)半順應(yīng)球囊將藥物傳輸?shù)窖塥M窄病變部位，通過(guò)球囊擴(kuò)張將藥物釋放到血管內(nèi)膜，抑制內(nèi)膜增生[1-2]。本研究觀察介入治療DCB與DES 6個(gè)月效果及安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架組即時(shí)處理的冠狀動(dòng)脈支架再狹窄靶病變血管，殘存狹窄明顯優(yōu)于藥物涂層球囊組。這個(gè)首先考慮可能與單純藥物球囊擴(kuò)張后更容易出現(xiàn)血管彈性回縮，缺乏血管支架支撐有關(guān)。其次多見(jiàn)支架再狹窄病變出現(xiàn)在邊緣的病變，因?yàn)榇瞬课徊∽兾挥谥Ъ芡?，無(wú)支架的支撐保護(hù)作用。但本研究同時(shí)提示兩組患者處理6個(gè)月后靶病變血管狹窄率差別不明顯,提示藥物涂層球囊在冠狀動(dòng)脈再狹窄患者中與藥物洗脫支架有同樣的效果。

本研究對(duì)DCB組與DES組進(jìn)行6個(gè)月隨訪及復(fù)查造影，發(fā)現(xiàn)兩組患者均無(wú)全因死亡，在MACE方面，兩者都表現(xiàn)良好的效果，但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，具有一定局限性，有1～3年隨訪資料研究[3-4]提示DCB組表現(xiàn)出更低不良心臟事件發(fā)生率，表明DCB組對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄具有良好遠(yuǎn)期效果及安全性，為冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄提供一種更具有優(yōu)勢(shì)的介入療法。藥物洗脫支架處理冠狀動(dòng)脈支架再狹窄后需再次嚴(yán)格的雙聯(lián)抗血小板聚集治療1年，同時(shí)既往口服氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的患者多數(shù)會(huì)更換替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集治療，導(dǎo)致遠(yuǎn)期潛在出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而藥物涂層球囊不需要嚴(yán)格長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板聚集，降低出血風(fēng)險(xiǎn)這與本研究結(jié)果不一致，考慮與本研究隨訪時(shí)間過(guò)短導(dǎo)致出血事件差異不明顯。