石磊，孫永鋒，李春喜，李煜環(huán)，鐘建衛(wèi)

(武警北京市總隊(duì)醫(yī)院軍事醫(yī)學(xué)與特種學(xué)科，北京 100600)

重型顱腦損傷是指頭顱受到嚴(yán)重的外傷，約占顱腦損傷患者的20%，病情復(fù)雜而危急，需要及時(shí)救治，病死率極高，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)[1-2]。繼發(fā)性感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，也是患者治療后死亡的主要原因，主要是由于長(zhǎng)期昏迷導(dǎo)致的免疫功能抑制，容易感染或發(fā)展為膿毒血癥，將導(dǎo)致病情急劇惡化[3]。重型顱腦損傷患者的感染大多數(shù)發(fā)生在病程7 d左右，這也是評(píng)估感染程度的關(guān)鍵點(diǎn)，而正確評(píng)估患者病情，有助于治療方案的選取以及相關(guān)護(hù)理工作，可改善患者預(yù)后[4]。本研究分析了血清膽堿酯酶(ChE)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)在重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染患者中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年3月至2019年4月我院收治的重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染患者80例作為疾病組，根據(jù)臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)將疾病組分為兩個(gè)亞組：輕度組(CPIS≤6分，n=52)，重度組(CPIS>6分，n=28)。疾病組中，男45例，女35例；年齡范圍16～75歲，年齡(34.24±3.83)歲；致傷原因：車禍傷44例，墜落傷28例，鈍器擊傷6例，其他2例；顱腦損傷類型：硬膜下血腫27例，硬膜外血腫11例。腦內(nèi)血腫21例，硬膜下血腫伴隨腦挫傷20例，腦干傷1例。選取同期就診的年齡匹配的健康體檢者80例作為對(duì)照組，男43例，女37例；年齡范圍15～77歲，年齡(33.96±3.88)歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為嚴(yán)重顱腦損傷，臨床證實(shí)存在肺部感染；入院前無(wú)感染跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重四肢、胸腹損傷；合并血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]CPIS評(píng)分內(nèi)容:疾病組患者在確診為繼發(fā)肺部感染的當(dāng)日進(jìn)行CPIS評(píng)分，該評(píng)分由體溫、分泌物、白細(xì)胞、X線片、氣道呼出物細(xì)菌培養(yǎng)、氣體交換指數(shù)組成，滿分12分，其分值越高，表示感染程度越嚴(yán)重。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有入組對(duì)象入院次日取空腹靜脈血5 mL，分離血清置于-70 ℃下保存待測(cè)，利用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定ChE，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；利用放射免疫法檢測(cè)血清TNF-α水平，試劑盒由天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察健康組和疾病組血清ChE、TNF-α水平；比較并發(fā)肺部感染輕度和重度組血清ChE、TNF-α水平和CPIS評(píng)分情況，分析ChE、TNF-α水平和疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，以及兩者對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與健康組血清ChE、TNF-α水平比較 疾病組血清ChE水平低于健康組，TNF-α水平高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 疾病組與健康組血清ChE、TNF-α水平比較

2.2 疾病組不同亞組血清ChE、TNF-α水平和CPIS評(píng)分比較 重度組血清ChE水平低于輕度組，TNF-α水平和CPIS評(píng)分高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 疾病組不同亞組血清ChE、TNF-α水平和CPIS評(píng)分比較

2.3 疾病組血清ChE、TNF-α水平與CPIS評(píng)分相關(guān)性比較 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，疾病組患者血清ChE水平與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.438，P<0.001)；TNF-α水平與CPIS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.216，P=0.028)。

2.4 ChE、TNF-α對(duì)重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染的診斷效能 (1)兩指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用： 以重度顱腦損傷組為陽(yáng)性樣本(n=18)，以輕度組為陰性樣本(n=42)，建立ROC診斷分析模型。該兩指標(biāo)均為連續(xù)數(shù)值性資料，參考臨床實(shí)踐劃分成7～10個(gè)組段。經(jīng)ROC分析知：該兩指標(biāo)具有較高的診斷價(jià)值，ROC-AUC分別為0.769、0.763。(2)兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用：對(duì)各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，再依據(jù)所得回歸參數(shù)，歸一化加權(quán)計(jì)算并對(duì)應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析。結(jié)果：X、Y的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)W的預(yù)測(cè)/診斷價(jià)值：AUC為0.893，靈敏度和特異度分別為96.6%、81.8%。顯然該聯(lián)合模式，其診斷效能均比單一指標(biāo)有明顯提高。見(jiàn)表3。

表3 血清ChE、TNF-α及兩者聯(lián)合診斷重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染的結(jié)果

3 討論

重型顱腦損傷死亡率約有35%，是全身各類創(chuàng)傷中死亡率最高的一種，患者早期死亡的原因在于腦干損傷，后期死亡原因多由于并發(fā)癥，有研究稱因感染而死亡的重型顱腦損傷患者占總體的20%～50%[6-7]。目前，臨床上檢驗(yàn)顱腦損傷患者肺部感染的金標(biāo)準(zhǔn)是痰培養(yǎng)，但這種檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)，且痰液本身易污染，經(jīng)常需要多次培養(yǎng)才能得到準(zhǔn)確結(jié)論，不利于早期治療方案的制定[8]。

南瓊等[9]的研究指出，肺部感染的發(fā)生率約為重型顱腦損傷患者的30%，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，BMI指數(shù)偏高，入院GCS評(píng)分低都與肺部感染的發(fā)生有關(guān)。又有研究[10]認(rèn)為盡早對(duì)并發(fā)肺部感染的顱腦損傷患者對(duì)癥治療，可降低病死率。

ChE可以作為評(píng)估急性有機(jī)磷中毒患者病情的指標(biāo)，在肝臟受損的情況下表達(dá)會(huì)出現(xiàn)異常，在評(píng)估肝炎、尿毒癥等疾病中也有應(yīng)用[11]。有研究稱，心力衰竭伴肺部感染患者隨著病情加重，肝臟受損嚴(yán)重，ChE會(huì)進(jìn)一步降低[12]。本研究中，疾病組血清ChE水平均低于健康組，其中重度組血清ChE水平低于輕度組(P<0.05)，提示患者隨著并發(fā)肺部感染加重，ChE水平會(huì)降低，肺部感染會(huì)加重肝功能損傷，血清ChE水平降低。

炎性因子的含量變化在可以通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞活動(dòng)，誘導(dǎo)多巴胺神經(jīng)元的損傷；也可通過(guò)與細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，炎性因子的水平在一定程度上可以反映病情[13-16]。夏奇奐等[17]認(rèn)為TNF-α是在顱腦損傷最早期出現(xiàn)增高的炎性因子之一，可以調(diào)節(jié)炎癥與免疫應(yīng)答，適當(dāng)升高對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，疾病組血清TNF-α水平高于健康組，其中重度組血清TNF-α水平高于輕度組(P<0.05)，說(shuō)明顱腦損傷患者體內(nèi)存在炎性反應(yīng)，但隨著感染程度加深，炎性反應(yīng)加重，TNF-α水平持續(xù)升高。

用CPIS評(píng)分評(píng)估顱腦損傷患者肺部感染的嚴(yán)重程度，疾病組患者血清ChE水平與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；TNF-α水平與CPIS評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明ChE、TNF-α兩者與重型顱腦損傷患者的肺部感染程度都密切相關(guān)。同時(shí)，ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)ChE、TNF-α聯(lián)合評(píng)估顱腦損傷合并嚴(yán)重肺部感染患者的AUC為0.893，大于單一指標(biāo)，診斷敏感度為96.6%，特異度為81.8%。

既往研究圍繞血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)對(duì)重癥顱腦損傷合并肺部感染患者的預(yù)后評(píng)估有過(guò)較多的報(bào)道[18-19]。但鮮有ChE、TNF-α兩種指標(biāo)的報(bào)道，本研究中通過(guò)比較重型顱腦損傷合并不同程度的肺部感染患者的血清指標(biāo)，認(rèn)為炎性反應(yīng)、肝損傷與肺部感染的發(fā)展有密切聯(lián)系。但本研究中納入樣本較少，結(jié)果可能存在一定的偶然性，等待擴(kuò)大樣本后對(duì)此結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染患者，隨著感染加重ChE水平進(jìn)一步降低，TNF-α水平升高，ChE和TNF-α水平變化與CPIS評(píng)分有相關(guān)性，兩者聯(lián)合可以為患者感染的嚴(yán)重程度評(píng)估提供較為可靠的依據(jù)。