石磊，孫永鋒，李春喜，李煜環(huán)，鐘建衛(wèi)

(武警北京市總隊(duì)醫(yī)院軍事醫(yī)學(xué)與特種學(xué)科，北京 100600)

重型顱腦損傷是指頭顱受到嚴(yán)重的外傷，約占顱腦損傷患者的20%，病情復(fù)雜而危急，需要及時(shí)救治，病死率極高，術(shù)后需要較長時(shí)間恢復(fù)[1-2]。繼發(fā)性感染是常見并發(fā)癥，也是患者治療后死亡的主要原因，主要是由于長期昏迷導(dǎo)致的免疫功能抑制，容易感染或發(fā)展為膿毒血癥，將導(dǎo)致病情急劇惡化[3]。重型顱腦損傷患者的感染大多數(shù)發(fā)生在病程7 d左右，這也是評(píng)估感染程度的關(guān)鍵點(diǎn)，而正確評(píng)估患者病情，有助于治療方案的選取以及相關(guān)護(hù)理工作，可改善患者預(yù)后[4]。本研究分析了血清膽堿酯酶(ChE)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)在重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染患者中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年3月至2019年4月我院收治的重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染患者80例作為疾病組，根據(jù)臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)將疾病組分為兩個(gè)亞組：輕度組(CPIS≤6分，n=52)，重度組(CPIS>6分，n=28)。疾病組中，男45例，女35例；年齡范圍16～75歲，年齡(34.24±3.83)歲；致傷原因：車禍傷44例，墜落傷28例，鈍器擊傷6例，其他2例；顱腦損傷類型：硬膜下血腫27例，硬膜外血腫11例。腦內(nèi)血腫21例，硬膜下血腫伴隨腦挫傷20例，腦干傷1例。選取同期就診的年齡匹配的健康體檢者80例作為對(duì)照組，男43例，女37例；年齡范圍15～77歲，年齡(33.96±3.88)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為嚴(yán)重顱腦損傷，臨床證實(shí)存在肺部感染；入院前無感染跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重四肢、胸腹損傷；合并血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]CPIS評(píng)分內(nèi)容:疾病組患者在確診為繼發(fā)肺部感染的當(dāng)日進(jìn)行CPIS評(píng)分，該評(píng)分由體溫、分泌物、白細(xì)胞、X線片、氣道呼出物細(xì)菌培養(yǎng)、氣體交換指數(shù)組成，滿分12分，其分值越高，表示感染程度越嚴(yán)重。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有入組對(duì)象入院次日取空腹靜脈血5 mL，分離血清置于-70 ℃下保存待測(cè)，利用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定ChE，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；利用放射免疫法檢測(cè)血清TNF-α水平，試劑盒由天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察健康組和疾病組血清ChE、TNF-α水平；比較并發(fā)肺部感染輕度和重度組血清ChE、TNF-α水平和CPIS評(píng)分情況，分析ChE、TNF-α水平和疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，以及兩者對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與健康組血清ChE、TNF-α水平比較 疾病組血清ChE水平低于健康組，TNF-α水平高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 疾病組與健康組血清ChE、TNF-α水平比較

2.2 疾病組不同亞組血清ChE、TNF-α水平和CPIS評(píng)分比較 重度組血清ChE水平低于輕度組，TNF-α水平和CPIS評(píng)分高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 疾病組不同亞組血清ChE、TNF-α水平和CPIS評(píng)分比較

2.3 疾病組血清ChE、TNF-α水平與CPIS評(píng)分相關(guān)性比較 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，疾病組患者血清ChE水平與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.438，P<0.001)；TNF-α水平與CPIS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.216，P=0.028)。

2.4 ChE、TNF-α對(duì)重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染的診斷效能 (1)兩指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用： 以重度顱腦損傷組為陽性樣本(n=18)，以輕度組為陰性樣本(n=42)，建立ROC診斷分析模型。該兩指標(biāo)均為連續(xù)數(shù)值性資料，參考臨床實(shí)踐劃分成7～10個(gè)組段。經(jīng)ROC分析知：該兩指標(biāo)具有較高的診斷價(jià)值，ROC-AUC分別為0.769、0.763。(2)兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用：對(duì)各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，再依據(jù)所得回歸參數(shù)，歸一化加權(quán)計(jì)算并對(duì)應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析。結(jié)果：X、Y的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)W的預(yù)測(cè)/診斷價(jià)值：AUC為0.893，靈敏度和特異度分別為96.6%、81.8%。顯然該聯(lián)合模式，其診斷效能均比單一指標(biāo)有明顯提高。見表3。

表3 血清ChE、TNF-α及兩者聯(lián)合診斷重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染的結(jié)果

3 討論

重型顱腦損傷死亡率約有35%，是全身各類創(chuàng)傷中死亡率最高的一種，患者早期死亡的原因在于腦干損傷，后期死亡原因多由于并發(fā)癥，有研究稱因感染而死亡的重型顱腦損傷患者占總體的20%～50%[6-7]。目前，臨床上檢驗(yàn)顱腦損傷患者肺部感染的金標(biāo)準(zhǔn)是痰培養(yǎng)，但這種檢測(cè)耗時(shí)較長，且痰液本身易污染，經(jīng)常需要多次培養(yǎng)才能得到準(zhǔn)確結(jié)論，不利于早期治療方案的制定[8]。

南瓊等[9]的研究指出，肺部感染的發(fā)生率約為重型顱腦損傷患者的30%，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間過長，BMI指數(shù)偏高，入院GCS評(píng)分低都與肺部感染的發(fā)生有關(guān)。又有研究[10]認(rèn)為盡早對(duì)并發(fā)肺部感染的顱腦損傷患者對(duì)癥治療，可降低病死率。

ChE可以作為評(píng)估急性有機(jī)磷中毒患者病情的指標(biāo)，在肝臟受損的情況下表達(dá)會(huì)出現(xiàn)異常，在評(píng)估肝炎、尿毒癥等疾病中也有應(yīng)用[11]。有研究稱，心力衰竭伴肺部感染患者隨著病情加重，肝臟受損嚴(yán)重，ChE會(huì)進(jìn)一步降低[12]。本研究中，疾病組血清ChE水平均低于健康組，其中重度組血清ChE水平低于輕度組(P<0.05)，提示患者隨著并發(fā)肺部感染加重，ChE水平會(huì)降低，肺部感染會(huì)加重肝功能損傷，血清ChE水平降低。

炎性因子的含量變化在可以通過促進(jìn)細(xì)胞活動(dòng)，誘導(dǎo)多巴胺神經(jīng)元的損傷；也可通過與細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，炎性因子的水平在一定程度上可以反映病情[13-16]。夏奇奐等[17]認(rèn)為TNF-α是在顱腦損傷最早期出現(xiàn)增高的炎性因子之一，可以調(diào)節(jié)炎癥與免疫應(yīng)答，適當(dāng)升高對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，疾病組血清TNF-α水平高于健康組，其中重度組血清TNF-α水平高于輕度組(P<0.05)，說明顱腦損傷患者體內(nèi)存在炎性反應(yīng)，但隨著感染程度加深，炎性反應(yīng)加重，TNF-α水平持續(xù)升高。

用CPIS評(píng)分評(píng)估顱腦損傷患者肺部感染的嚴(yán)重程度，疾病組患者血清ChE水平與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；TNF-α水平與CPIS評(píng)分呈正相關(guān)，說明ChE、TNF-α兩者與重型顱腦損傷患者的肺部感染程度都密切相關(guān)。同時(shí)，ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)ChE、TNF-α聯(lián)合評(píng)估顱腦損傷合并嚴(yán)重肺部感染患者的AUC為0.893，大于單一指標(biāo)，診斷敏感度為96.6%，特異度為81.8%。

既往研究圍繞血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)對(duì)重癥顱腦損傷合并肺部感染患者的預(yù)后評(píng)估有過較多的報(bào)道[18-19]。但鮮有ChE、TNF-α兩種指標(biāo)的報(bào)道，本研究中通過比較重型顱腦損傷合并不同程度的肺部感染患者的血清指標(biāo)，認(rèn)為炎性反應(yīng)、肝損傷與肺部感染的發(fā)展有密切聯(lián)系。但本研究中納入樣本較少，結(jié)果可能存在一定的偶然性，等待擴(kuò)大樣本后對(duì)此結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染患者，隨著感染加重ChE水平進(jìn)一步降低，TNF-α水平升高，ChE和TNF-α水平變化與CPIS評(píng)分有相關(guān)性，兩者聯(lián)合可以為患者感染的嚴(yán)重程度評(píng)估提供較為可靠的依據(jù)。