費(fèi) 威，張 娟，張光亮△

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院：1.神經(jīng)外科；2.神經(jīng)內(nèi)科，重慶 402260)

基底節(jié)區(qū)出血多由高血壓引起，是神經(jīng)外科最常見(jiàn)疾病之一，患者起病突然，致死率、致殘率均較高，經(jīng)積極治療，多數(shù)患者仍遺留不同程度偏癱、失語(yǔ)等功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。本院對(duì)72例基底節(jié)區(qū)出血患者行開(kāi)顱手術(shù)治療，手術(shù)采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除腦內(nèi)血腫或經(jīng)顳葉皮層造瘺行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，并對(duì)2種手術(shù)方式進(jìn)行了對(duì)比分析，通過(guò)相關(guān)因素對(duì)比，評(píng)估經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除腦內(nèi)血腫這一手術(shù)方式有無(wú)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2019年1月本院收治的因基底節(jié)區(qū)出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，依據(jù)不同手術(shù)入路方式分為研究組和對(duì)照組，每組36例。2組患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、高血壓病史、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、血腫側(cè)別、術(shù)前血腫量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患者均取仰臥位，病變側(cè)肩下墊枕，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15°～30°，床頭抬高使其高于心臟20 cm。術(shù)前頭皮畫(huà)線，畫(huà)出切口、翼點(diǎn)、側(cè)裂及血腫的體表投影。根據(jù)病情選擇直切口或皮瓣開(kāi)顱，銑刀游離顱骨，剪開(kāi)硬腦膜。對(duì)照組根據(jù)CT所示定位選擇血腫距離顳葉皮層表面最近點(diǎn)，顯微鏡下皮層造瘺垂直進(jìn)入血腫中心；研究組銳性打開(kāi)側(cè)裂，顯微鏡下分離側(cè)裂達(dá)島葉，經(jīng)島葉造瘺到達(dá)血腫腔。2組患者均盡量清除所有術(shù)野中的血腫，電凝出血部位，血腫腔覆蓋速即紗并填充明膠海綿，術(shù)腔不留置引流管，硬膜外均留置引流管，根據(jù)病情保留或丟棄骨瓣，逐層縫合頭皮。術(shù)后住監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測(cè)患者血壓，嚴(yán)格控制血壓為140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，防止感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1、3、7、14 d常規(guī)復(fù)查顱腦CT。術(shù)前，術(shù)后第1、3天CT檢查情況見(jiàn)圖1。

A.術(shù)前；B.術(shù)后第1天；C.術(shù)后第3天。圖1 CT檢查情況

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間(從開(kāi)始切皮至縫合完頭皮)、血腫清除率(術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT)、去骨瓣減壓比例、術(shù)后再出血比例]和術(shù)后并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、肺部感染、癲癇、腦積水)發(fā)生情況；術(shù)后6個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。GOS等級(jí)：1分為患者死亡；2分為患者呈植物生存狀況，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi))；3分為患者重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；4分為患者輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分為患者恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，有輕度缺陷。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，研究組患者手術(shù)時(shí)間更短，血腫清除率更高，去骨瓣減壓比例和術(shù)后再出血比例均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、癲癇、腦積水發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.32組患者術(shù)后GOS比較 研究組患者術(shù)后GOS的5分比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后GOS比較[n(%)]

3 討 論

基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕海酁槎辜y動(dòng)脈破裂出血[4]。對(duì)基底節(jié)區(qū)血腫超過(guò)30 mL者建議行手術(shù)治療，業(yè)界已無(wú)爭(zhēng)議，盡管清除血腫的手術(shù)方式較多，如顯微鏡血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)等，各有利弊[5]；但開(kāi)顱顯微鏡血腫清除術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)方式仍是最常用的方法，其可更加徹底地清除血腫并確切止血，且可根據(jù)患者實(shí)際情況靈活選擇或更改手術(shù)策略。

在手術(shù)過(guò)程中頭皮切口及骨窗大小的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)醫(yī)師的顯微操作水平審慎選擇。頭皮切口畫(huà)線時(shí)正確標(biāo)記翼點(diǎn)、外側(cè)裂和血腫投影，思考頭顱偏轉(zhuǎn)角度及是否需后仰及后仰的程度，一般頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)的角度要小于30°，否則可能會(huì)使顳葉島蓋部擋住側(cè)裂解剖分離的角度，對(duì)血腫主體層面較高靠頂?shù)难[，頭后仰程度要加大，且術(shù)中還需大幅度傾斜顯微鏡，才能看到頂部靠近皮層的血腫，手術(shù)操作難度增大，此處是術(shù)后復(fù)查CT時(shí)常見(jiàn)的易遺漏血腫的區(qū)域。顱骨暴露時(shí)注意幾個(gè)顱骨解剖標(biāo)志，前鱗狀點(diǎn)為鱗狀縫和蝶骨大翼連接處最上方的點(diǎn)，其對(duì)應(yīng)前側(cè)裂點(diǎn)；上鱗狀點(diǎn)由鱗狀縫上的翼點(diǎn)向后測(cè)量2.5 cm，其對(duì)應(yīng)中央溝下點(diǎn)[6-8]。尤其是在直切口小骨窗患者中準(zhǔn)確定位更加重要。直切口和小骨窗開(kāi)關(guān)顱快捷，適合定位準(zhǔn)確的較小血腫，但對(duì)位于體積較大或邊界較廣的血腫顯微操作難度較大；骨瓣開(kāi)顱適合較大的血腫和腦疝患者，大骨窗可提供更多的解剖學(xué)定位信息，且顯微鏡下腦組織受牽拉時(shí)的移動(dòng)度較大，不受骨緣限制，更有利于徹底清除血腫，必要時(shí)方便更改手術(shù)策略或去骨瓣減壓，但開(kāi)關(guān)顱手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

無(wú)損傷分離側(cè)裂為該手術(shù)難點(diǎn)，整個(gè)側(cè)裂均覆蓋著一層較厚的蛛網(wǎng)膜，側(cè)裂淺靜脈勾畫(huà)出側(cè)裂的走形。一般先選擇前側(cè)裂點(diǎn)分離，其是外側(cè)裂的池樣擴(kuò)張。此處額顳葉呈自然分離狀態(tài)，淺表蛛網(wǎng)膜界限分明，蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)較寬大，用5 mL注射器針頭或尖刀片挑開(kāi)蛛網(wǎng)膜，再銳性剪開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，用吸引器輕輕牽拉一側(cè)額側(cè)腦葉或在分離的側(cè)裂內(nèi)填入卷曲的明膠海綿，以保持蛛網(wǎng)膜張力，由淺入深分離蛛網(wǎng)膜。也可根據(jù)需要采用PaperKnife技術(shù)[9]，再由深至淺向側(cè)裂后方分離。側(cè)裂后部靜脈血管屬支相對(duì)密集且有大腦中動(dòng)脈終末分支分出，可供分離的側(cè)裂空間愈發(fā)狹小，較易損傷血管，分離側(cè)裂難度增大，但實(shí)際所需外側(cè)裂操作空間不大，根據(jù)需要，見(jiàn)到預(yù)計(jì)需要打開(kāi)的島葉即可。分離側(cè)裂出血時(shí)避免盲目電凝，若是小靜脈血管破裂出血，用小片明膠海綿加腦綿片壓迫即可止血，無(wú)法回避的額側(cè)小靜脈可電凝后剪斷，對(duì)大腦中動(dòng)脈的各分支和側(cè)裂主干血管均需十分小心，避免損傷。

島葉大體上從外側(cè)面看呈尖端向下的三角形，位于被額蓋、頂蓋、顳蓋覆蓋的外側(cè)裂底深部。島葉皮質(zhì)表面向內(nèi)毗鄰基底神經(jīng)核團(tuán)、內(nèi)囊、丘腦，整個(gè)島葉的皮層幾乎與內(nèi)側(cè)的殼核、屏狀核平行的延伸。整個(gè)島葉和基底節(jié)又被內(nèi)囊所包繞。從島葉的各個(gè)溝回，垂直向內(nèi)都能到達(dá)殼核。所以，從解剖結(jié)構(gòu)上講，從大腦側(cè)面入路清除基底節(jié)區(qū)血腫無(wú)論是否經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)額顳葉皮層均無(wú)法回避島葉。向上輕牽拉三角部，此處側(cè)裂即前側(cè)裂點(diǎn)正對(duì)島中短回下端，前側(cè)裂點(diǎn)沿外側(cè)裂向后2.0～2.5 cm(中位2.3 cm)處即是中央溝下點(diǎn)，島中央溝與大腦凸面中央溝呈內(nèi)外平行對(duì)應(yīng)關(guān)系，島中央溝和島長(zhǎng)回向內(nèi)對(duì)應(yīng)殼核后部、內(nèi)囊后肢及丘腦，在側(cè)裂水平，島中央溝前方的島后短回正對(duì)殼核中部和內(nèi)囊的膝部。故從島葉進(jìn)入基底節(jié)區(qū)是最短路徑，熟悉島葉解剖及其與側(cè)裂點(diǎn)和中央溝下點(diǎn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，可根據(jù)CT檢查提示的血腫位置選擇側(cè)裂-島葉入路的具體位置，以內(nèi)囊膝部作為參照，若血腫主體靠前，打開(kāi)前側(cè)裂點(diǎn)，由島中短回進(jìn)入并可清除殼核前部、內(nèi)囊前肢及尾狀核頭的血腫；若血腫主體層面偏后，可在側(cè)裂中央溝下點(diǎn)或更靠后打開(kāi)側(cè)裂，由島中央溝或島長(zhǎng)回進(jìn)入；若血腫正對(duì)內(nèi)囊膝部，可在側(cè)裂前點(diǎn)偏后或中央溝下點(diǎn)之前開(kāi)放側(cè)裂，此處往往正對(duì)島后短回[10-12]。在島葉無(wú)血管區(qū)選擇較細(xì)的吸引器頭，配合使用雙極電凝和吸引器，用雙極電凝2個(gè)鑷尖之間0.5～1.0cm島葉皮層創(chuàng)口作為吸引器進(jìn)出的通道，通過(guò)左手拇指阻塞吸引器側(cè)孔調(diào)節(jié)吸引力大小，直視下吸除血腫，盡量在血腫中心操作，較硬難以吸動(dòng)的血腫可用雙極尖端刺破并撐開(kāi)血腫，有時(shí)血腫外硬內(nèi)軟，撐開(kāi)后吸除更容易，術(shù)中一般無(wú)須使用腦壓板，用雙極牽拉移動(dòng)皮層腦組織來(lái)暴露血腫邊緣或通過(guò)調(diào)整床頭和顯微鏡角度，直至血腫在可直視范圍內(nèi)予以精準(zhǔn)吸除。有時(shí)可見(jiàn)血腫腔內(nèi)有蛛網(wǎng)樣纖維組織或血管出血，用吸引器輕輕吸引同時(shí)并電凝止血，妨礙進(jìn)一步操作時(shí)止血確切后予以剪斷和(或)清除；尤其是到達(dá)血腫邊緣時(shí)應(yīng)降低吸力，以求能吸除血腫而不破壞正常腦組織。血腫內(nèi)面可能為內(nèi)囊，注意保護(hù)內(nèi)囊纖維，少量緩慢滲血可用速即紗、明膠海綿略壓迫止血，盡量減少電凝，與腦組織粘連緊密的小血塊不宜勉強(qiáng)吸除，防止造成新的出血或吸除腦組織。依次按方位順序徹底清除血腫并止血，避免遺漏血腫和止血不徹底。術(shù)中出血往往是因?yàn)檫^(guò)度吸引或血壓過(guò)高所致，清晰可見(jiàn)的動(dòng)脈性出血一定給予精準(zhǔn)電凝止血，如術(shù)中遇到出血點(diǎn)觀察不清、電凝止血無(wú)效的活動(dòng)性出血可用明膠海棉和腦棉片暫予以壓迫，先清除周邊其他區(qū)域血腫，最后再探查此處是否還在出血或止血。切忌反復(fù)盲目吸引和電凝。術(shù)畢生理鹽水沖洗血腫腔，升高血壓，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血[13]。

綜上所述，對(duì)血腫體積在60 mL以內(nèi)的，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫是一種安全、有效的方法，其遵從最小創(chuàng)傷原則，由生理通道入路，最短皮層進(jìn)入，最大限度地保護(hù)了腦組織，減少了醫(yī)源性損傷；同時(shí)，顯微鏡下可精確地控制常見(jiàn)的豆紋動(dòng)脈出血，避免了經(jīng)額顳頂葉皮層造瘺造成的如癲癇、失語(yǔ)、視野缺損等并發(fā)癥的發(fā)生[14]；但對(duì)出血量超過(guò)60 mL、血腫主體層面較高靠后者此方法優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)不明顯。術(shù)中腦膨出或血腫自動(dòng)膨出、側(cè)裂解剖極其困難需快速進(jìn)入血腫腔減壓者應(yīng)果斷地直接采用由額顳葉皮層入路手術(shù)。